Tracheostomie e tracheostomizzati – VI parte – CAMBIO CANNULA DI ROUTINE

CAMBIO CANNULA DI ROUTINE

 

Sostituzione della cannula

Si raccomanda di non sostituire la cannula prima di 4 giorni dal suo posizionamento.

In caso di necessità di sostituzione entro la prima settimana, è consigliato utilizzare un catetere da aspirazione di calibro adeguato rispetto alla cannula come guida per l’introduzione della nuova cannula per ridurre le percentuali di insuccesso alla reincannulazione legate al rimodellamento immediato dei tessuti.

 

Il cambio cannula in ORL, nel paziente sottoposto ad intervento di laringectomia totale viene fatto con  cannule di metallo quotidianamente.

Si consideri che il paziente nel primo post operatorio viene trasferito presso il reparto di rianimazione con a dimora SNG e una cannula tipo TracheoSoft (per eventuale utilizzo di O2 terapia e/o ventilazione meccanica) e ritornerà in reparto solo il giorno successivo.

Il SNG verrà mantenuto per circa  10 gg fino alla completa cicatrizzazione della ferita in particolare dell’esofago cervicale.

 

Di norma il cambio cannula viene effettuato in ambulatorio.

 

Materiale occorrente:

·         Telino non sterile per proteggere il paziente

·         Copricamici per medico ed infermiere

·         Fascetta o longhetta di garza

·         Garza in rotolo 7 x 10

·         Cerotto in seta o carta

·         Bavaglino copri cannula

·         Disinfettanti

·         Garze bagnate per pulizia dello stoma

·         Guanti in lattice o in vinile

·         Carrello di medicazione in campo sterile contenente garze, batuffoli, set di ferri chirurgici

·         Aspiratore rigido, di plastica o metallo

·         Soluzione Fisiologica per lavaggio dell’aspiratore

·         Cannula assemblata e pronta all’introduzione

·         Lubrificante.

 

 

 

 

 

 

Nursing:

 

La medicazione ed il cambio cannula è giornaliero (salvo complicanze, vedi presenza di fistole esofago cutanee che necessitano di medicazioni più frequenti).

Il paziente viene smedicato e viene rimossa la cannula a dimora.

Il tracheostoma viene pulito con garze sterili imbevute di fisiologica. I punti di sutura invece vengono disinfettati con soluzioni a base di cloro o acqua ossigenata.

La ferita viene poi coperta e si esegue una fasciatura compressiva a livello del lembo cutaneo (eseguito per la laringectomia totale ed eventuali svuotamenti latero-cercicali associati) .

Ultimata la fascitura compressiva viene messa a dimora la nuova cannula sterile.

Ad ogni medicazione verrà sostituita la cannula tracheostomica che sarà del calibro 12 mm x 80/85/90 mm, a seconda delle caratteristiche del  tracheostoma e della struttura del collo del paziente.

La lunghezza della cannula verrà alternata  giorno per giorno per evitare possibili lesioni da decubito.

La fasciatura compressiva ha lo scopo di favorire l’accollamento dei tessuti ed evitare la formazione di fistole e verrà mantenuta per 10/12 giorni.

Vengono controllati i drenaggi in aspirazione che di solito si rimuoveranno  in seconda – terza giornata..

Il drenaggio viene svuotato quotidianamente e la quantità di siero contenuta viene registrata nella cartella infermieristica del paziente.

Nelle prime giornate del post operatorio, il paziente avrà una abbondante   secrezione bronchiale che potrà ostruire il lume della cannula.

In questo caso è necessario eseguire l’aspirazione al bisogno delle secrezioni ed eventualmente si potrà estrarre la controcannula che verrà pulita e rimessa in sito.

Se tutto procede senza complicanze verso il 10/12 giorno si procede alla rimozione del SNG previa prova dell’acqua per valutare l’eventuale presenza di fistole esofago-cutanee e controllare la normale funzione del riflesso di deglutizione.

Doppo 1-2 giorni inizierà una alimentazione graduale per os.

 

 

Pulizia del materiale e riordino

Mettere la  cannula metallica in ammollo per circa 10 minuti con acqua calda e detergente disinfettante (a base di enzimi) o acqua ossigenata. Procedere poi alla pulizia con uno scovolino di nylon per  il lume interno della cannula.

Lasciare asciugare ed infine porre negli appositi sacchetti per la sterilizzazione in autoclave. 

Sorveglianza e procedure per le cure della stomia

Nella cura quotidiana della tracheostomia vanno considerati i seguenti fattori:

Posizione corretta della cannula con riferimento alla trazione esercitata dai raccordi del ventilatore ed alle manovre di mobilizzazione del paziente per evitare il dislocamento della stessa.

Una cannula tracheostomica di calibro adeguato deve essere immediatamente disponibile al letto del paziente.

 


 

 

 

Pervietà della cannula.

 

— Umidificazione:

 

i gas medicali vengono erogati direttamente in trachea, bypassando le vie aeree

superiori creando i presupposti per un rapido danneggiamento dell’equilibrio idrodinamico della mucosa tracheale. Il normale strato mucoso umido diventa secco e vischioso e provoca un aumento delle secrezioni e l’ostruzione delle vie aeree. La funzione ciliare viene rapidamente compromessa, inibendo il normale movimento in senso cefalico dello strato mucoso riducendo la depurazione batterica con comparsa di atelectasie e maggiore incidenza di fenomeni infettivi. Occorre quindi prestare massima attenzione a che siano messi in atto tutti quei presidi in grado di svolgere le funzioni normalmente deputate alla mucosa nasale (umidificatori e nebulizzatori).

 

 

La broncoaspirazione; solo in caso di necessità eseguita in assolutà sterilità con sondini di calibro adeguato (inferiore alla metà del diametro del tubo) e non oltrepassando la lunghezza della cannula.

 

 

Essendo una manovra irritativa e traumatica per

 

la mucosa la nostra esperienza e va pertanto eseguita solo in caso di necessità;

 

 

 

 

Integrità della cuffia.

 

— Una volta inserita la cannula è importante la monitorizzazione della pressione della cuffia. La sovrapressione favorisce la comparsa di sofferenza ischemica della mucosa tracheale con possibile necrosi. La pressione capillare dei vasi della mucosa tracheale è compresa normalmente tra i 20-25 mmHg: scopo della

 

sorveglianza infermieristica è il mantenimento di pressioni di gonfiaggio della cuffia inferiori ai 20 cmH2O.

Le problematiche legate a sottopressioni della cuffia sono più facilmente valutabili in quanto vanno a ridurre la tenuta della via aerea definitiva. È possibile valutare queste problematiche in maniera immediata tramite l’ascolto di rumori respiratori caratteristici.

Tecnicamente un ausilio fondamentale è determinato dalla considerazione delle

discrepanze tra i volumi inspiratori ed espiratori registrati al ventilatore.

 

 

 

 

Infiammazione del tracheostoma.

 

— La valutazione della stomia, effettuata con scadenza giornaliera permette di valutare la situazione locale dello stoma con la possibilità di prevenire, tramite una disinfezione ed una detersione adeguate, le complicanze infettive. La presenza di un cercine infiammatorio o con connotazioni purulente rappresenta

 

indicazione all’esecuzione di tampone cutaneo, correlata a tamponi colturali

delle vie aeree superiori. La presenza di segni di infezione sistemica (leucocitosi, febbre, interessamento organico, ecc.) dovrebbe portare al completamento delle indagini con esami colturali delle vie aeree inferiori (BAL)

 

Complicazioni nella tracheotomia

 

Stenosi tracheale: tessuto cicatriziale a lato della cannula tracheostomica, spesso causata da un’eccesivo gonfiaggio della cuffia.

Fistola transesofageatracheale: una connessione anormale  tra  la trachea e l’esofago .

Granuloma (molto comune): una crescita del tessuto infiammatorio, che è causata dall’irritazione della mucosa dalla presenza estranea della cannula 

Infezioni

Tracheiti

 

Sanguinamento

   La valutazione immediata nel perioperatorio e la valutazione quotidiana devono mirare alla precoce identificazione di eventuali sanguinamenti dello stoma al fine di poter eseguire medicazione compressiva considerando l’eventualità di una revisione chirurgica dello stoma.

   Ammontare di tanti piccoli sanguinamenti (mucosa rosa o rossa) spesso come risultato di broncoasprazioni di routine. Questo sanguinamento puo’ essere gestito con l’osservazione attenta e continua .

Irritazione del tessuto delicato intorno allo stoma

Insufficiente umidificazione dell’aria

Molto frequentemente, profonda o eccessiva broncoaspirazione

Pressione eccessiva del broncoaspiratore (Pressione dell’aspiratore deve essere di 100-120mm Hg)

Infezioni

Trauma della trachea

Tosse eccessiva

 

Osservazione del paziente tracheostomizzato   

Rilevazione della frequenza respiratoria 

Monitoraggio della frequenza cardiaca e della  pressione arteriosa.

Rilevazione della saturazione arteriosa dell’ossigeno

Emogasanalisi

Broncospasmo,stridore della cannula 

Cianosi o marezzatura cutanea. 

Ipossiemia, aritmie

Agitazione,ansia,confusione mentale

Utilizzo della muscolatura accessoria durante la respirazione

Vasocostrizione periferica

Astenia, apatia,sopore.

Eventuale ostruzione  per secrezioni,cannula inappropriata o dislocazione della stessa.

Enfisema sottocutaneo e mediastinico pneumotorace.

— Nell’ambito della valutazione infermieristica la presenza di enfisema sottocutaneo al collo o di crepitii sottocutanei peristoma sono indicazioni per una immediata valutazione radiografica di eventuale pneumotorace o pneumomediastino.

Devono essere tenute in considerazioni eventuali contaminazioni batteriche

da parte di una flora anaerobia con produzione di gas nelle zone sottocutanee legate normalmente a cellulite batterica.

