LARINGECTOMIA TOTALE ASPETTI FONIATRICI

LARINGECTOMIA TOTALE

ASPETTI FONIATRICI

Voce faringo-esofagea

 

 

La laringectomia totale è un intervento radicale mutilante che comporta l’asportazione della laringe e successive modificazioni anatomo – funzionali con ripercussioni sul piano psicologico e sociale del paziente.

La trachea viene abboccata al giugulo e l’aria entra ed esce attraverso il tracheostoma senza passare dal filtro nasale.La prima conseguenza è la perdita della voce e l’alterazione di altre attività legate all’integrità del tratto pneumo-fonico , quali : tossire , raschiarsi la gola, ridere in modo sonoro , fischiare , starnutire , soffiarsi il naso ecc.. Inoltre si determina una riduzione o perdita del gusto e dell’olfatto e uno scolo di liquido acquoso del naso per la perdita della funzione umidificatrice.

 

 

VOCE ORALE O BUCCALE

 

Questa voce è data dall’accostamento e vibrazione di alcune strutture poste tra le labbra e l’esofago.

La scarsa quantità d’aria presente nel cavo orale mette in vibrazione la mucosa delle guance e l’arcata alveolare .E’ presente una iperarticolazione  delle consonanti sorde ; l’intensità sonora , il tempo di fonazione, l’altezza tonale sono quasi assenti . E’ una voce quasi incomprensibile e priva di mulazione . A volte viene acquisita spontaneamente dopo l’intervento ma deve essere corretta il più rapidamente possibile .

 

VOCE FARINGEA

 

L’aria in questo caso non penetra nell’esofago , ma rimane a livello della faringe tra la terza e la quarta vertebra cervicale . La zona di vibrazione è tra la base della lingua e la parete posteriore della faringe . E’ una voce con caratteristiche più simili alla voce normale , anche se piuttosto stridula e pressata .

 

 

  VOCE FARINGO ESOFAGEA

 

Può avere tutte le caratteristiche fisiche della voce normale e permette un buon inserimento lavorativo e sociale . La neo-glottide  si trova al confine tra ipofaringe  ed esofago cervicale : sesta e settima vertebra cervicale . Sfrutta il tratto sopraglottico che rimane invariato e che consente un buon timbro dovuto alle cavità di risonanza .

L’altezza tonale può variare da un minimo di 40 Hz ad un massimo di 100 Hz . La frequenza è indipendente dal sesso e dall’età . L’intensità è media ( 40-50 dB ) con variazioni di 5- 10 dB . La durata fonatoria varia da soggetto a soggetto . Tutti questi parametri , insieme alla modulazione , migliorano nel tempo .

 Lo scopo della rieducazione non è solo quello di aiutare ad acquisire la voce esofagea  ma soprattutto quello di ottenere una buona voce che rispetti i seguenti requisiti :

 

¨       ¨      Non deve essere presente rumore durante il rifornimento d’aria ;

¨       ¨      Non deve essere presente soffio d’aria dal tracheostoma ;

¨       ¨      Non devono esserci latenze prolungate ( intervallo di tempo tra rifornimento d’aria e produzione di voce ).

Particolarmente importante , nella produzione della voce esofagea , è il rifornimento d’aria  , che permette di avere un polmone vicariante ( esofago cervicale) necessario per far vibrare la neoglottide .

Esistono vari metodi di rifornimento che possono essere associati nello stesso paziente .

 

Deglutizione  E’ stato uno dei primi metodi usati ed è ormai abbandonato. Si ottiene deglutendo un po’ di saliva e pronunciando una vocale o una consonante occlusiva sorda .

 

Inspirazione  Elaborato da Seeman nel 1925 , è considerato da molti il metodo più fisiologico , in quanto il paziente aspira l’aria in esofago durante un atto di normale inspirazione polmonare e produce il suono esofageo nell’atto espiratorio . Nella fase inspiratoria , per ampliamento della gabbia toracica , si ottiene un aumento della pressione negativa in esofago. Se nello stesso momento si realizza l’apertura della bocca dell’esofago per rilassamento del muscolo crico-faringeo, l’aria della bocca faringe viene aspirata in esofago , che così trasforma il suo lume virtuale in reale.

