CAMBIO CANNULA DI ROUTINE
Sostituzione della cannula
Si raccomanda di non sostituire la cannula prima di 4 giorni dal suo posizionamento.
In caso di necessità di sostituzione entro la prima settimana, è consigliato utilizzare un catetere da aspirazione di calibro adeguato rispetto alla cannula come guida per l’introduzione della nuova cannula per ridurre le percentuali di insuccesso alla reincannulazione legate al rimodellamento immediato dei tessuti.
Il cambio cannula in ORL, nel paziente sottoposto ad intervento di laringectomia totale viene fatto con cannule di metallo quotidianamente.
Si consideri che il paziente nel primo post operatorio viene trasferito presso il reparto di rianimazione con a dimora SNG e una cannula tipo TracheoSoft (per eventuale utilizzo di O2 terapia e/o ventilazione meccanica) e ritornerà in reparto solo il giorno successivo.
Il SNG verrà mantenuto per circa 10 gg fino alla completa cicatrizzazione della ferita in particolare dell’esofago cervicale.
Di norma il cambio cannula viene effettuato in ambulatorio.
Materiale occorrente:
· Telino non sterile per proteggere il paziente
· Copricamici per medico ed infermiere
· Fascetta o longhetta di garza
· Garza in rotolo 7 x 10
· Cerotto in seta o carta
· Bavaglino copri cannula
· Disinfettanti
· Garze bagnate per pulizia dello stoma
· Guanti in lattice o in vinile
· Carrello di medicazione in campo sterile contenente garze, batuffoli, set di ferri chirurgici
· Aspiratore rigido, di plastica o metallo
· Soluzione Fisiologica per lavaggio dell’aspiratore
· Cannula assemblata e pronta all’introduzione
· Lubrificante.
Nursing:
La medicazione ed il cambio cannula è giornaliero (salvo complicanze, vedi presenza di fistole esofago cutanee che necessitano di medicazioni più frequenti).
Il paziente viene smedicato e viene rimossa la cannula a dimora.
Il tracheostoma viene pulito con garze sterili imbevute di fisiologica. I punti di sutura invece vengono disinfettati con soluzioni a base di cloro o acqua ossigenata.
La ferita viene poi coperta e si esegue una fasciatura compressiva a livello del lembo cutaneo (eseguito per la laringectomia totale ed eventuali svuotamenti latero-cercicali associati) .
Ultimata la fascitura compressiva viene messa a dimora la nuova cannula sterile.
Ad ogni medicazione verrà sostituita la cannula tracheostomica che sarà del calibro 12 mm x 80/85/90 mm, a seconda delle caratteristiche del tracheostoma e della struttura del collo del paziente.
La lunghezza della cannula verrà alternata giorno per giorno per evitare possibili lesioni da decubito.
La fasciatura compressiva ha lo scopo di favorire l’accollamento dei tessuti ed evitare la formazione di fistole e verrà mantenuta per 10/12 giorni.
Vengono controllati i drenaggi in aspirazione che di solito si rimuoveranno in seconda – terza giornata..
Il drenaggio viene svuotato quotidianamente e la quantità di siero contenuta viene registrata nella cartella infermieristica del paziente.
Nelle prime giornate del post operatorio, il paziente avrà una abbondante secrezione bronchiale che potrà ostruire il lume della cannula.
In questo caso è necessario eseguire l’aspirazione al bisogno delle secrezioni ed eventualmente si potrà estrarre la controcannula che verrà pulita e rimessa in sito.
Se tutto procede senza complicanze verso il 10/12 giorno si procede alla rimozione del SNG previa prova dell’acqua per valutare l’eventuale presenza di fistole esofago-cutanee e controllare la normale funzione del riflesso di deglutizione.
Doppo 1-2 giorni inizierà una alimentazione graduale per os.
Pulizia del materiale e riordino
Mettere la cannula metallica in ammollo per circa 10 minuti con acqua calda e detergente disinfettante (a base di enzimi) o acqua ossigenata. Procedere poi alla pulizia con uno scovolino di nylon per il lume interno della cannula.
Lasciare asciugare ed infine porre negli appositi sacchetti per la sterilizzazione in autoclave.
Sorveglianza e procedure per le cure della stomia
Nella cura quotidiana della tracheostomia vanno considerati i seguenti fattori:
Posizione corretta della cannula con riferimento alla trazione esercitata dai raccordi del ventilatore ed alle manovre di mobilizzazione del paziente per evitare il dislocamento della stessa.
Una cannula tracheostomica di calibro adeguato deve essere immediatamente disponibile al letto del paziente.
Pervietà della cannula.