Emorragia (sanguinamento)

Atelettasia polmonare

Infezioni tracheo bronchiali

Aspirazione di secrezioni o contenuto gastrico

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Tracheostomie e tracheostomizzati – II parte -LA CANNULA TRACHEALE

LA CANNULA TRACHEALE

 

 

Materiali utilizzati per la costruzione di cannule tracheali

 

I materiali impiegati nella costruzione delle CT devono rispondere a precise caratteristiche di atossicità e superare i test d’efficacia .

I materiali più utilizzati oggi sono il PVC , il silicone e metallo ( ottone, ottone argentato, argento, oro e acciaio).

Le prime CT utilizzate furono quelle in gomma naturale (ormai non più in uso) e le CT metalliche (di Jackson). Queste ultime vengono tutt’oggi utilizzate in chirurgia ORL e in pazienti portatori di tracheotomie di lunga durata o permanenti.

Questo tipo di materiale dà la possibilità di poter variare artigianalmente il diametro, la curvatura e la lunghezza della CT (ovvero di personalizzare la cannula);

gli svantaggi sono la rigidità e la possibilità di ossidazione ed erosione della cromatura esterna in caso di secrezioni tracheali particolarmente acide.

 

Il silicone è un elastomero, che, per alcune sue caratteristiche, è apparentemente uno dei più idonei, infatti, oltre ad avere elevata tollerabilità può essere sterilizzato in autoclave.

Tra gli svantaggi nell’utilizzo di questo materiale abbiamo: l’alto costo, l’elevato attrito di superficie, l’elevata memoria (tendenza a riassumere la forma originale).

 

PVC medicato privo di lattice, anallergico. Tale materiale atossico termosensibile e radiopaco risulta confortevole per il paziente e riduce il rischio di lesioni tracheali.

Questo tipo di materiale è ad oggi il più utilizzato.

 

 

CARATTERISTICHE GENERALI
 

 

La cannula tracheale è composta da tre elementi:

  • Cannula
  • Controcannula e
  • Mandrino

 

 

 

La cannula

 

 

mantiene la tracheostomia pervia consentendo una normale respirazione. La parte curva del tubo è  posizionata nella trachea, mentre la flangia nella parte esterna.

 

La cannula viene fissata saldamente per mezzo di fettucce di fissaggio che vengono fatte passare attraverso i fori della flangia.

 

Mandrino

È posto all’interno della cannula nella fase di posizionamento della stessa. Esso serve per facilitare l’introduzione della cannula rendendo la manovra atraumatica.

 

Controcannula

Viene inserita dentro la cannula dopo il posizionamento e serve a mantenere pulita la cannula interna evitando che questa debba essere rimossa durante le manovre di pulizia.

 

La ISO (International Organization for Standardization)  ha stabilito dei parametri entro cui devono rientrare le caratteristiche delle CT. Per comodità didattica distinguiamo le caratteristiche in intrinseche ed estrinseche.

Le caratteristiche intrinseche sono quelle presenti in tutte le cannule anche se con parametri diversi; esse sono: il diametro, la lunghezza, la forma, la flangia, il tratto esterno e la punta.

Le caratteristiche estrinseche sono quelle che differenziano le CT tra di loro. Le CT, infatti, possono essere cuffiate, non cuffiate, fenestrate o cuffiate fenestrate.

 

 

CARATTERISTICHE INTRINSECHE

 

Diametro

In passato le CT venivano identificate in base alle dimensioni del diametro esterno (OD); questa classificazione, detta di Jackson, è ancora utilizzata per le cannule metalliche.

Attualmente la classificazione utilizzata per individuare le CT è quella che tiene conto del diametro interno (ID). Non tutte le CT hanno l’ID uguale in tutta la sua lunghezza, pertanto si fa riferimento all’ID più prossimo alla flangia.

Il diametro della cannula varia in base alle dimensioni dello stoma tracheale.

Le cannule generalmente hanno un calibro compreso tra 9.4 e 13.8 mm. Nell’adulto.

 

Lunghezza

La lunghezza è un parametro molto variabile è dipende dalla ditta produttrice, generalmente tra 65 e 81 mm.

 

Forma

In base alla forma le CT possono essere suddivise in angolate e a semicerchio. Le CT angolate sono quelle che vengono solitamente utilizzate nelle tracheotomie percutanee. Sono costituite da due braccia, uno orizzontale, che è quello che si continua con la flangia, uno verticale endotracheale, e da una curvatura che deve essere obbligatoriamente ad angolo ottuso.

Questa forma è sicuramente quella più anatomica, rispettando il più possibile le varie strutture.

Nelle CT a semicerchio invece le due braccia  si continuano l’una nell’altra senza formare un vero angolo. Questa forma è tipica delle CT rigide e semirigide (metalliche, PVC). Esse di solito sono dotate di controcannula e sono destinate a tracheotomie di lunga durata o permanenti.

 

Flangia

La flangia è una lamina posta perpendicolarmente alla cannula. Essa è il limite oltre il quale la CT non può essere inserita nella tracheotomia; infatti, oltre a determinare la lunghezza della stessa cannula ne permette la fissazione attraverso piccoli fori a forma di asola posti ai suoi lati, attraverso i quali si fanno passare i lacci che vengono legati dietro la nuca.

La flangia di solito è saldata alla cannula, ma esistono CT in cui essa può scorrere lungo tutto il suo tratto orizzontale, permettendone l’adattamento a seconda delle singole esigenze.

 

Tratto esterno

E’ la porzione posta verso il lato esterno della flangia, le sue dimensioni variano a seconda della ditta produttrice, solitamente ha forma cilindrica e una lunghezza di circa 1,5 cm. Nelle CT angolate senza controcannula esso può essere fuso alla flangia o essere rimovibile. Nelle cannule a semicerchio di solito è saldato alla controcannula. La sua funzione, oltre che permettere di collegare il terminale del respiratore, è anche quella di poter estrarre agevolmente la controcannula.

 

Punta

E’ l’estremità endotracheale della cannula è solitamente smussa; di solito ha una sezione cilindrica perpendicolare all’asse lungo del braccio endotracheale, in modo da formare con questo un angolo di 90°; in alcune cannule può avere anche la forma a becco di flauto, purché l’angolo ß sia maggiore di 50°

 

 

 

CARATTERISTICHE ESTRINSECHE

 

CANNULE CUFFIATE

 

Sono  provviste di un manicotto esterno (o cuffia) gonfiabile a bassa pressione per mezzo di un manometro o di una siringa e consentono di mantenere una buona tenuta sulla parete tracheale. La pressione della cuffia non deve superare i 20/25 mmHg.

Questo tipo di cannula consente il mantenimento di volumi di ventilazione costanti durante la VMI (ventilazione meccanica intensiva o integrata) per assenza di fughe d’aria e previene episodi di inalazione in pazienti disfagici o con alterazione dello stato di coscienza.

La cuffia, pur con modesta pressione alla parete della trachea, può causare lesioni da decubito e da compressione ischemizzante sulla mucosa tracheale. Tale evenienza può essere evitata sgonfiando periodicamente la cuffia nell’arco della giornata o con l’utilizzo di speciali cuffiature a bassa pressione o a doppia cuffiatura.

Presenta anche altri svantaggi quali, il maggior traumatismo durante le manovre di sostituzione. Può necessitare inoltre di frequenti sostituzioni per rotture alla cuffia, usura del sistema di gonfiaggio.

 

Nursing

Informare sempre il paziente circa le manovre che verranno effettuate. Controllo e mantenimento di adeguati valori pressori a livello della cuffia in quanto l’introduzione di eccessivi volumi d’aria può creare problemi ischemici da compressione e favorire l’insorgenza di lesioni e stenosi tracheali.

Umidificazione dell’aria inspirata e aerosol terapia onde prevenire la possibile formazione di tappi di muco.

Mantenimento di una corretta igiene dello stoma, sostituzione periodica del materiale accessorio (filtro, garza, fascetta, ecc).

 

 

CANNULE NON CUFFIATE

 

Il loro utilizzo è consigliato in assenza di problemi di deglutizione, durante training di rimozione della cannula e qualora sia necessario mantenere la broncoaspirazione.

Inoltre il loro utilizzo può essere riservato ai pazienti avviati ad un programma di adattamento alla ventilazione non invasiva. L’utilizzo di queste cannule permette:

1 la fonazione a cannula chiusa

2 la riduzione del rischio di insorgenza decubiti tracheali

3 una maggior facilità di gestione

4 minor traumatismo durante le manovre di sostituzione

5 facilita l’inizio del training di svezzamento con progressiva riduzione del calibro della cannula fino alla chiusura della stomia.

 

Gli svantaggi sono che è difficilmente utilizzabile durante la ventilazione meccanica e che non vengono prevenuti episodi di inalazione e sanguinamento della trachea.

 

Nursing

 

 

E’ importante:

  • valutare il paziente a cannula chiusa (parlare con tracheostomia) ;
  • controllare l’evoluzione del processo di chiusura dello stoma in corso di progressiva riduzione del calibro;
  • utilizzare idrocolloidi adesivi o poliuretano al fine di ottenere una perfetta tenuta dello stoma intorno alla cannula ed evitare così fughe di aria che potrebbero condizionare sfavorevolmente l’efficacia della ventilazione non invasiva; della tosse o della fonazione.

  

CANNULE FENESTRATE


Presentano un foro ovoidale a livello della porzione posteriore e superiore. Scopo della fenestratura  è di consentire il passaggio di aria attraverso le corde vocali e con esso la fonazione. Le cannule fenestrate sono dotate di controcannula  che ne consente l’utilizzo in ventilazione e riduce il rischio di lesioni della mucosa durante le manovre di broncoaspirazione.

Gli svantaggi sono legati alla maggior complessità di gestione dovuta a dotazione  di più accessori,  alla necessaria manipolazione della controcannula che potrebbe determinare un maggiore rischio di contaminazione batterica ed infine potrebbero insorgere con più facilità i granulomi in sede della fenestratura.

 

Nursing

 

 

·         Le manovre di broncoaspirazione devono essere effettuate solo dopo aver posizionato la controcannula non  fenestrata.

