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Tracheostomie e tracheostomizzati – VI parte – CAMBIO CANNULA DI ROUTINE

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CAMBIO CANNULA DI ROUTINE

 

Sostituzione della cannula

Si raccomanda di non sostituire la cannula prima di 4 giorni dal suo posizionamento.

In caso di necessità di sostituzione entro la prima settimana, è consigliato utilizzare un catetere da aspirazione di calibro adeguato rispetto alla cannula come guida per l’introduzione della nuova cannula per ridurre le percentuali di insuccesso alla reincannulazione legate al rimodellamento immediato dei tessuti.

 

Il cambio cannula in ORL, nel paziente sottoposto ad intervento di laringectomia totale viene fatto con  cannule di metallo quotidianamente.

Si consideri che il paziente nel primo post operatorio viene trasferito presso il reparto di rianimazione con a dimora SNG e una cannula tipo TracheoSoft (per eventuale utilizzo di O2 terapia e/o ventilazione meccanica) e ritornerà in reparto solo il giorno successivo.

Il SNG verrà mantenuto per circa  10 gg fino alla completa cicatrizzazione della ferita in particolare dell’esofago cervicale.

 

Di norma il cambio cannula viene effettuato in ambulatorio.

 

Materiale occorrente:

·         Telino non sterile per proteggere il paziente

·         Copricamici per medico ed infermiere

·         Fascetta o longhetta di garza

·         Garza in rotolo 7 x 10

·         Cerotto in seta o carta

·         Bavaglino copri cannula

·         Disinfettanti

·         Garze bagnate per pulizia dello stoma

·         Guanti in lattice o in vinile

·         Carrello di medicazione in campo sterile contenente garze, batuffoli, set di ferri chirurgici

·         Aspiratore rigido, di plastica o metallo

·         Soluzione Fisiologica per lavaggio dell’aspiratore

·         Cannula assemblata e pronta all’introduzione

·         Lubrificante.

 

 

 

 

 

 

Nursing:

 

La medicazione ed il cambio cannula è giornaliero (salvo complicanze, vedi presenza di fistole esofago cutanee che necessitano di medicazioni più frequenti).

Il paziente viene smedicato e viene rimossa la cannula a dimora.

Il tracheostoma viene pulito con garze sterili imbevute di fisiologica. I punti di sutura invece vengono disinfettati con soluzioni a base di cloro o acqua ossigenata.

La ferita viene poi coperta e si esegue una fasciatura compressiva a livello del lembo cutaneo (eseguito per la laringectomia totale ed eventuali svuotamenti latero-cercicali associati) .

Ultimata la fascitura compressiva viene messa a dimora la nuova cannula sterile.

Ad ogni medicazione verrà sostituita la cannula tracheostomica che sarà del calibro 12 mm x 80/85/90 mm, a seconda delle caratteristiche del  tracheostoma e della struttura del collo del paziente.

La lunghezza della cannula verrà alternata  giorno per giorno per evitare possibili lesioni da decubito.

La fasciatura compressiva ha lo scopo di favorire l’accollamento dei tessuti ed evitare la formazione di fistole e verrà mantenuta per 10/12 giorni.

Vengono controllati i drenaggi in aspirazione che di solito si rimuoveranno  in seconda – terza giornata..

Il drenaggio viene svuotato quotidianamente e la quantità di siero contenuta viene registrata nella cartella infermieristica del paziente.

Nelle prime giornate del post operatorio, il paziente avrà una abbondante   secrezione bronchiale che potrà ostruire il lume della cannula.

In questo caso è necessario eseguire l’aspirazione al bisogno delle secrezioni ed eventualmente si potrà estrarre la controcannula che verrà pulita e rimessa in sito.

Se tutto procede senza complicanze verso il 10/12 giorno si procede alla rimozione del SNG previa prova dell’acqua per valutare l’eventuale presenza di fistole esofago-cutanee e controllare la normale funzione del riflesso di deglutizione.

Doppo 1-2 giorni inizierà una alimentazione graduale per os.

 

 

Pulizia del materiale e riordino

Mettere la  cannula metallica in ammollo per circa 10 minuti con acqua calda e detergente disinfettante (a base di enzimi) o acqua ossigenata. Procedere poi alla pulizia con uno scovolino di nylon per  il lume interno della cannula.