Sin dall’inizio dell’impostazione  di questo metodo si deve avere cura di ridurre al massimo il rumore di stoma. Con l’esercizio il paziente imparerà a dosare l’emissione d’aria dall’esofago e riuscirà quindi a produrre più sillabe con un solo rifornimento . L’uso del registratore sarà molto utile al fine di consentire al paziente di giudicare e correggere la propria produzione verbale, inoltre è importante il riposo poiché gli atti inspiratori frequenti possono affaticare e dare iperventilazione polmonare al paziente .

 

Iniezione  Metodo che applica una manovra verbale e perciò  annulla il tempo di latenza fra rifornimento e produzione del suono. L’aumento della pressione a livello orofaringeo riesce a vincere la tensione dello sfintere esofageo superiore .

Esistono due tipi di iniezione: consonantica e standard  .

Nella prima , si ha il rifornimento d’aria in esofago attraverso l’articolazione di occlusive sorde. Non si dovrebbe sentire il rumore del soffio espiratorio dal tracheostoma perché tale rifornimento dovrebbe avvenire in apnea.

L’emissione di parole ce iniziano con vocali o consonanti nasali è in questo caso la più difficoltosa e richiede l’utilizzo dell’iniezione standard per non pronunciare “pape” anziché “ape” .Il tempo di latenza è ridotto al minimo perché la produzione sonora ed il rifornimento sono pressoché contemporanei.

L’iniezione standard si divide in :

  1. 1.      pompa glosso-faringea  nella quale le labbra sono chiuse, il velo innalzato, la punta della lingua appoggiata all’arcata alveolare ed il bordo della lingua resta a contatto con il palato.Con uno o più movimenti di pompaggio la lingua si innalza e si sposta da avanti a indietro verso la parete posteriore faringea iniettando l’aria in esofago . questa manovra può essere percepita ponendo la mano sotto il mento.
  2. 2.      blocage  l’iniezione avviene per la compressione dell’aria tra gli organi articolatori. Nel blocage labiale sono le labbra e le guance a comprimere l’aria presente in bocca all’ interno. E’ il metodo di rifornimento più facile da apprendere perché più visibile ed imitabile ; lo svantaggio è dato da quel piccolo movimento pre linguistico che deve precedere qualsiasi articolazione iniziale.

Il suono indistinto che esce deve poi essere articolato generalmente con vocali che sono le più semplici.

Blocage glosso alveolare è la punta della lingua che spingendo contro gli alveoli dentali comprime l’aria all’interno.

Blocage glosso palatale è il dorso della lingua che premuto contro il palato duro comprime l’aria in esofago.

L’iniezione standard e consonantica abbinate sono i metodi di rifornimento d’aria più efficaci. Un buon parlante con voce esofagea secondo studi approfonditi utilizzerebbe sia l’iniezione consonantica che l’inspirazione.

Nelle prime fasi della terapia di solito non viene imposto alcun metodo ma si lascia che il paziente provi produrre da solo un’eruttazione volontaria .Il logopedista dovrà riconoscere e affinare il meccanismo utilizzato dal paziente modellandolo gradualmente in un suono linguistico.

Nell’eventualità che il paziente non riesca a produrre eruttazione volontaria e che i dati anamnestici non lo sconsiglino si può iniziare subito con il metodo di iniezione  ; qualora nonostante il costante esercizio il logopedista non noti alcun miglioramento con la tecnica di iniezione si passa all’inspirazione o in rari casi alla deglutizione.

Molto importante è lo stato psicologico in cui si trovano queste persone dopo l’intervento chirurgico, infatti la paura di essere ancora affetti da cancro, di avere inconvenienti o difficoltà di respirazione attraverso il tracheostoma  e soprattutto di non riuscire più a parlare comportano molte aspettative e ansie per cui è importante poter far emettere loro qualche suono già dalla prima seduta.