·         Segnalazione precoce di ostacoli o sanguinamenti durante la manovra d’introduzione della controcannula.

·         Educazione del paziente ad una gestione ottimale di tutti gli accessori in dotazione e alle procedure igieniche da seguire al fine di ridurre i rischi di contaminazione ( uso di detergenti, scovolini, disinfettanti specifici)

 

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Come si può parlare nuovamente dopo la laringectomia totale?

Trascorso un primo periodo in cui il paziente deve portare la cannula, questa può essere rimossa e dopo l’eventuale trattamento radioterapico, può iniziare la fase della riabilitazione vocale.
Esistono apposite scuole di rieducazione alla parola, presso le quali i pazienti laringectomizzati imparano di nuovo a parlare con voce esofagea o faringo-esofagea.
La rieducazione può essere attuata seguendo uno dei seguenti metodi:
deglutitorio
inspiratorio
bucco-faringeo
che sono praticati dai rieducatori ailar o dai logopedisti che insegnano ai laringectomizzati come riprendere a comunicare. La scelta di un metodo dipende dalle problematiche fisiologiche individuali; per questo motivo il rieducatore si rivolgerà al chirurgo prima di iniziare la riabilitazione del paziente.

Sia che il paziente sia predisposto alla voce esofagea che a quella faringo-esofagea, è bene che la mattina, subito dopo il risveglio, esegua alcuni semplici esercizi per affrontare al meglio la giornata e raggiungere buoni risultati con la nuova voce- Ad esempio:
fare impacchi caldi al collo con l’ausilio di due spugnette immerse in acqua calda e poi strizzate. Ciò procura una vasodilatazione all’altezza delle cicatrici, che le manterrà elastiche;
massaggiare la zona del collo-spalle, del collo-torace e viceversa;
allungare tutti i muscoli del collo facendo ‘boccacce’;
palpare leggermente la base del collo fino a provocare colpi di tosse per eliminare eventuali depositi di catarro formatisi durante la notte;
ruotare lentamente la testa alternativamente verso destra e verso sinistra, cercando, nel contempo di allungare al massimo i muscoli del collo per mantenerli elastici;
effettuare movimenti rotatori con la lingua attorno ai denti, prima in un’arcata e poi nell’altra, e ripetere l’esercizio più volte;
spingere la punta della lingua quanto più indietro possibile fino a sfiorare prima una tonsilla e poi l’altra
I pazienti che seguono il metodo faringo-esofageo possono, inoltre, inclinare la testa tutta indietro mantenendo il busto eretto; quindi, tenendo la bocca chiusa, spingere con la punta della lingua ben ferma verso i denti anteriori; muovere l’attaccatura della lingua ritmicamente per pompare aria nella faringe. Tale movimento dovrà portare a produrre un suono simile al tubare dei piccioni.

I pazienti che, invece, seguono il metodo di apprendimento inspiratorio, possono inspirare, trattenere il respiro, chiudere rapidamente la bocca cercando di incamerare più aria possibile; quindi gonfiare le guance e poi darsi dei colpetti sulle gote per far uscire in successione l’aria trattenuta, emettendo quei rumoretti che ricordano le ‘pernacchie’ che si fanno da bambini.

È anche possibile riprendere a comunicare con l’ausilio di protesi meccaniche interne oppure esterne. La protesi interna è costituita da un tubicino particolare che può essere inserito durante o dopo l’intervento di laringectomia. Il chirurgo crea una fistola, ossia una comunicazione tracheo-esofagea su cui si applica la protesi. Questa soluzione non è adatta per tutti i pazienti; sarà quindi il chirurgo a stabilire nel singolo caso se è eseguibile oppure no.

La protesi esterna è costituita da un sistema a vibrazione meccanica con trasduzione del segnale in maniera elettrica e, più recentemente, in forma elettronica. L’apparecchio si chiama laringofono e si posiziona sotto il mento quando s’intende parlare, dopo averlo avviato. Un circuito elettrico/elettronico trasforma la vibrazione meccanica, modulata dalla vibrazione della faringe, in un segnale acustico, che riproduce un suono articolato ed intellegibile simile a quello verbale. Il pulsante deve essere rilasciato ogni volta che si cessa di parlare, per evitare che il laringofono continui a vibrare, emettendo un ronzio che risulta fastidioso
Per ulteriori informazioni sulle metodiche di comunicazione, siano esse autonome o tramite dispositivi protesici, si rimanda alle pubblicazioni disponibili presso l’ailar.

Esercizi per la riabilitazione dell’odorato
Inspirare, trattenere il respiro e poi chiudere rapidamente la bocca. Quindi, mantenendo sempre la bocca chiusa, fare dei rapidi movimenti di spinta della lingua verso il palato così da spingere l’aria della bocca verso le fosse nasali. Questo ‘pompaggio’ farà defluire l’aria dalle narici verso l’esterno, ma la richiamerà anche verso l’interno. In questo modo il passaggio dell’aria manterrà efficiente il senso dell’odorato.
Una volta appreso il meccanismo, l’esercizio potrà essere attuato in qualsiasi momento per percepire gli odori ambientali.
Anzi, una volta acquisita la giusta pratica, si potrà anche riuscire a soffiare il naso.

Non bisbigliare, ma provare sempre a emettere qualunque tipo di rumore dalla gola.
Di grande importanza, in tutta la fase riabilitativa, sono la pazienza e il conforto dei parenti e degli amici, che, primi fra tutti, possono aiutare moltissimo il paziente a recuperare la propria autonomia reinserendosi nella vita sociale e riprendendo i rapporti interpersonali, che sono basati in gran parte sulla comunicazione orale.

Attenzione
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La Laringe

La Laringe

 

a cura del Dr. Alberto Rocco

Specialista in Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico Facciale
Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini – Roma –

 

numero unico di prenotazioni: 06/60 50 73 10

da lunedi a venerdi ore 9-20

 

 

 

 

 

La Laringe è un organo posto nella regione centrale ed anteriore del collo in continuità con la faringe, in alto, e con la trachea, in basso. Essa determina, con la sua prominenza, il cosiddetto “pomo d’Adamo”, presente in entrambi i sessi ma più evidente nell’uomo.

 

Schematicamente si suddivide in tre porzioni:

  • porzione sopraglottica corrispondente al tratto iniziale (superiore) in diretto rapporto con la faringe; comprende l’epiglottide, una piccola cartilagine che ha la funzione di coprire il tratto respiratorio dalla inalazione di cibo durante l’alimentazione;

  • porzione glottica corrispondente alle corde vocali è la parte da cui ha origine la voce;

  • porzione sottoglottica corrispondente alla parte che si continua con la trachea.

 

La laringe svolge le seguenti funzioni:

  • funzione protettiva: consiste nell’impedire l’ingresso degli alimenti nella trachea e viene svolta dall’epiglottide che funge da coperchio della laringe nel momento della deglutizione;

  • funzione fonatoria: consiste nella produzione della voce attraverso le vibrazioni delle corde vocali messe in movimento dall’aria in uscita dai polmoni;

  • funzione respiratoria assicura il passaggio dell’aria proveniente dal naso e diretta ai polmoni.

 

I TUMORI DELLA LARINGE

 

I tumori maligni della laringe sono i tumori più frequenti del distretto otorinolaringoiatrico.

La guarigione dei pazienti che si ammalano di un tumore della laringe varia in funzione dell’estensione e della sede iniziale della neoplasia e nei casi più favorevoli può arrivare al 95%.

L’età maggiormente colpita è compresa tra 50 e 70 anni.

 

fattori di rischio principali per l’insorgenza dei tumori della laringe sono il fumo di tabacco e l’alcool.

 

sintomi di esordio di un tumore laringeo variano in funzione della sede di insorgenza.

Per i tumori della regione sopraglottica, che prende parte soprattutto al meccanismo della deglutizione, il sintomo più frequente è la disfagia (fastidio ad inghiottire). Può comparire anche dolore che spesso si irradia verso l’orecchio; talvolta il sintomo di esordio può essere l’aumento di volume di uno o più linfonodi del collo per la ricca presenza di vasi linfatici di questa regione;

 

per i tumori della regione glottica, che prende parte al meccanismo dell’emissione della voce, il sintomo più frequente è la disfonia (voce rauca) ingravescente, cioè con tendenza a peggiorare nel tempo e resistente alla terapia medica;

 

per i tumori della regione sottoglottica, che sono molto rari, i sintomi tendono a comparire quando la crescita della neoplasia riduce considerevolmente lo spazio respiratorio, determinando dispnea o quando vengono interessate le corde vocali.

 

 

 

 

 

DIAGNOSI

 

La diagnosi precoce cioè negli stadi iniziali della crescita neoplastica, permette maggiori possibilità di guarigione e anche scelte terapeutiche che rendono possibile, a volte, la conservazione della laringe e quindi delle sue funzioni.

Per formulare una corretta diagnosi risultano di fondamentale importanza alcune indagini strumentali, tra le quali:

  • laringoscopia indiretta: consiste nella visualizzazione della laringe tramite uno specchietto; è l’esame che si esegue per primo in caso di necessità ed è pratico, rapido ed indolore. Se effettuato da mani esperte permette nella maggior parte dei casi di formulare una corretta diagnosi dell’eventuale patologia laringea e di escludere o confermare la presenza di un tumore della laringe;

 

 

 

 

  • laringoscopia con fibre ottiche: consiste nella visualizzazione della laringe attraverso una piccola telecamera situata all’interno di un fibroscopio, uno strumento sottile e flessibile che viene introdotto attraverso il naso per arrivare in stretta prossimità della laringe stessa;

 

 

 

  • laringoscopia in sospensione: è l’esame più valido per la diagnosi definitiva; permette di effettuare la biopsia  della lesione sospetta (prelievo di tessuto per l’analisi microscopica) e a volte consente di eseguire interventi chirurgici  risolutivi in presenza di lesioni iniziali che interessano una piccola porzione delle corde vocali o di altri distretti laringei. Ha il limite di richiedere l’anestesia generale e pertanto il ricovero del paziente.