Lasciare asciugare ed infine porre negli appositi sacchetti per la sterilizzazione in autoclave. 

Sorveglianza e procedure per le cure della stomia

Nella cura quotidiana della tracheostomia vanno considerati i seguenti fattori:

Posizione corretta della cannula con riferimento alla trazione esercitata dai raccordi del ventilatore ed alle manovre di mobilizzazione del paziente per evitare il dislocamento della stessa.

Una cannula tracheostomica di calibro adeguato deve essere immediatamente disponibile al letto del paziente.

 


 

 

 

Pervietà della cannula.

 

— Umidificazione:

 

i gas medicali vengono erogati direttamente in trachea, bypassando le vie aeree

superiori creando i presupposti per un rapido danneggiamento dell’equilibrio idrodinamico della mucosa tracheale. Il normale strato mucoso umido diventa secco e vischioso e provoca un aumento delle secrezioni e l’ostruzione delle vie aeree. La funzione ciliare viene rapidamente compromessa, inibendo il normale movimento in senso cefalico dello strato mucoso riducendo la depurazione batterica con comparsa di atelectasie e maggiore incidenza di fenomeni infettivi. Occorre quindi prestare massima attenzione a che siano messi in atto tutti quei presidi in grado di svolgere le funzioni normalmente deputate alla mucosa nasale (umidificatori e nebulizzatori).

 

 

La broncoaspirazione; solo in caso di necessità eseguita in assolutà sterilità con sondini di calibro adeguato (inferiore alla metà del diametro del tubo) e non oltrepassando la lunghezza della cannula.

 

 

Essendo una manovra irritativa e traumatica per

 

la mucosa la nostra esperienza e va pertanto eseguita solo in caso di necessità;

 

 

 

 

Integrità della cuffia.

 

— Una volta inserita la cannula è importante la monitorizzazione della pressione della cuffia. La sovrapressione favorisce la comparsa di sofferenza ischemica della mucosa tracheale con possibile necrosi. La pressione capillare dei vasi della mucosa tracheale è compresa normalmente tra i 20-25 mmHg: scopo della

 

sorveglianza infermieristica è il mantenimento di pressioni di gonfiaggio della cuffia inferiori ai 20 cmH2O.

Le problematiche legate a sottopressioni della cuffia sono più facilmente valutabili in quanto vanno a ridurre la tenuta della via aerea definitiva. È possibile valutare queste problematiche in maniera immediata tramite l’ascolto di rumori respiratori caratteristici.

Tecnicamente un ausilio fondamentale è determinato dalla considerazione delle

discrepanze tra i volumi inspiratori ed espiratori registrati al ventilatore.

 

 

 

 

Infiammazione del tracheostoma.

 

— La valutazione della stomia, effettuata con scadenza giornaliera permette di valutare la situazione locale dello stoma con la possibilità di prevenire, tramite una disinfezione ed una detersione adeguate, le complicanze infettive. La presenza di un cercine infiammatorio o con connotazioni purulente rappresenta

 

indicazione all’esecuzione di tampone cutaneo, correlata a tamponi colturali

delle vie aeree superiori. La presenza di segni di infezione sistemica (leucocitosi, febbre, interessamento organico, ecc.) dovrebbe portare al completamento delle indagini con esami colturali delle vie aeree inferiori (BAL)

 

Complicazioni nella tracheotomia

 

Stenosi tracheale: tessuto cicatriziale a lato della cannula tracheostomica, spesso causata da un’eccesivo gonfiaggio della cuffia.

Fistola transesofageatracheale: una connessione anormale  tra  la trachea e l’esofago .

Granuloma (molto comune): una crescita del tessuto infiammatorio, che è causata dall’irritazione della mucosa dalla presenza estranea della cannula 

Infezioni

Tracheiti

 

Sanguinamento

—   La valutazione immediata nel perioperatorio e la valutazione quotidiana devono mirare alla precoce identificazione di eventuali sanguinamenti dello stoma al fine di poter eseguire medicazione compressiva considerando l’eventualità di una revisione chirurgica dello stoma.

—   Ammontare di tanti piccoli sanguinamenti (mucosa rosa o rossa) spesso come risultato di broncoasprazioni di routine. Questo sanguinamento puo’ essere gestito con l’osservazione attenta e continua .