Gradualmente il paziente dovrà essere portato alla produzione di suoni , poi sillabe, poi parole sempre più lunghe fino ad arrivare alle frasi ed alla conversazione spontanea .Durante questo percorso il paziente non deve essere abbandonato a se stesso ma deve essere incoraggiato a perfezionare sempre l’emissione verbale .

Per alcuni  acquisire la voce faringo esofagea è un processo quasi spontaneo , mentre per altri sono necessari tempi molto lunghi ; circa il 40% dei laringectomizzati non riesce a impostare questa voce . Oltre alle difficoltà di apprendimento possono influire negativamente anche fattori anatomici e/o fisiologici .

Nella fase di immissione dell’aria in esofago per esempio è molto importante l’integrità degli organi deputati a tale funzione ; una insufficienza velofaringea può compromettere la pressione oro-faringea , oppure una ipercontrazione dello sfintere superiore dell’esofago può alterare la coordinazione tra immissione d’aria , rilassamento e quindi apertura dello stesso .

Nella fase di tenuta d’aria in esofago , l’aria per essere emessa dall’esofago con forza sufficiente per mettere in vibrazione la pseudoglottide , deve rimanere in sito fino a che non abbia raggiunto la pressione sufficiente regolata dalla contrazione del diaframma. Se non si verifica la chiusura dello sfintere superiore della bocca dell’esofago , subito dopo l’entrata dell’aria , o se si riapre troppo precocemente, per mancato raggiungimento della pressione necessaria , la voce prodotta sarà molto flebile o addirittura assente .

Un altro fattore funzionale che produce il medesimo difetto è un’incontinenza dell’orifizio superiore dello stomaco (cardias), costituito da fibre muscolari lisce che non consentono un controllo volontario. In questo caso si verifica il passaggio di una certa quantità di aria nello stomaco. Nei dati anamnestici bisogna dunque tenere conto di eventuali ernie iatali, reflusso gastro esofageo ed esofagiti che potrebbero essere aggravate dall’esercizio . Per questi pazienti l’impianto di una protesi fonatoria porterebbe a superare il problema in quanto il paziente usufruirebbe per parlare dell’aria polmonare e non del serbatoio esofageo.

Dopo l’entrata dell’aria in esofago, la pseudoglottide si chiude ed il diaframma comincia ad innalzarsi producendo uno svuotamento di una parte variabile dell’esofago inferiore mentre il resto aumenta leggermente il suo diametro ( fase di tenuta). Al momento dell’espulsione d’aria , la pseudo glottide si apre per realizzare la produzione sonora , l’esofago di conseguenza si sgonfia , mentre il diaframma completa la sua ascesa .

Se la chiusura dello sfintere si prolunga troppo o addirittura non si apre , il diaframma si alza e si abbassa in modo spasmodico ed il paziente avverte una sensazione di esplezione gastrica . La causa della mancata apertura può essere una in coordinazione dei movimenti diaframmatici , migliorabile nel tempo ; oppure un’eccessiva tensione dello sfintere superiore che a volte va corretta con una miotonia dei costrittori faringei.

Esistono inoltre situazioni post operatorie che condizionano l’acquisizione di una buona voce faringo esofagea come: esiti cicatriziali, svuotamenti radicali del collo, eccessiva perdita di mucosa, radioterapia ; il suona prodotto dal passaggio dell’aria attraverso questa struttura sarà flebile o addirittura assente perla rigidità dei tessuti e richiederanno tempi di riabilitazione molto più lunghi.

Sono infine importanti gli aspetti psicologici e sociologici: se il paziente non è motivato per varie ragioni ad esercitarsi con assiduità , non solo in sede riabilitativa col maestro o il logopedista , ma anche a casa , le probabilità di successo sono molto ridotte. La figura del maestro laringectomizzato assume quindi una notevole importanza sia come supporto psicologico sia come obiettivo verbale e sociale imitabile.