 

 

 

 

Il precorso diagnostico delle neoplasie laringee prevede anche l’esecuzione di indagini quali la risonanza magnetica (RM) o la tomografia computerizzata (TAC) per valutare l’eventuale estensione della malattia nei tessuti profondi che non sono visibili alla laringoscopia in sospensione.

 

 

 

TERAPIA

 

Il trattamento varia in funzione delle dimensioni e della localizzazione del tumore e prevede l’impiego della Chirurgia, della Radioterapia o della Chemioterapia, sia singolarmente sia in combinazione tra loro.

 

Chirurgia

Schematicamente l’intervento chirurgico può essere di:

  • cordectomia: si suddivide in 5 tipi dalla più superficiale che interessa solo la mucosa di rivestimento della corda vocale (decorticazione) alla più profonda che consiste nella rimozione completa della corda vocale;

 

 

 

 

 

  • laringectomia parziale: si esegue nelle fasi avanzate del tumore ma vengono conservate alcune porzioni della laringe e conseguentemente vengono risparmiate le sue funzioni fondamentali. La tracheotomia viene richiusa definitivamente dopo un adeguato periodo di rieducazione finalizzato al recupero della respirazione per le vie naturali, della fonazione e della deglutizione;

 

 

 

  • laringectomia totale: si esegue nelle fasi più avanzate del tumore nel caso non fosse possibile conservare l’unità funzionale minima della laringe, non necessariamente per l’estensione del tumore ma anche nei casi in cui vi fosse interessamento di alcuni punti critici della laringe, anche in presenza di una neoplasia non troppo estesa. In questi casi il tracheostoma è definitivo come pure la perdita della voce naturale ma paradossalmente il periodo post-operatorio è molto meno impegnativo per il paziente visto che non è necessario il periodo di rieducazione per la ripresa delle funzioni della laringe.

 

 

 

Radioterapia

La Radioterapia ha lo scopo di distruggere le cellule tumorali utilizzando radiazioni generate da apparecchiature appositamente progettate. Con le tecniche moderne è possibile concentrare le radiazioni solo nella zona tumorale risparmiando al massimo i tessuti sani. In funzione della estensione della neoplasia il volume irradiato sarà limitato alla laringe o potrà comprendere anche i linfonodi del collo.

Il trattamento standard prevede l’erogazione di 66-70 Gy (Gy=Gray, unità di misura della dose assorbita) frazionati in sedute giornaliere che si effettuano cinque giorni alla settimana in genere sette settimane di seguito, per un totale di 35 sedute.

Quando la Radioterapia segue alla Chirurgia, la dose necessaria sarà più bassa rispetto al trattamento di Radioterapia esclusiva e la durata del trattamento conseguentemente più breve.

Gli effetti collaterali si concentrano sulle mucose comprese nel volume bersaglio e sulla cute sovrastante la zona trattata e consistono in mucosite o dermatite (infiammazione) della zona colpita in misura variabile da persona a persona ma in genere ben tollerati e di durata limitata nel tempo.

 

Chemioterapia

La Chemioterapia è un trattamento effettuato con farmaci che hanno lo scopo di interferire con i processi di crescita delle cellule tumorali limitandola o determinando la morte della cellula stessa.

Può essere effettuata in associazione alla Radioterapia dopo la Chirurgia (radio chemio concomitante) oppure sempre in associazione alla Radioterapia senza essere preceduta dalla Chirurgia (radio chemio esclusiva). Raramente viene eseguita come prima terapia, allo scopo di ridurre o di sensibilizzare la massa tumorale per i trattamenti successivi (chemio neo-adiuvante o induttiva).

I farmaci più utilizzati sono ancora oggi i derivati del platino (cisplatino e carboplatino) e il 5-fluorouracile. Gli effetti collaterali più comuni sono rappresentati dalla nausea e dall’infiammazione delle mucose, che in genere è possibile attenuare con alcuni trattamenti sintomatici.

E’ in fase avanzata di studio l’utilizzo di alcuni farmaci che interferiscono con la formazione dei vasi sanguigni all’interno della massa tumorale (cetuximab) e in casi selezionati vengono già introdotti nei protocolli di trattamento.

 

 

 

DOPO L’INTERVENTO CHIRURGICO

 

Nei casi in cui si sia deciso per la Chirurgia, il risveglio dopo l’intervento rappresenta ovviamente la fase più difficile da superare ma in realtà per motivi più psicologici che reali. Le prime ore sono quelle in cui la sensazione di non potersi muovere è maggiore per l’impedimento determinato dalla medicazione e dalla presenza dei vari sondini, drenaggi, ecc.

 

Nella Laringectomia totale la respirazione avviene attraverso la cannula tracheale ma questo non rappresenta assolutamente un problema per il paziente perché è l’aria ambiente che si introduce automaticamente nella cannula durante la respirazione, esattamente come avviene nel passaggio dell’aria attraverso le narici senza che la persona ne abbia consapevolezza. Quindi la respirazione avviene in maniera diversa ma senza nessuna fatica o controllo da parte del paziente.

La cannula verrà rimossa in genere tra il primo ed il terzo mese dopo l’intervento ma il tracheostoma sarà permanente e rappresenterà la nuova e definitiva via di respirazione per il paziente.

 

L’alimentazione, nei primi giorni dopo l’intervento, avviene tramite un sottile tubicino trasparente introdotto dentro il naso, il sondino naso-gastrico.

L’alimentazione per le vie naturali riprenderà senza nessun cambiamento dopo circa 10-12 giorni dall’intervento chirurgico.

 

La fonazione, dopo un periodo variabile di rieducazione con il logopedista, potrà riprendere in maniera diversa imparando ad utilizzare la cosiddetta voce esofagea che in casi frequenti permette al malato di farsi capire perfettamente in tutte le situazioni, anche al telefono, senza l’utilizzo di nessuna apparecchiatura. In effetti la voce così emessa non presenta sonorità e questa nuova capacità di parlare è variabile da persona a persona ed è questo in definitiva il vero cambiamento con il quale è necessario convivere comprendendo e superando senza traumi i limiti da questo imposti.

 

Nella Laringectomia parziale il decorso clinico delle prime 2-3 settimane è del tutto sovrapponibile a quello della laringectomia totale ma successivamente, con l’aiuto del logopedista,  la ripresa graduale della deglutizionepermetterà la rimozione della cannula tracheale, la chiusura del tracheostoma e una ripresa della respirazione e della fonazione per le vie naturali.

Il periodo di rieducazione per la ripresa completa della deglutizione in tutte le situazioni può essere anche molto lungo (1-2-3 mesi…e oltre in casi limite) e varia in funzione del tipo di intervento ed in funzione della collaborazione/capacità del paziente a percepire il cambiamento strutturale della propria laringe.

 

 

 

IL TRACHEOSTOMA E LA GESTIONE DELLA CANNULA

 

Il tracheostoma rappresenta la nuova via di passaggio dell’aria durante la respirazione. Non è necessario alcun controllo da parte del paziente che dovrà semplicemente respirare come prima dell’intervento chirurgico.

 

In caso di Laringectomia Totale esso rappresenta la via definitiva di respirazione mentre nel caso di Laringectomia Parziale il trachestoma è temporaneo e verrà richiuso quando si sarà riguadagnata la piena autonomia alimentare.

 

Il tracheostoma deve essere sempre mantenuto protetto utilizzando dei bavaglini di garza o cotone. Nel periodo invernale a questo scopo è possibile indossare maglie a collo alto mentre nel periodo estivo si possono utilizzare semplici foulard. In tutti i casi è preferibile posizionare un piccolo cerotto-filtro davanti al tracheostoma per prevenire l’infiltrazione di polvere e microparticelle nella trachea e nei polmoni.

 

E’ sempre bene evitare:

– gli ambienti polverosi e fumosi;

– l’esposizione a corrente d’aria diretta;

– le temperatura estreme troppo caldo o troppo freddo.

 

E’ inoltre necessario:

– tenere pulito il tracheostoma detergendolo con una spugnetta umida;

– durante la doccia o il bagno riparare il tracheostoma con apposite garze e non immergersi oltre l’altezza del torace per evitare l’inalazione di acqua;

– cercare di umidificare adeguatamente l’aria di casa soprattutto nel periodo invernale quando il riscaldamento è acceso.

 

 

 

La cannula tracheale ha lo scopo di mantenere aperto il tracheostoma durante la fase di cicatrizzazione dei tessuti per impedirne la chiusura. In entrambi i casi, di Laringectomia Totale o Parziale, verrà rimosso dopo un periodo variabile, da 1 a 3 mesi ma a volte anche molto di più, in accordo con le direttive dello Specialista Otorinolaringoiatra. Nel primo caso perché i tessuti ormai stabilizzati non avranno più la tendenza a richiudersi, nel secondo caso perché una volta terminato il periodo di rieducazione, il tracheostoma non avrà più ragione di esistere.

 

La cannula è costituita da tre parti fondamentali:

– la cannula vera e propria, costituita da un tubo di plastica rigida e ricurva che viene introdotto direttamente nel tracheostoma;

– la controcannula, che consiste in un tubo di forma identica alla cannula ma leggermente più stretto che viene inserito all’interno della cannula. La sua estrazione, pulizia e reinserimento sono manovre facili che il paziente può tranquillamente autogestire;

– il mandrino che viene utilizzato esclusivamente per facilitare l’introduzione della cannula nel tracheostoma. Quest’ultima manovra nel primo periodo viene eseguita direttamente dal medico, successivamente sarà possibile l’autogestione completa da parte del paziente in funzione del suo grado di collaborazione.

 

La cannula può essere cuffiata o non cuffiata per la presenza o meno di un palloncino che ha lo scopo di proteggere le vie aeree dall’inalazione di cibo durante la rieducazione alimentare nelle laringectomie parziali.