Irritazione del tessuto delicato intorno allo stoma

Insufficiente umidificazione dell’aria

Molto frequentemente, profonda o eccessiva broncoaspirazione

Pressione eccessiva del broncoaspiratore (Pressione dell’aspiratore deve essere di 100-120mm Hg)

Infezioni

Trauma della trachea

Tosse eccessiva

 

Osservazione del paziente tracheostomizzato   

Rilevazione della frequenza respiratoria 

Monitoraggio della frequenza cardiaca e della  pressione arteriosa.

Rilevazione della saturazione arteriosa dell’ossigeno

Emogasanalisi

Broncospasmo,stridore della cannula 

Cianosi o marezzatura cutanea. 

Ipossiemia, aritmie

Agitazione,ansia,confusione mentale

Utilizzo della muscolatura accessoria durante la respirazione

Vasocostrizione periferica

Astenia, apatia,sopore.

Eventuale ostruzione  per secrezioni,cannula inappropriata o dislocazione della stessa.

Enfisema sottocutaneo e mediastinico pneumotorace.

— Nell’ambito della valutazione infermieristica la presenza di enfisema sottocutaneo al collo o di crepitii sottocutanei peristoma sono indicazioni per una immediata valutazione radiografica di eventuale pneumotorace o pneumomediastino.

Devono essere tenute in considerazioni eventuali contaminazioni batteriche

da parte di una flora anaerobia con produzione di gas nelle zone sottocutanee legate normalmente a cellulite batterica.

Emorragia (sanguinamento)

Atelettasia polmonare

Infezioni tracheo bronchiali

Aspirazione di secrezioni o contenuto gastrico

http://infermierincontatto.beepworld.it/tracheostomia.htm

 

 

Tracheostomie e tracheostomizzati – V parte – MEDICAZIONE

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Dopo l’esecuzione della tracheostomia viene eseguita la medicazione della stomia con tecnica sterile.

 

I detergenti ed i disinfettanti usati a questo scopo sono solitamente:

Clorexidina alcoolica

Iodopovidone

REQUISITI FONDAMENTALI DEI DISINFETTANTI

Ampio spettro d’azione

Efficacia contro i microrganismi patogeni

Assenza di effetti dannosi per il materiale trattato e per il personale

Facilita’ di impiego

Basso costo

SOSTITUZIONE DELLA MEDICAZIONE

Se il paziente e’ in grado di collaborare, spiegare la procedura

Predisporre il materiale

Lavarsi le mani

Indossare i guanti ed evitare le contaminazioni

Rimuovere la medicazione sporca

Disinfettare intorno alla cannula con cura rimuovendo le secrezioni presenti

Applicare la nuova medicazione  avendo cura di mantenerne la sterilita’

Sostituire la fettuccia di fissaggio della cannula

Riordinare, smaltire il materiale utilizzato e lavarsi le mani

 

Rinnovare la medicazione ogni qualvolta ce ne sia bisogno

http://infermierincontatto.beepworld.it/tracheostomia.htm

Troppo fumo…. da Sandrogeo Gianferrari LA TESTIMONIANZA

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Troppo fumo….

da Sandrogeo Gianferrari 

LA TESTIMONIANZA

‘Troppo fumo e oggi parlo solo grazie a una valvola nella trachea’

(articolo tratto da la regione ticino

simonetta caratti)

 

La sua è stata una vita vissuta al massimo.Un mattina di febbraio, di tre anni fa, Sandro Gianferrari si sveglia

con un gonfiore al collo. «Pensavo fosse un torcicollo, ma dopo tre giorni ero in sala operatoria», racconta il sessantenne

che incontriamo a Gorduno.