A cura del Dott. Maurizio Magnani – Presidente Associazione Italiana Laringectomizzati
Direttore U.O. ORL – Istituti Ospitalieri di Cremona

fonte http://ailar.it

Brasile, il potente esperimento sociale per smettere di fumare

A causa di un tumore alla laringe parla attraverso un dispositivo elettronico, Joao Candido ha deciso di aiutare a smettere altri fumatori parlando della sua storia

12:22 – E’ un brasiliano, padre di tre figlie, lavora in un’università e ora vuole mettere a disposizione la sua storia per aiutare altri tabagisti a smettere di fumare. Joao Candido ha così deciso di mettersi a disposizione e, per un esperimento sociale, iniziare a vendere sigarette e parlare di cosa il fumo gli ha fatto. L’impatto del racconto, a causa di un tumore alla laringe Joao parla attraverso un dispositivo elettronico, ha avuto i suoi effetti positivi sul pubblico.

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Viverla tutta-Laringectomia Totale

Laringectomia Totale

Il 27 novembre 2015 mancheranno solo 2 anni al mio mezzo secolo di vita sulla terra. E pensare che 8 anni fa, il 27 novembre 2007, iniziava il mio calvario che culminò in una laringectomia totale il 29 gennaio 2008.  Si, era il 27 novembre quando in ospedale feci una laringoscopia, dai cui risultarono dei polipi alle corde vocali che nascondevano il grande male, venuto allo scoperto solo dopo una TAC con liquido di contrasto. Sono passati anni da quel fatidico giorno e ringrazio il mio ospedale per avermi salvato la vita. Come onorificenza di coraggio ho ricevuto una medaglia al collo, chiamato stoma, ma l’importante è che sono ancora vivo e vedo cambiare tutto intorno a me.  Ho visto crescere i miei nipoti che erano dei bambini e ora sono dei giovanotti; ho fatto da testimone al matrimonio di mia sorella, per me Tati, per gli altri Sara; ho ripreso a parlare e grazie all’associazione che cura i laringectomizzati sono diventato maestro riabilitatore, cioè posso aiutare i neo-operati di laringectomia come me a tornare a parlare.  Mentre gli anni scorrono dopo la fatidica data dell’operazione, e il mio lato esteriore è cambiato anatomicamente in peggio per via dello stoma permanente in gola, interiormente sono cresciuto ed oggi posso finalmente dire di essere un uomo e non più un ragazzino di 45 anni.  Quel “foro” alla gola non mi ha tolto la voglia di vivere o la mia gioia, anzi ho trovato tanta saggezza, tranquillità e pace col resto del mondo.  Giovanni Lanzo

“Come ho imparato a parlare dopo la mia rimozione della laringe”

“Come ho imparato a parlare dopo la mia rimozione della laringe”
Da Annie, intervista di Anaïs Giroux., Pubblicato il 2015/04/16 alle 09:36

Che soffrono di cancro alla gola, Annie doveva essere rimuovere parte della laringe 13 anni fa In occasione della Giornata mondiale della voce, racconta come ha imparato a parlare e godersi la vita di nuovo.

Ulteriori informazioni suhttp://www.lexpress.fr/actualite/societe/sante/comment-j-ai-reappris-a-parler-apres-mon-ablation-du-larynx_1670659.html#3xIzHAOesqj7dfRD.99