 

La cannula deve essere tenuta con cura e soprattutto pulita. In alcuni casi a seguito di particolari movimenti o colpi di tosse, si potrebbe notare qualche piccola striatura di sangue nel muco espulso, questo è un fenomeno che non deve preoccupare perché è dovuto alla rottura di piccoli capillari.

Per pulire la controcannula, sbloccare innanzitutto l’anello che la tiene bloccata alla cannula e quindi estrarla con delicatezza; porla sotto un getto d’acqua e rimuovere ogni residuo interno aiutandosi con l’apposito spazzolino; asciugarla con cura al suo interno con l’aiuto di garze e reintrodurla nella cannula.

Per pulire la cannula valgono le stesse indicazioni con l’unica differenza di tecnica di estrazione e reintroduzione in trachea mediante l’utilizzo del mandrino, che vi verrà spiegata dal medico specialista.

 

 

 

LA COMUNICAZIONE

 

In caso di Laringectomia Totale trascorso un primo periodo in cui è necessario portare la cannula si può iniziare la fase di riabilitazione vocale. Questa è effettuata sotto la guida dei logopedisti che insegnano ai laringectomizzati come riprendere a comunicare utilizzando diverse tecniche in funzione delle caratteristiche fisiologiche individuali. I risultati sono ottimi e la gran parte dei pazienti riacquista in poche sedute la capacità di comunicare con una voce priva di sonorità ma perfettamente udibile dagli interlocutori, persino al telefono.

Negli altri casi in cui non sia possibile imparare la voce esofagea esistono alternative alla comunicazione mediante protesi fonatorie interne ed esterne (laringofono), che il chirurgo consiglierà di volta in volta al paziente in funzione delle diverse situazioni cliniche e socio-familiari.

 

 

CONCLUSIONI

 

Il tumore della laringe soprattutto se diagnosticato nelle fasi iniziali, ha una buona percentuale di guarigione anche per la scarsa tendenza a dare metastasi a distanza.

 

E’ necessario che il paziente e i familiari comprendano e accettino tutte le diverse fasi del percorso diagnostico-terapeutico proposto dal chirurgo per facilitare la realizzazione della miglior soluzione terapeutica possibile per il paziente.

 

Allo stesso modo, nel periodo post-operatorio, è estremamente importante che il paziente si sottoponga ai regolari controlli (follow-up) che il chirurgo prescriverà al paziente, corredati da tutti gli esami clinico-strumentali, previsti nei vari periodi.

Il periodo dei controlli dura di norma 5 anni che rappresentano il periodo di rischio per il paziente, trascorso il quale la possibilità di riammalarsi di un secondo tumore diminuisce in maniera significativa.

 

E’ importante comunque che il paziente sia il primo medico di se stesso sorvegliando attivamente il proprio stato di salute ed è naturalmente necessario smettere di fumare.

http://www.orecchio-naso-gola.it/laringe.htm

 

 

Gestione del paziente cannulato (Sottoposto a laringectomia o a tracheotomia)

INTRODUZIONE
Nei nostri ospedali, ci si trova sempre più spesso a dover affrontare pazienti portatori o portatrici di cannule endotracheali. L’incidenza delle patologie neoplastiche a carico della laringe, nella popolazione, varia infatti da 3 a 6 ogni centomila abitanti (il 2,5% dei tumori diagnosticati nel mondo); con maggiore frequenza nelle zone industriali del Nord [1]. Il personale infermieristico, al di fuori dei reparti di ORL, si trova così a dover gestire una tipologia di paziente con cui normalmente non viene a contatto, con tutti i relativi problemi e difficoltà. Abbiamo voluto redigere questa relazione nell’intento di rendere meno astiosa l’assistenza ai pazienti cannulati; sia all’interno dei reparti di degenza che a livello domiciliare.  

DEFINIZIONI
Si definisce tracheotomia l’apertura temporanea della parete tracheale e della cute, con conseguente comunicazione tra la trachea cervicale e l’ambiente esterno, che consenta un passaggio di aria atto a garantire una efficace respirazione.La tracheostomia è, invece, la creazione di un’apertura permanente della trachea, mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale, con conseguente contatto diretto con l’ambiente esterno. La tracheotomia non può essere considerata un semplice atto chirurgico e nemmeno soltanto la creazione di una via di passaggio più breve per garantire un buon afflusso di aria. Eseguire una tracheotomia significa molto di più.Con essa si modifica l’anatomia cervicale e si altera la fisiologia respiratoria (con la perdita della funzione di condizionamento dell’aria :temperatura, umidità e presenza di particolato).  

ANATOMIA DELLA TRACHEA
La trachea è un condotto fibrocatrilagineo obliquo medialmente, in basso ed indietro, costituito da 15 – 20 anelli cartilaginei. Essa inizia al bordo inferiore della cartilagine cricoide e termina nel torace dividendosi nei due bronchi principali.La trachea è un organo molto mobile sia sul piano orizzontale che sul piano verticale. È elastica ed estensibile e segue i movimenti meccanici degli organi confinanti durante la deglutizione e la fonazione.La fissità della trachea è garantita dalla sua continuità:

  • in alto con la laringe,
  • in basso con i bronchi principali e i peduncoli polmonari,
  • posteriormente con il piano esofageo e vertebrale.

Gli anelli cartilaginei determinano la forma ed il calibro del lume tracheale che varia con l’età ed il sesso; da questo deriva la necessità di avere delle cannule tracheostomiche di diverse dimensioni.Il diametro tracheale è uniforme in altezza nei due segmenti cervicale e toracico; nell’adulto è di 16 – 18 mm. La lunghezza e il diametro della trachea, aumentano durante l’inspirazione e si riducono durante l’espirazione.  

FISIOLOGIA DELLA TRACHEA
Alla trachea possono essere essenzialmente attribuite due funzioni:

  1. funzione aerea,
  2. funzione di difesa attiva verso le particelle inalate attraverso due meccanismi:
    • meccanico
    • immunitario (o immunologico) 

Funzione aerea
La trachea non è un condotto inerte; per la sua struttura fibroelastica e la sua localizzazione cervicotoracica, è l’unica via di passaggio dell’aria verso gli alveoli polmonari.La trachea, con le vie respiratorie superiori, costituisce lo “spazio morto anatomico”, che ha un volume di circa 150 ml. Questo aumenta con l’aumentare dell’ampiezza respiratoria, poiché le vie aeree intratoraciche risultano più espanse a fine espirazione.La trachea non può comunque essere assimilata a un tubo rigido: la composizione della sua parete la rende distendibile e comprimibile. Con i bronchi e la gabbia toracica essa compone il sistema respiratorio “passivo” che subisce però l’influenza delle variazioni di pressione prodotte dal sistema respiratorio “attivo” (muscoli respiratori) durante il ciclo respiratorio. 

Funzione di difesa
Durante la normale ventilazione, materiale nocivo può depositarsi sulla superficie mucosa delle vie aeree o penetrare in profondità nel tratto respiratorio inferiore. Le particelle inalate o aspirate incontrano un sistema di difesa creato per prevenire eventuali danni o infezioni. La trachea partecipa attivamente a tale sistema di difesa attraverso due meccanismi: quello meccanico e quello immunologico.La difesa meccanica comprende le barriere anatomiche, la clearance mucociliare e il riflesso della tosse.La difesa immunologica, a livello tracheo – bronchiale, si fonda su due livelli di organizzazione del sistema linfatico: il sistema linfonodale paratracheale e il tessuto linfoide della mucosa di rivestimento (BALT). 

TECNICHE CHIRURGICHE 
Tracheotomia
La modalità di esecuzione della tracheotomia ha subito notevoli modifiche in funzione alle problematiche gestionali ed in funzione all’estensione delle indicazioni.Esistono molte varianti di esecuzione della tracheotomia. L’incisione cutanea può essere verticale o trasversale; in caso di incisione trasversale, la sua sede varierà in funzione del livello dell’apertura tracheale. Nel collo, l’incisione cutanea preferibile, quando possibile, è quella trasversale.L’incisione cutanea deve avvenire in un’area triangolare che ha per apice il manubrio sternale, per base superiore il margine inferiore della cricoide e per lati i margini mediali dei muscoli strernocleidomastoidei.La sede di apertura tracheale è dettata in primo luogo dal tempo di esecuzione:

  • in condizioni di emergenza -> spazio cricotracheale/spazio cricotiroideo
  • in condizioni di urgenza relativa -> incisione cutanea verticale, poi come in elezione
  • in condizione di elezione -> sede ottimale tra il 2° –  4° anello.

L’istmo della tiroide, in condizioni normali, viene sezionato sia per il rischio emorragico, correlato al decubito della concavità della cannula nel postoperatorio; sia per un eventuale ostacolo, al riposizionamento d’urgenza di una cannula tracheale accidentalmente dislocatasi.Nella tracheotomia semplice, non essendovi abboccamenti cute – trachea, è necessario che le incisioni tracheali siano lineari (trasversali o verticali), tali da alterare il meno possibile la parete tracheale.Le aperture che comportano la creazione di lembi o sportelli vanno riservate ai casi in cui si ritiene utile o necessaria l’esecuzione di un abboccamento cute – trachea parziale o completo. 

TRACHEOTOMIA:
viene eseguita una incisione orizzontale interanulare nell’adulto, mentre nel bambino viene eseguita una incisione verticale mediana sezionando due o più anelli. 

TRACHOESTOMIA:

  1. stomie parziali (abboccamento cute/trachea settoriale),
  2. stomie complete (abboccamento cute/trachea totale),
  3. stomia totale (trachea sezionata trasversalmente LT),
  4. stomia parziale inferiore (di elezione a proteggere il mediastino).  

INDICAZIONI CHIRURGICHE
Impiegate in svariate forme patologiche quando esiste la necessità di:

  • superare un ostacolo respiratorio a livello delle vie aeree superiori
  • migliorare la performance respiratoria
  • necessità di assistere la respirazione per un tempo prolungato.  