È solo l’inizio di un lungo calvario tra sedute di radioterapia e interventi chirurgici invasivi, un pellegrinaggio da

un ospedale all’altro della Svizzera, che culmina al nosocomio cantonale di San Gallo con l’amputazione di 8 centimetri

di laringe, esofago e corde vocali. «I raggi mi hanno ustionato anche le gengive,non posso mettere la protesi, mangio

tutto frullato. Senza mia moglie non so come avrei fatto», dice. In salotto e in giardino ci sono le sue sculture, linee

morbide di donne, senza occhi, orecchie,bocca. Anche lui, si sente mutilato.Ha perso ma poi ritrovato la voce, grazie

ad una valvola impiantata nella trachea.«Ho dovuto reimparare a parlare,rieducare tutto l’apparato, ci sono voluti

sei mesi di logopedia», precisa.Gianferrari è un laringectomizzato,sono una cinquantina in Ticino, lui presiede

l’associazione che li raggruppa (www.kehlkopfoperierte.ch).Tra le cause per questo tumore ci sono

soprattutto fumo, alcol, in rari casi anche il papilloma virus. Infatti l’Hpv orale può causare un tumore orofaringeo,

in rari casi quello alla laringe. Per Gianferrari il problema è stato soprattutto il fumo.

Il suo messaggio va soprattutto ai giovani:«Stop ad alcol e fumo e scegliete uno stile di vita ragionato».

Grazie alla Lega contro il cancro, ci sono gruppi di incontro tra chi ha subito questo destino. «Ma ci vuole più informazione.

Il 30 aprile c’è stata una giornata informativa, la prossima è il 4 maggio. È da migliorare in Ticino la

presa a carico di chi ha subito l’operazione.C’è chi si isola e sprofonda nella depressione», giudica.

La cassa malati copre 20 lezioni di logopedia,ma secondo Gianferrari, non è sufficiente.

Primi esercizi dopo laringectomia totale II

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 AILAR

ASSOCIAZIONE ITALIANA LARINGECTOMIZZATI

Sezione di Sesto San Giovanni

M.d.L.  Franco Fugazza

Via Rovani 217

20099-Sesto San Giovanni

tel 338 45 47 683

ailarsesto@alice.it

Centro di Rieducazione Fonetica

FITTA

FRUTTA

FRESA

FASE

FRAGOLA

FRACCHIA

FOULARD

FRECCIA

FRAK

GIOIRE

GIULIO

GIUSTO

GESTO

GIOIA

GIO

GIOVANNI

GIACOMO

GIUSEPPE

GIANNI

GIOACCHINO

GIORGIO

GIANFRANCO

ILUSCA

IESOLO

ISTANTE

INNOCUO

INCANTESIMO

ILLUSO

INFANTILE

INGENUO

INNOCENTE

INFAME

IGOR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rieducatori

CAPELLI Silvestro

LANZO Giovanni

Presidente

VADORI Luigi

martedì e Giovedì 14,30-16,30

 

Primi esercizi dopo laringectomia totale I

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 AILAR

ASSOCIAZIONE ITALIANA LARINGECTOMIZZATI

Sezione di Sesto San Giovanni

M.d.L.  Franco Fugazza

Via Rovani 217

20099-Sesto San Giovanni

tel 338 45 47 683

ailarsesto@alice.it

Centro di Rieducazione Fonetica

BOCCA

BOCCE

BRACCIO

 

BROCCO

CARTA

COTTO

 

DARE

AVERE

FARE

 

FETTA

MATTO

MARTE

 

MULO

ORME

ORA

 

PERE

PIPA

PURGA

 

TROTTO

TRENO

TETTO

 

TRATTORE

TRAMA

TIRITERA

 

TRUCCO

TACCO

TECA

 

TIEPIDO

TRAINO

TRONO

 

TORONTO

TORO

TRONO

 

BRACCO

CRETA

FATTO

 

MURO

PORTO

PAPA’

 

TATTO

TRA

TIC

 

TRENTO

MAMMA

 

 

Rieducatori

CAPELLI Silvestro

LANZO Giovanni

Presidente

VADORI Luigi

martedì e Giovedì 14,30-16,30

 

LA STORIA DI AILAR CON I LARINGECTOMIZZATI «Restituiamo voce e parole a chi le ha perse col cancro»