perdre voix

Sono passati tre anni da quando ho avuto la voce un po ‘rauca. I medici pensato che avevo un piccolo problema ad una corda vocale. Poi ancora un altro ENT ha un ulteriore esame e la diagnosi fu cancro alla gola -Più precisamente, della laringe, ma ho trovato il termine troppo pomposo. Ho molto male questo annuncio. Ho trovato particolarmente ingiusto che tocca la gola e nessuna altra parte del mio corpo, io che non ho mai fumato. Dato il mio stato psicologico, non sono stato operato subito, ho provato un altro protocollo con la chemioterapia e la radioterapia. Ma non ha funzionato.
Cinque mesi di silenzio
Ho dovuto subire la rimozione della laringe (l’organo della voce, ndr) nel settembre 2002. Dopo l’operazione, io ero nel buco. La guarigione è stata molto lunga, perché la mia pelle era stata indebolita dalle radiazioni. Ho trascorso più di cinque mesi la testa fasciata come un uovo di Pasqua non mangiare. Mio marito mi ha nutrito con zuppa utilizzando un tubo nasale. E ‘stato molto difficile anche per lui. Non riuscivo a parlare sia, ma in ogni caso, non avevo nessuna voglia. Completamente demoralizzato, ho chiesto -da écrit- miei amici quando sono venuti a farmi visita, per trovare una soluzione per aiutare morire. Una persona della professione medica è stato anche detto che non avrei mai potuto mangiare o parlare. Qual è stato il mio futuro?
Un giorno, miracolosamente, mi è stato detto che il foro alla base della gola alla fine guarire. Ho riacquistato la speranza e gioia di vivere, dicendo: “. Anche se non parlo, almeno, io mangio” I miei parenti erano poi mi ha incoraggiato ad andare in un centro di riabilitazione a Marsiglia. Non mi si poteva chiedere a voce protesi, ma ho potuto imparare a parlare attraverso la voce esofagea. Quattro giorni dopo il mio arrivo, mio ​​marito, che mi ha accompagnato, è stato un attacco di cuore. Io ancora non riuscivo a parlare, ma ho potuto correre abbastanza veloce per ottenere sollievo -Per fortuna sfuggito. Alcune persone intorno a me pensare che questo è quello che ho usato come clic. Forse a causa della paura di essere soli, ho subito riscoperto a parlare.
Suzette ad alta voce
La mia riabilitazione in questo centro è stato uno dei momenti migliori della mia vita. Un logopedista prima mi ha insegnato a respirare attraverso la pancia. Perché per parlare con l’esofago, ingoiare l’aria e fuori a fare i suoni -a po ‘come quando abbiamo Rote per parlare sporco. Poi avanza sillaba per sillaba. Mi ricordo di quando uno dei primi corsi, un uomo piuttosto giovane che aveva subito una laringectomia recitato favole di La Fontaine. Ho guardato con ammirazione, dicendo: “Would mai sarebbe arrivato” Ma il gruppo di lavoro è molto emozionante: quando il vicino di casa è una parola che diciamo: “Perché non faccio sia” Inoltre, gli scambi e il contesto erano molto cordiale.
Immagine: http://static.lexpress.fr/medias_10390/w_400,c_fill,g_north/annie-laryngectomie_5320005.jpeg
Annie nasconde il buco lasciato dalla sua laringectomia con un collare.
Annie nasconde il buco lasciato dalla sua laringectomia con un collare.
Dopo quattro settimane, stavo parlando di nuovo. Ho poi scesi al villaggio vicino al centro per fissare un appuntamento dal parrucchiere, per testare la mia voce. Il piccolo apprendista che mi ha salutato fu un attimo di esitazione, ma ho insistito e ha capito. Ero così felice. Ho lasciato blocco optato! Al mio ritorno a casa, ho dovuto continuare a gli esercizi. Così, quando mio marito ha lasciato il lavoro, ho messo un cd brillante Dani e ho cantato Suzette! Ho trovato meno noioso che leggere il giornale a voce alta … e troppo male se ho cantato male.
“Ho trovato i miei intonazioni”
Oggi, a 70, e tredici anni dopo la mia riabilitazione, sono totalmente usato per la mia voce nuova. Non ricordo la mia voce prima. Quando mi alzo la mattina, l’unica cosa che devi pensare è la collana io scelgo di nascondere il buco in gola. Quando mi capita di ascoltare un messaggio lasciato su una segreteria telefonica, mi dico che non voglio dire male. La mia voce non è molto femminile, ma mia figlia mi ha fatto notare che avevo trovato la mia intonazioni. Ciò significa che sono io. Inoltre, c’era un altro paziente al centro, nativo di Corsica. Trovando una voce, ha anche trovato il suo accento!
La cosa più sorprendente è che, prima di essere operato, ero una persona privata. Lei non avrebbe mai parlare con me prima di un gruppo di persone sconosciute, come faccio ora, come volontario. Scherzando, dico spesso che il chirurgo che mi ha operato alla gola mi aveva innestato lungo qualcosa al cervello … Perché io sono molto più loquace rispetto a prima.
Annie è un volontario con l’Unione delle associazioni francesi laringectomia e voce mutilato (UAFLMV).