— Umidificazione:
i gas medicali vengono erogati direttamente in trachea, bypassando le vie aeree
superiori creando i presupposti per un rapido danneggiamento dell’equilibrio idrodinamico della mucosa tracheale. Il normale strato mucoso umido diventa secco e vischioso e provoca un aumento delle secrezioni e l’ostruzione delle vie aeree. La funzione ciliare viene rapidamente compromessa, inibendo il normale movimento in senso cefalico dello strato mucoso riducendo la depurazione batterica con comparsa di atelectasie e maggiore incidenza di fenomeni infettivi. Occorre quindi prestare massima attenzione a che siano messi in atto tutti quei presidi in grado di svolgere le funzioni normalmente deputate alla mucosa nasale (umidificatori e nebulizzatori).
La broncoaspirazione; solo in caso di necessità eseguita in assolutà sterilità con sondini di calibro adeguato (inferiore alla metà del diametro del tubo) e non oltrepassando la lunghezza della cannula.
Essendo una manovra irritativa e traumatica per
la mucosa la nostra esperienza e va pertanto eseguita solo in caso di necessità;
Integrità della cuffia.
— Una volta inserita la cannula è importante la monitorizzazione della pressione della cuffia. La sovrapressione favorisce la comparsa di sofferenza ischemica della mucosa tracheale con possibile necrosi. La pressione capillare dei vasi della mucosa tracheale è compresa normalmente tra i 20-25 mmHg: scopo della
sorveglianza infermieristica è il mantenimento di pressioni di gonfiaggio della cuffia inferiori ai 20 cmH2O.
Le problematiche legate a sottopressioni della cuffia sono più facilmente valutabili in quanto vanno a ridurre la tenuta della via aerea definitiva. È possibile valutare queste problematiche in maniera immediata tramite l’ascolto di rumori respiratori caratteristici.
Tecnicamente un ausilio fondamentale è determinato dalla considerazione delle
discrepanze tra i volumi inspiratori ed espiratori registrati al ventilatore.
Infiammazione del tracheostoma.
— La valutazione della stomia, effettuata con scadenza giornaliera permette di valutare la situazione locale dello stoma con la possibilità di prevenire, tramite una disinfezione ed una detersione adeguate, le complicanze infettive. La presenza di un cercine infiammatorio o con connotazioni purulente rappresenta
indicazione all’esecuzione di tampone cutaneo, correlata a tamponi colturali
delle vie aeree superiori. La presenza di segni di infezione sistemica (leucocitosi, febbre, interessamento organico, ecc.) dovrebbe portare al completamento delle indagini con esami colturali delle vie aeree inferiori (BAL)
Complicazioni nella tracheotomia
Stenosi tracheale: tessuto cicatriziale a lato della cannula tracheostomica, spesso causata da un’eccesivo gonfiaggio della cuffia.
Fistola transesofageatracheale: una connessione anormale tra la trachea e l’esofago .
Granuloma (molto comune): una crescita del tessuto infiammatorio, che è causata dall’irritazione della mucosa dalla presenza estranea della cannula
Infezioni
Tracheiti
Sanguinamento
— La valutazione immediata nel perioperatorio e la valutazione quotidiana devono mirare alla precoce identificazione di eventuali sanguinamenti dello stoma al fine di poter eseguire medicazione compressiva considerando l’eventualità di una revisione chirurgica dello stoma.
— Ammontare di tanti piccoli sanguinamenti (mucosa rosa o rossa) spesso come risultato di broncoasprazioni di routine. Questo sanguinamento puo’ essere gestito con l’osservazione attenta e continua .
Irritazione del tessuto delicato intorno allo stoma
Insufficiente umidificazione dell’aria
Molto frequentemente, profonda o eccessiva broncoaspirazione
Pressione eccessiva del broncoaspiratore (Pressione dell’aspiratore deve essere di 100-120mm Hg)
Infezioni
Trauma della trachea
Tosse eccessiva
Osservazione del paziente tracheostomizzato
Rilevazione della frequenza respiratoria
Monitoraggio della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa.
Rilevazione della saturazione arteriosa dell’ossigeno
Emogasanalisi
Broncospasmo,stridore della cannula
Cianosi o marezzatura cutanea.
Ipossiemia, aritmie
Agitazione,ansia,confusione mentale
Utilizzo della muscolatura accessoria durante la respirazione
Vasocostrizione periferica
Astenia, apatia,sopore.
Eventuale ostruzione per secrezioni,cannula inappropriata o dislocazione della stessa.
Enfisema sottocutaneo e mediastinico pneumotorace.
— Nell’ambito della valutazione infermieristica la presenza di enfisema sottocutaneo al collo o di crepitii sottocutanei peristoma sono indicazioni per una immediata valutazione radiografica di eventuale pneumotorace o pneumomediastino.
Devono essere tenute in considerazioni eventuali contaminazioni batteriche
da parte di una flora anaerobia con produzione di gas nelle zone sottocutanee legate normalmente a cellulite batterica.
Emorragia (sanguinamento)
Atelettasia polmonare
Infezioni tracheo bronchiali
Aspirazione di secrezioni o contenuto gastrico
http://infermierincontatto.beepworld.it/tracheostomia.htm