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Non hanno la tonaca e neppure il crocifisso, ma fanno miracoli. Dopo il cancro che colpisce la gola e si porta via, con l’intervento chirurgico, le corde vocali, loro ridanno la voce. Sono i rieducatori dell’Associazione italiana laringetomizzati (Ailar) con sede a Milano in via Friuli e tante delegazioni in tutta Italia. Il tumore alla laringe, una volta operato, dà buone speranze per gli esiti futuri. In tanti guariscono e la brutta avventura rimane un ricordo. Ma lascia i segni: un foro alla gola (stoma) e l’impossibilità di parlare. Nel post operatorio interviene l’associazione con gli «angeli» che ridanno la parola. Sono gli stessi che hanno subito l’operazione, che da discepoli diventano maestri. Esemplare la storia di Mario Porcu, oggi 72enne, colpito dal tumore in giovane età, quando il suo lavoro era a contatto con il pubblico e con una famiglia da mantenere. «Avevo 40 anni ? racconta Mario Porcu ? vivevo a Milano, lavoravo, come controllore per l’Atm, una moglie e due bambini a cui provvedere; ma un giorno la vita mi ha dato le spalle». «È stato il tumore in gola a cambiare la mia vita ? continua Porcu ? tutto sembrava perduto». L’azienda tranviaria, dopo l’operazione chirurgica, voleva reintegrarlo in ufficio, senza rapporti diretti con il pubblico. Però a Mario il contatto con la gente piace, non è tipo da scrivania. Non si arrende: «Ho iniziato a frequentare la scuola del maestro Arletti, uno dei migliori riabilitatori, e dopo due mesi ero già in grado di parlare, con voce esofagea, a un buon livello».La storia è a lieto fine: Mario Porcu, viene reintegrato al vecchio posto di lavoro. È un successo: parla normalmente, anche al telefono. Così inizia la sua seconda vita: «Per un senso di gratitudine nei confronti dell’associazione ho iniziato il percorso di maestro rieducatore, e una volta conseguita l’abilitazione ho cominciato a trasmettere le tecniche di fonazione ai pazienti in decorso post-operatorio. Tanti successi e riconoscimenti mi hanno spinto a proseguire all’ Istituto dei tumori e al Policlinico».La tecnica per riprendere a parlare è specifica (voce erigmofonica) e nessuno meglio di chi ha subito l’intervento può trasmetterla: si tratta di insegnare a «giocare» con l’aria tra esofago e diaframma, modularla, espellerla e trasformarla in parole. Anche il presidente di Ailar Maurizio Magnani ha avuto la sua esperienza diretta: ventiduenne, iscritto a Medicina, scopre il tumore alla gola, viene operato e la sua vita si sposta verso la specializzazione che meglio può aiutare chi come lui ha subito il «male». Oggi questo medico otorinolaringoiatra, a 62 anni, è un bell’esempio di come il cancro possa essere sconfitto. Perché donare proprio a questa Associazione? Per amicizia. Stare insieme, raccontare, parlarsi. E, per farlo, ci vuole la voce.RIPRODUZIONE RISERVATA

Bonassina Maurizio

Pagina 11
(10 febbraio 2013) – Corriere della Sera

video Quale impiego della laringectomia totale, oggi

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video

Dott. Giuseppe Rizzotto
Direttore divisone di Otorinolaringoiatria, Ospedale civile di Vittorio Veneto 

 


patologie correlate: Tumore cervico-facciale –

La laringectomia totale oggi rappresenta un punto cardine per il 10 per cento dei pazienti portatori di

carcinoma della laringe, mentre nel 90 per cento dei casi sono possibili interventi più conservativi.

Complementari sono la tecnica endoscopica e la chirurgia conservativa: la scelta è da valutare

attentamente in base alle esigenze del paziente.

 

Come si può parlare nuovamente dopo la laringectomia totale?

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Trascorso un primo periodo in cui il paziente deve portare la cannula, questa può essere rimossa e dopo l’eventuale trattamento radioterapico, può iniziare la fase della riabilitazione vocale.
Esistono apposite scuole di rieducazione alla parola, presso le quali i pazienti laringectomizzati imparano di nuovo a parlare con voce esofagea o faringo-esofagea.
La rieducazione può essere attuata seguendo uno dei seguenti metodi:
deglutitorio
inspiratorio
bucco-faringeo
che sono praticati dai rieducatori ailar o dai logopedisti che insegnano ai laringectomizzati come riprendere a comunicare. La scelta di un metodo dipende dalle problematiche fisiologiche individuali; per questo motivo il rieducatore si rivolgerà al chirurgo prima di iniziare la riabilitazione del paziente.