Ulteriori informazioni su http://www.lexpress.fr/actualite/societe/sante/comment-j-ai-reappris-a-parler-apres-mon-ablation-du-larynx_1670659.html#PXFkD0YDpku4oZDm.99

ANCHE A BUSTO UN AIUTO IMPORTANTE PER I LARINGECTOMIZZATI

BUSTO ARSIZIO – Si chiama “Scuola di riabilitazione fonatoria e sensoriale dei laringectomizzati” o più semplicemente “Scuola di riabilitazione alla parola”. Si tratta di corsi rivolti a chi ha subito l’asportazione della laringe a causa di un cancro, perdendo la normale capacità di parlare.
Tra le ottanta scuole gestite in tutta Italia dall’Ailar (Associazione italiana laringectomizzati),quattro sono in provincia di Varese: a Varese, Gallarate, Saronno e Busto Arsizio (tutte in convenzione con le rispettive aziende ospedaliere).
“I centri sono affidati a volontari, anch’essi laringectomizzati, opportunamente formati attraverso dei corsi rivolti anche a infermieri e logopedisti – ci spiega il maestro riabilitatore Umberto Tassini nel piccolo locale vicino all’ambulatorio di Otorinolaringoiatria dell’ospedale di Busto dove si tengono le lezioni, due volte la settimana – Oltre alla riabilitazione fonatoria, interveniamo anche sul gusto e sull’olfatto. Più in generale, il nostro obiettivo è recuperare globalmente le persone operate, con un’attenzione rivolta alla qualità della vita nel suo complesso”.
Non si tratta semplicemente di insegnare agli individui la ripresa comunicativa attraverso una voce vicariante di quella naturale. L’Ailar supporta a 360 gradi i pazienti affetti da tumori dell’area testa-collo (che interessano una zona estremamente complessa, da cui dipendono respirazione, nutrizione e fonazione), dal momento della diagnosi fino al reinserimento sociale.
Tassini, ad esempio, è in stretto contatto con lo staff medico del reparto di Otorinolaringoiatria del nosocomio di Busto, diretto dal dottor John Anthony Balestri. I pazienti e i loro famigliari vengono assistiti sin dal momento della diagnosi.
“Vedere che qualcuno che ha subito il tuo stesso intervento riesce a comunicare è fondamentale – racconta Carlo Ferioli, un ex paziente che, a due anni dalla laringectomia, si appresta a gestire i corsi all’ospedale di Saronno – A Busto la scuola sta andando piuttosto bene. Le persone operate partecipano e i risultati si vedono. Non è affatto scontato, perché quando ci si ritrova catapultati in queste situazioni, non è facile trovare la determinazione per reagire e si rischia di accettare il fatto di essere ‘tagliati fuori’. Il supporto fornito da questi corsi autogestiti è fondamentale per chi decide di non arrendersi”.
L’unico neo di questo prezioso servizio offerto a Busto è il locale messo a disposizione dall’ospedale, troppo piccolo per le dieci-dodici persone che frequentano il corso.
La stanza, inoltre, è sprovvista di un sufficiente numero di sedie, tanto che spesso vengono “prese in prestito” da una vicina sala d’aspetto. Talvolta qualcuno decide di sistemarsi sul lettino, col risultato di tornare a casa con un fastidioso mal di schiena.
Finora le richieste di Tassini di individuare una sistemazione più appropriata non hanno sortito effetti. Spostare altrove il lettino – guadagnando così un po’ di spazio – potrebbe essere una soluzione-tampone, in attesa del “trasferimento” in un locale più ampio.
Al di là delle difficoltà logistiche, l’attività dell’Ailar prosegue. Il 10 aprile, fra l’altro, si terrà la prima giornata nazionale della prevenzione otorinolaringoiatrica: prevenzione e diagnosi precoce sono ottime alleate contro l’emergenza dei tumori della bocca.

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