COMPLICANZE DELLA TRACHEOTOMIA 
Le complicanze della tracheotomia possono essere intra – operatorie oppure post – operatorie (precoci o tardive). 
Le complicanze intra – operatorie possono essere:

  • emorragia, 
  • lesioni alle strutture anatomiche contigue (esofago, trachea, nervo ricorrente, cupola pleurica), 
  • turbe del ritmo, arresto cardiorespiratorio. 

Le complicanze post – operatorie precoci possono essere:

  • emorragia, 
  • pneumotorace, pneumomediastino, 
  • ostruzione della cannula, 
  • dislocazione della cannula, 
  • enfisema sottocutaneo, 
  • disfagia. 

Le complicanze post – operatorie tardive possono essere:

  • emorragia, 
  • stenosi tracheale, 
  • fistola tracheo – esofagea, 
  • ostruzione della cannula, 
  • dislocazione della cannula, 
  • infezioni, 
  • granulomi, 
  • fistola tracheo – cutanea, 
  • cheloidi.  

GESTIONE DELLA TRACHEOTOMIA E DEL PAZIENTE CANNULATO 
Pur essendo un ottimo ausilio che aiuta il tracheotomizzato (o tracheostomizzato) a respirare meglio, la cannula richiede una certa manutenzione e alcuni cambiamenti delle abitudini di vita quotidiana.È molto importante la pulizia della cannula (tracheotomia) e dello stoma tracheale (tracheostomia) specie nei primi tempi dopo l’esecuzione dell’intervento, in quanto vi è un aumento delle secrezioni bronchiali e della loro viscosità. Ne consegue un aumento delle probabilità di sovra–infezioni batteriche. Tali operazioni sono da eseguirsi almeno due volte al giorno; anche più frequentemente se le condizioni del paziente lo richiedono. Bisogna sempre fare una valutazione del paziente tracheotomizzato – tracheostomizzato.

Criteri locali:

  • condizioni dello stoma (arrossamento, tumefazione, secrezioni purulente e granulazioni)
  • rumori respiratori o ostruzione della cannula

Criteri generali : quali la saturazione dell’ossigeno o la valutazione di un eventuale distress respiratorio.Segni e sintomi di infezione respiratoria , invece, possono essere :

  • modificazione delle secrezioni (quantità, colore e odore), 
  • malessere generale, 
  • iperpiressia, 
  • insufficienza respiratoria 

Tipi di cannule endotracheali
Rigida:  

  • metallica (produzione artigianale, non più in uso)
  • materiale plastico (silicone o PVC, di uso corrente)

Flessibile (usate nei reparti di rianimazione):

  • armate
  • non armate

 Il set completo di una cannula endotracheale comprende 3 parti: cannula, controcannula e mandrino (detto anche otturatore).

  • Cannula endotracheale; la parte esterna della cannula che viene inserita nella trachea.
  •  Mandrino (otturatore); tubo a punta smussa coassiale alla cannula che, inserito al posto della controcannula, serve ad introdurre la cannula senza ledere la mucosa tracheale. Va rimosso subito dopo l’introduzione della cannula e sostituito dalla controcannula.
  • Controcannula; tubo rimovibile coassiale al diametro interno della cannula. Serve ad evitare che la cannula si ostruisca con le secrezioni.
  • Valvola unidirezionale; è un accessorio che elimina la necessità di usare il dito per chiudere l’apertura della cannula tracheostomica e consentire la fonazione. 

Le caratteristiche delle cannule endotracheali sono: 

  • forma (angolata o a semicerchio), 
  • diametro (riferendosi al diametro interno della cannula prossimo alla flangia: ID), 
  • flangia (lamina posta perpendicolarmente alla cannula che le impedisce la caduta nel lume tracheale. È provvista di fori a cui legare la fettuccia per il fissaggio). 

Le cannule possono inoltre essere di tre tipi: cuffiate, non cuffiate o fenestrate. 

  • CUFFIATA: dotata di palloncino gonfiabile posto sul terzo distale della cannula. Permette di mantenere la pressione durante la respirazione assistita e di evitare “ab ingestis” ed aspirazione di secrezioni. Viene anche utilizzata in rianimazione o nei casi di sanguinamento nei distretti faringo – laringei. Attualmente, questo tipo di cannula, è dotata di cuffia a bassa pressione. 
  • NON CUFFIATA: usata nel post operatorio di interventi cervico – facciali, in pazienti in respiro spontaneo con tracheotomia di lunga durata o permanente, in pazienti che necessitano di broncoaspirazioni frequenti e comunque non sottoposti a respirazione assistita. 
  • FENESTRATA: è fornita di una fenestratura nella porzione convessa del tratto endotracheale della cannula. La fenestratura può essere unica o multipla a circa 2 cm dalla flangia. Chiudendo il foro della cannula, la fenestratura permette il passaggio di aria attraverso le vie aeree superiori dando così la possibilità al paziente di parlare e respirare. Vengono utilizzate in chirurgia ORL e in pazienti post rianimazione per permettere una chiusura temporanea della cannula prima della decannulazione. Sono usate senza controcannula. Attualmente sono in commercio anche cannule fenestrate cuffiate, di uso non routinario. Vengono utilizzate quando si ha la necessità di ventilare il paziente (previo posizionamento di controcannula). 
  • Gestione della cuffia: la cuffia è la principale causa delle ischemie della mucosa tracheale, che avviene già ad una pressione di 37 mm di Hg. È consigliabile pertanto mantenere la pressione di gonfiaggio tra i 15 e 30 mm di Hg e sgonfiare la cuffia quando essa non è necessaria. Un danno ischemico prolungato può, infatti, provocare una stenosi tracheale permanente. Inoltre, una pressione della cuffia troppo elevata causerebbe l’estensione della cuffia stessa oltre l’estremità della cannula, rischiando di limitare o bloccare del tutto il flusso di aria.  

SOSTITUZIONE DELLA CANNULA 
Per la sostituzione della cannula endotracheale si deve fare la distinzione tra il procedimento in un paziente tracheotomizzato e quello in un paziente tracheostomizzato.  

PROTOCOLLO PER LA SOSTITUZIONE DELLA CANNULA ENDOTRACHEALE NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO
(Utilizzato nell’Unità Operativa ORL di Manerbio)  Sostituire la cannula per tracheostomia quotidianamente contribuisce a garantire il corretto funzionamento della cannula stessa. Popolazione: tutte le persone sottoposte ad intervento di tracheostomia, considerando il periodo che va dal giorno dell’intervento sino al momento in cui essi/e si avviano all’indipendenza nella pratica dell’igiene. 
Obiettivi del protocollo:

  • orientare l’Equipe di Assistenza ad una pratica infermieristica uniforme nel quadro dell’assistenza alle persone sottoposte a questo tipo di intervento,
  • guidare l’Equipe nelle azioni preventive da attuare nei confronti delle persone portatrici di cannula endotracheale, allo scopo di evitare l’insorgenza di dispnea e di infezioni locali e/o polmonari,
  • procedere ad una valutazione della qualità dell’assistenza in materia di prevenzione dell’insorgenza della dispnea e di infezioni locali e/o polmonari nelle persone portatrici di cannula endotracheale,
  • ridurre i tempi di degenza.

 Obiettivi specifici:

  • sostituire la persona assistita, quando sono carenti la forza e/o la volontà e/o le conoscenze, nell’esecuzione dell’igiene e della sostituzione della cannula endotracheale 
  • rendere partecipe la persona (qualora possibile), o un parente, allo scopo di portare all’indipendenza nelle pratiche di pulizia e gestione della cannula. Tutto ciò al fine di favorire la respirazione, prevenire la dispnea e le infezioni locali e/o polmonari. 

Materiale

  • Cannula del tipo e dimensione adatta al paziente
  • Fettuccia e “metallina”
  • Gel o olio lubrificante
  • Garze sterili
  • Soluzione fisiologica sterile
  • Guanti

 Procedura:

  1. Valutare il livello di comprensione della persona.
  2. Informare la persona, spiegando le manovre da effettuare ed il loro scopo.
  3. Lavarsi le mani accuratamente e mettere i guanti.
  4. Rimuovere la cannula da sostituire previo taglio della fettuccia.
  5. Pulire lo stoma da eventuali incrostazioni con garze e soluzione fisiologica, facendo attenzione a non fare scivolare liquidi all’interno della trachea.
  6. Preparare insieme all’assistito la cannula da posizionare spiegando il nome e la funzione di ognuno dei tre componenti del set (cannula, controcannula ed otturatore) ed applicando la fettuccia e la metallina. 
  7. Lubrificare la cannula utilizzando un sottile strato di lubrificante.
  8. Mostrare alla persona come deve essere introdotta la cannula (questo fino a quando il paziente raggiunge l’autosufficienza nella manovra).
  9. Procedere all’introduzione della cannula: inserire, ruotando delicatamente, la cannula spingendola in avanti e poi in basso con un movimento ad arco. Togliere immediatamente l’otturatore tenendo la cannula in posizione con le dita. Fissare la cannula allacciando la fettuccia dietro il collo. Inserire infine la controcannula nuova verificando che sia adeguatamente fissata in posizione.
  10. Istruire poi la persona sulla pulizia della cannula asportata precedentemente (utilizzando disinfettanti a base di ipoclorito di sodio).

 Valutazione dell’efficacia:

Il paziente deve dimostrare di: 

  • conoscere le motivazioni per cui deve mantenere una corretta igiene della cannula e dello stoma tracheale, 
  • verificare frequentemente il suo buon stato di igiene (ciò comporta anche un miglioramento dell’autostima), 
  • non presentare segni e/o sintomi di infezione locale e/o polmonare, 
  • gestire autonomamente le pratiche di pulizia e sostituzione della cannula. 

L’infermiere ha il compito di valutare, nel tempo, la capacità del paziente di apprendere come eseguire un’accurata igiene e una corretta sostituzione della cannula endotracheale.Il paziente porterà la cannula endotracheale soltanto per il periodo necessario alla stabilizzazione dello stoma.   