Sia che il paziente sia predisposto alla voce esofagea che a quella faringo-esofagea, è bene che la mattina, subito dopo il risveglio, esegua alcuni semplici esercizi per affrontare al meglio la giornata e raggiungere buoni risultati con la nuova voce- Ad esempio:
fare impacchi caldi al collo con l’ausilio di due spugnette immerse in acqua calda e poi strizzate. Ciò procura una vasodilatazione all’altezza delle cicatrici, che le manterrà elastiche;
massaggiare la zona del collo-spalle, del collo-torace e viceversa;
allungare tutti i muscoli del collo facendo ‘boccacce’;
palpare leggermente la base del collo fino a provocare colpi di tosse per eliminare eventuali depositi di catarro formatisi durante la notte;
ruotare lentamente la testa alternativamente verso destra e verso sinistra, cercando, nel contempo di allungare al massimo i muscoli del collo per mantenerli elastici;
effettuare movimenti rotatori con la lingua attorno ai denti, prima in un’arcata e poi nell’altra, e ripetere l’esercizio più volte;
spingere la punta della lingua quanto più indietro possibile fino a sfiorare prima una tonsilla e poi l’altra
I pazienti che seguono il metodo faringo-esofageo possono, inoltre, inclinare la testa tutta indietro mantenendo il busto eretto; quindi, tenendo la bocca chiusa, spingere con la punta della lingua ben ferma verso i denti anteriori; muovere l’attaccatura della lingua ritmicamente per pompare aria nella faringe. Tale movimento dovrà portare a produrre un suono simile al tubare dei piccioni.

I pazienti che, invece, seguono il metodo di apprendimento inspiratorio, possono inspirare, trattenere il respiro, chiudere rapidamente la bocca cercando di incamerare più aria possibile; quindi gonfiare le guance e poi darsi dei colpetti sulle gote per far uscire in successione l’aria trattenuta, emettendo quei rumoretti che ricordano le ‘pernacchie’ che si fanno da bambini.

È anche possibile riprendere a comunicare con l’ausilio di protesi meccaniche interne oppure esterne. La protesi interna è costituita da un tubicino particolare che può essere inserito durante o dopo l’intervento di laringectomia. Il chirurgo crea una fistola, ossia una comunicazione tracheo-esofagea su cui si applica la protesi. Questa soluzione non è adatta per tutti i pazienti; sarà quindi il chirurgo a stabilire nel singolo caso se è eseguibile oppure no.

La protesi esterna è costituita da un sistema a vibrazione meccanica con trasduzione del segnale in maniera elettrica e, più recentemente, in forma elettronica. L’apparecchio si chiama laringofono e si posiziona sotto il mento quando s’intende parlare, dopo averlo avviato. Un circuito elettrico/elettronico trasforma la vibrazione meccanica, modulata dalla vibrazione della faringe, in un segnale acustico, che riproduce un suono articolato ed intellegibile simile a quello verbale. Il pulsante deve essere rilasciato ogni volta che si cessa di parlare, per evitare che il laringofono continui a vibrare, emettendo un ronzio che risulta fastidioso
Per ulteriori informazioni sulle metodiche di comunicazione, siano esse autonome o tramite dispositivi protesici, si rimanda alle pubblicazioni disponibili presso l’ailar.

Esercizi per la riabilitazione dell’odorato
Inspirare, trattenere il respiro e poi chiudere rapidamente la bocca. Quindi, mantenendo sempre la bocca chiusa, fare dei rapidi movimenti di spinta della lingua verso il palato così da spingere l’aria della bocca verso le fosse nasali. Questo ‘pompaggio’ farà defluire l’aria dalle narici verso l’esterno, ma la richiamerà anche verso l’interno. In questo modo il passaggio dell’aria manterrà efficiente il senso dell’odorato.
Una volta appreso il meccanismo, l’esercizio potrà essere attuato in qualsiasi momento per percepire gli odori ambientali.
Anzi, una volta acquisita la giusta pratica, si potrà anche riuscire a soffiare il naso.

Non bisbigliare, ma provare sempre a emettere qualunque tipo di rumore dalla gola.
Di grande importanza, in tutta la fase riabilitativa, sono la pazienza e il conforto dei parenti e degli amici, che, primi fra tutti, possono aiutare moltissimo il paziente a recuperare la propria autonomia reinserendosi nella vita sociale e riprendendo i rapporti interpersonali, che sono basati in gran parte sulla comunicazione orale.

Attenzione
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