SOSTITUZIONE DELLA CANNULA ENDOTRACHEALE NEL PAZIENTE TRACHEOTOMIZZATO 
La sostituzione della cannula tracheale in una tracheotomia recente, è un momento delicato specie al primo cambio di cannula, in quanto il “tunnel” tracheotomico non si è ancora ben stabilizzato; pertanto vi è la possibilità di una chiusura dello stoma.È una manovra che richiede la presenza di personale addestrato quando viene eseguito il primo o i primi cambi della cannula.Per eseguire correttamente la sostituzione della cannula, è necessaria un’adeguata conoscenza, non solo della fisiopatologia del tratto laringo – tracheale, ma anche delle indicazioni che hanno portato alla tracheotomia, delle possibili complicanze post operatorie legate o meno alla presenza della cannula tracheale e del modo di affrontarle correttamente anche in funzione della patologia di base del paziente.Fondamentale importanza riveste la pulizia dello stoma, soprattutto se ancora in fase di cicatrizzazione, che dovrà esser frequentemente medicato e deterso con soluzione disinfettante e mantenuto il più possibile asciutto onde evitare infezioni e decubiti che favoriscono la formazione di tessuto di granulazione peristomale. Come procedere alla sostituzione della cannulaAvendo predisposto tutto il materiale, ci si appresta alla sostituzione della cannula, avendo cura di posizionare il paziente col capo in lieve iperestensione. A questo punto si detende la cuffia (se presente) e vengono tagliati i lacci di sicurezza della cannula mantenendo comunque la cannula in sede tenendola con le dita. Con una mano l’operatore stira in alto la cute peristomale e con l’altra rimuove la cannula con movimento delicato e continuo. Viene detersa la cute peristomale facendo ben attenzione di asciugare poi la zona. A questo punto, sempre mantenendo lo stoma pervio attraverso lo stiramento in alto della cute peristomale, viene inserita la cannula sotto la visione diretta dell’operatore e con movimento delicato. Durante questa manovra si consiglia sempre di introdurre la punta della cannula nello stoma partendo da “ore 9” e, una volta sicuri di essere in trachea, inserire completamente la cannula ruotandola di 90° e spingendola inferiormente; questo per evitare di creare false strade in situazioni anatomiche sfavorevoli o nel caso di sfalsamento dell’apertura cutanea rispetto a quella tracheale. In caso di necessità, può essere d’aiuto l’utilizzo di una pinza (tipo Killian o il dilatatore di Laborde) per dilatare lo stoma tracheale. Dimissione al domicilioIl paziente con una tracheotomia permanente dovrà essere dimesso con la cannula tracheale in sede e dovrà essere perciò addestrato alla corretta gestione della cannula e a risolvere eventuali piccoli problemi che essa può portare.L’infermiere riveste un ruolo basilare insegnando al paziente l’autogestione della tracheotomia. È importante in questo senso abituare il paziente alla sua nuova situazione, facendogli ripetutamente estrarre la controcannula e facendogli eseguire il cambio della cannula endotracheale in modo che arrivi alla completa autosufficienza gestionale. In caso di incapacità del paziente dovrà essere addestrato uno o più familiari allo stesso modo. È opportuno comunque, che il paziente sia inserito in un programma di follow – up a breve/medio termine.    

SVEZZAMENTO DEL PAZIENTE TRACHEOTOMIZZATO 
Decannulazione Nei pazienti in cui è stata praticata una tracheotomia temporanea è molto importante ristabilire precocemente la ripresa della respirazione fisiologica anche in presenza della cannula tracheale; questo per ridurre il più possibile i tempi di permanenza della cannula una volta cessata la sua utilità permettendone, appena possibile, la rimozione senza rischi.Quando si parla di decannulazione si indicano, appunto, quelle procedure che riportano il paziente a ripristinare la normale funzione fono – respiratoria. Tenendo conto della necessità di riabituare il paziente alla respirazione attraverso le vie naturali e a tutte le altre funzioni ad esse connesse (fono – respirazione, deglutizione), è quasi sempre necessario un periodo di svezzamento dalla cannula tracheale.Il periodo di svezzamento prevede il posizionamento di una cannula fenestrata che viene chiusa per periodi sempre più lunghi fino a rimanere chiusa permanentemente per un tempo sufficientemente lungo da permettere di poter pensare a una sua rimozione senza rischi. 
Si decannula il paziente quando si ottiene:

  • una buona pervietà laringo – tracheale ed assenza di dispnea per 24/48 ore,
  • l’assenza di “ab ingestis”,
  • una buona ripresa della capacità di espettorazione,
  • l’assenza di infezioni polmonari,
  • l’assenza di stenosi tracheali,
  • un meccanismo di deglutizione sufficiente.

 Tali requisiti non sono sempre raggiungibili, specie nei pazienti tracheotomizzati per lungo tempo. In questi pazienti la decanulazione può essere difficile da praticare e deve avvenire, comunque, con molta prudenza e mantenendo il paziente sotto stretta osservazione.Nel paziente ben stabilizzato, invece, è sufficiente rimuovere la cannula tracheale ed eseguire una medicazione “a piatto” dello stoma per ottenerne la chiusura.In questo periodo sarà buona norma evitare, o ridurre il più possibile, accessi di tosse che possono ritardare la chiusura dello stoma.L’uso di punti di sutura può abbreviare i tempi di chiusura.Se necessario, è possibile eseguire in un secondo tempo una plastica in caso di cicatrici retraenti, a scopo puramente estetico.È rara la persistenza di stomi beanti che necessitano di una plastica di chiusura.   

CONSIGLI PER LA VITA QUOTIDIANA 
La cannula endotracheale offre al tracheotomizzato/tracheostomizzato la possibilità di lasciare l’ospedale e riprendere la propria vita tra le mura domestiche. Essa richiede tuttavia attenzioni costanti a garanzia di un corretto funzionamento. A tale scopo il paziente viene addestrato appositamente dagli infermieri ancora in ospedale. La persona assistita dovrebbe invitare un familiare durante l’”addestramento” ospedaliero, in modo che possa essere di aiuto, qualora necessario. 

Consigli domiciliari: UmidificazioneIn condizioni normali, il naso e la bocca umidificano l’aria inspirata per proteggere il rivestimento dei polmoni. Con il posizionamento della cannula endotracheale l’aria deve essere umidificata in altro modo. Questo è il motivo per cui è importante assumere molti liquidi e interporre un “filtro” tra l’ambiente esterno e la cannula (es: foular di seta o cotone). 

Igiene personale: Se, da un lato, è auspicabile la presenza di una certa umidità, una quantità eccessiva potrebbe causare dei problemi. Pertanto, quando ci si fa la doccia, indirizzare il getto a livello del petto e collocare una protezione sulla cannula. Quando ci si lava il viso, fare attenzione affinché il sapone e l’acqua non entrino nella cannula e nello stoma. Inoltre, è importante coprire la cannula quando ci si rade o si usano prodotti in polvere, lacche per capelli, ecc. intorno al viso e al collo. 

Malattia: Per i pazienti tracheostomizzati/tracheotomizzati, la prevenzione è indispensabile. Mangiare sano, riposare molto, evitare il contatto con persone raffreddate. Assumere grandi quantità di liquidi, soprattutto se si accusano sintomi di febbre, vomito o diarrea. In caso di vomito, coprire la cannula con un asciugamano per evitare che il vomito penetri nella cannula.  

Abbigliamento: E’ essenziale evitare che i capi d’abbigliamento blocchino la cannula. Evitare maglioni a girocollo e a collo alto e preferire scolli a V e camicie o maglie con colletto aperto. Inoltre, non indossare capi che perdono fibre o lanugine. 

Uscire di casa: Sollecitare la persona ad uscire di casa. In questo modo, infatti, si interrompe la routine quotidiana e l’umore ne trarrà beneficio. Se fuori fa molto freddo, ricordarsi di coprire la cannula, senza stringere, con una sciarpa, un fazzoletto o una garza. Ciò contribuisce a scaldare l’aria inspirata per evitare che l’aria fredda irriti la trachea e i polmoni. Inoltre, la cannula viene protetta dalla polvere nelle giornate di vento.  

CONCLUSIONI 
Considerando che la tracheotomia/tracheostomia è una necessità per una quantità sempre maggiore di persone, auspichiamo che la nostra relazione possa essere servita a farla vivere come tale, non solo per la persona ma anche e soprattutto per chi si trova a doverla gestire sia in ambito sanitario che in ambito famigliare.Questo perché una gestione “serena” della cannula è sicuramente un input positivo per garantire alla persona portatrice di tracheotomia/tracheostomia una maggiore accettazione di se stessa e, di conseguenza, una migliore qualità della vita.  


BIBLIOGRAFIA 

  1. Ezio Colombo. Le tracheotomie. Quaderni Monografici di Aggiornamento A.O.O.I. TorGraf – Milano, 2000.
  2. Italo De Vincentiis. Otorinolaringoiatria. IV Edizione. Piccin Nuova Libraria – Padova, 1993.
  3. E. Pallestrini, M.T. Dato. Otorinolaringoiatria e stomatologia. Sorbona – Milano, 1991. 
  4. M. Lemoine, P. Thompson, R. St. Jhon, M. Toigo. Cannule per tracheostomia. Guida all’uso domiciliare per adulti. Guida Shiley – Milano, 2002.
  5. ENT clinical practice group and Outreach team. Guidelines for care of patients with a tracheostomy. Royal Free Hampstead NHS Trust, Nov 2002.
  6. Maria Smith. Guideline title: tracheostomy. Royal Alexandra Hospital, Head & Neck Directorate, Aug 2003.
  7. Claire Troke. Evidence based guidelines for nursing a patient with a tracheostomy. Poole Hospital NHS Trust, May 2002
     


[1] Dati ricavati dall’AIL (Associazione Italiana Laringectomizzati) di Brescia nell’anno 2002.Francesca Borinato e Stefania Pagnoni (Infermiere U.O. ORL di Manerbio e relatrici al Convegno: “Gestione del paziente tracheotomizzato e tracheostomizzato. Problemi reali e presunti”, svoltosi il 26 Settembre 2002 presso il Teatro Politeama di Manerbio.)       

fonte

Protocollo di: Gestione della cannula tracheostomica

CENNI DI ANATOMIA

Laringe

Organo della fonazione, situato all’estremità superiore della trachea e  davanti alla faringe. E’ una complessa cavità vestibolare che si apre nella trachea provenendo dalla faringe. La laringe consta di nove pezzi cartilaginei.  Le  principali strutture cartilaginee sono le seguenti:

  • cartilagine tiroidea volgarmente detta “pomo di adamo”
  • l’epiglottide
  • la cricoide, che è la più bassa delle nove cartilagini
  • Le aritenoidi

L’epiglottide durante la deglutizione copre come un coperchio l’apertura superiore della laringe favorendo  in questo modo il passaggio di cibi e liquidi nell’ipofaringe-esofago; le aritenoidi portano a chiusura il piano glottico (formato dalle corde vocale vere), impedendo ad ogni atto di deglutizione il passaggio in trachea degli alimenti che  causerebbero altrimenti tosse, spasmo e soffocamento. La membrana mucosa che riveste  internamente la laringe, forma, circa a metà altezza, due sporgenze orizzontali antero-posteriori conosciute col nome di corde vocali false.Le corde vocali vere invece, sono due sporgenze maggiori per dimensione delle corde vocali false, ma disposte al di sotto di esse e collegate al movimento delle aritenoidi.La disposizione e la diversa tensione delle corde vocali vere genera  i diversi suoni della voce. 

Trachea

E’ costituita da anelli cartilaginei incompleti, a forma di C aperti posteriormente. E’ lunga  circa 15 cm e si estende dalla laringe ai bronchi. Funge da passaggio dell’aria dall’esterno verso i polmoni, la sua ostruzione anche per poco tempo, causa asfissia e morte.  

TRACHEOTOMIA E TRACHEOSTOMIA

La tracheotomia è una apertura chirurgica della trachea che ha lo scopo di creare una nuova via aerea bypassando la glottide, per poter introdurre dall’esterno una cannula ( E’ una semplice breccia tra cute e trachea e si differenzia dalla tracheostomia che invece è un abboccamento della cute ai margini di apertura della trachea e viene eseguita per situazioni di lunga permanenza.Le indicazioni principali a questi tipi di intervento sono:

  • tutti i casi di emergenza che comportano una grave insufficienza respiratoria (importanti lesioni cranio-cerebrali, del massiccio facciale e della laringe)., corpi estranei, paralisi delle corde vocali  
  • interventi di chirurgia parziale e ricostruttiva della laringe, grosse demolizioni del cavo orale e dell’oro-ipofaringe.  
  • alcuni casi di flogosi acuta della laringe con edema importante che non risponde alla terapia medica. La tracheotomia può essere eseguita d’urgenza o programmata, temporanea, permanente o profilattica.  

LA CANNULA TRACHEALE

Materiali utilizzati per la costruzione di cannule tracheali

 I materiali impiegati nella costruzione delle CT devono rispondere a precise caratteristiche di atossicità e superare i test d’efficacia . I materiali più utilizzati oggi sono il PVC , il silicone e metallo ( ottone, ottone argentato, argento, oro e acciaio). Le prime CT utilizzate furono quelle in gomma naturale (ormai non più in uso) e le CT metalliche (di Jackson). Queste ultime vengono tutt’oggi utilizzate in chirurgia ORL e in pazienti portatori di tracheotomie di lunga durata o permanenti. Questo tipo di materiale dà la possibilità di poter variare artigianalmente il diametro, la curvatura e la lunghezza della CT (ovvero di personalizzare la cannula); gli svantaggi sono la rigidità e la possibilità di ossidazione ed erosione della cromatura esterna in caso di secrezioni tracheali particolarmente acide.  Il silicone è un elastomero, che, per alcune sue caratteristiche, è apparentemente uno dei più idonei, infatti, oltre ad avere elevata tollerabilità può essere sterilizzato in autoclave. Tra gli svantaggi nell’utilizzo di questo materiale abbiamo: l’alto costo, l’elevato attrito di superficie, l’elevata memoria (tendenza a riassumere la forma originale). PVC medicato privo di lattice, anallergico. Tale materiale atossico termosensibile e radiopaco risulta confortevole per il paziente e riduce il rischio di lesioni tracheali.Questo tipo di materiale è ad oggi il più utilizzato. 

CARATTERISTICHE GENERALI

 La cannula tracheale è composta da tre elementi:

  • Cannula
  • Controcannula
  • Mandrino

La cannula
mantiene la tracheostomia pervia consentendo una normale respirazione. La parte curva del tubo è  posizionata nella trachea, mentre la flangia nella parte esterna.La cannula viene fissata saldamente per mezzo di fettucce di fissaggio che vengono fatte passare attraverso i fori della flangia. 

Mandrino
È posto all’interno della cannula nella fase di posizionamento della stessa. Esso serve per facilitare l’introduzione della cannula rendendo la manovra atraumatica. 

Controcannula
Viene inserita dentro la cannula dopo il posizionamento e serve a mantenere pulita la cannula interna evitando che questa debba essere rimossa durante le manovre di pulizia.  La ISO (International Organization for Standardization)  ha stabilito dei parametri entro cui devono rientrare le caratteristiche delle CT. Per comodità didattica distinguiamo le caratteristiche in intrinseche ed estrinseche.Le caratteristiche intrinseche sono quelle presenti in tutte le cannule anche se con parametri diversi; esse sono: il diametro, la lunghezza, la forma, la flangia, il tratto esterno e la punta.Le caratteristiche estrinseche sono quelle che differenziano le CT tra di loro. Le CT, infatti, possono essere cuffiate, non cuffiate, fenestrate o cuffiate fenestrate.  

LE CARATTERISTICHE INTRINSECHE

Diametro
In passato le CT venivano identificate in base alle dimensioni del diametro esterno (OD); questa classificazione, detta di Jackson, è ancora utilizzata per le cannule metalliche.Attualmente la classificazione utilizzata per individuare le CT è quella che tiene conto del diametro interno (ID). Non tutte le CT hanno l’ID uguale in tutta la sua lunghezza, pertanto si fa riferimento all’ID più prossimo alla flangia. Il diametro della cannula varia in base alle dimensioni dello stoma tracheale.Le cannule generalmente hanno un calibro compreso tra 9.4 e 13.8 mm. Nell’adulto. 

Lunghezza
La lunghezza è un parametro molto variabile è dipende dalla ditta produttrice, generalmente tra 65 e 81 mm. 

Forma
In base alla forma le CT possono essere suddivise in angolate e a semicerchio. Le CT angolate sono quelle che vengono solitamente utilizzate nelle tracheotomie percutanee. Sono costituite da due braccia, uno orizzontale, che è quello che si continua con la flangia, uno verticale endotracheale, e da una curvatura che deve essere obbligatoriamente ad angolo ottuso. Questa forma è sicuramente quella più anatomica, rispettando il più possibile le varie strutture.Nelle CT a semicerchio invece le due braccia  si continuano l’una nell’altra senza formare un vero angolo. Questa forma è tipica delle CT rigide e semirigide (metalliche, PVC). Esse di solito sono dotate di controcannula e sono destinate a tracheotomie di lunga durata o permanenti. 

Flangia
La flangia è una lamina posta perpendicolarmente alla cannula. Essa è il limite oltre il quale la CT non può essere inserita nella tracheotomia; infatti, oltre a determinare la lunghezza della stessa cannula ne permette la fissazione attraverso piccoli fori a forma di asola posti ai suoi lati, attraverso i quali si fanno passare i lacci che vengono legati dietro la nuca.La flangia di solito è saldata alla cannula, ma esistono CT in cui essa può scorrere lungo tutto il suo tratto orizzontale, permettendone l’adattamento a seconda delle singole esigenze 

Tratto esterno
E’ la porzione posta verso il lato esterno della flangia, le sue dimensioni variano a seconda della ditta produttrice, solitamente ha forma cilindrica e una lunghezza di circa 1,5 cm. Nelle CT angolate senza controcannula esso può essere fuso alla flangia o essere rimovibile. Nelle cannule a semicerchio di solito è saldato alla controcannula. La sua funzione, oltre che permettere di collegare il terminale del respiratore, è anche quella di poter estrarre agevolmente la controcannula. 

Punta
E’ l’estremità endotracheale della cannula è solitamente smussa; di solito ha una sezione cilindrica perpendicolare all’asse lungo del braccio endotracheale, in modo da formare con questo un angolo di 90°; in alcune cannule può avere anche la forma a becco di flauto, purché l’angolo ß sia maggiore di 50°  

CARATTERISTICHE ESTRINSECHE

CANNULE CUFFIATE 
Sono  provviste di un manicotto esterno (o cuffia) gonfiabile a bassa pressione per mezzo di un manometro o di una siringa e consentono di mantenere una buona tenuta sulla parete tracheale. La pressione della cuffia non deve superare i 20/25 mmHg.Questo tipo di cannula consente il mantenimento di volumi di ventilazione costanti durante la VMI (ventilazione meccanica intensiva o integrata) per assenza di fughe d’aria e previene episodi di inalazione in pazienti disfagici o con alterazione dello stato di coscienza.La cuffia, pur con modesta pressione alla parete della trachea, può causare lesioni da decubito e da compressione ischemizzante sulla mucosa tracheale. Tale evenienza può essere evitata sgonfiando periodicamente la cuffia nell’arco della giornata o con l’utilizzo di speciali cuffiature a bassa pressione o a doppia cuffiatura.Presenta anche altri svantaggi quali, il maggior traumatismo durante le manovre di sostituzione. Può necessitare inoltre di frequenti sostituzioni per rotture alla cuffia, usura del sistema di gonfiaggio. 

NURSING

Informare sempre il paziente circa le manovre che verranno effettuate. Controllo e mantenimento di adeguati valori pressori a livello della cuffia in quanto l’introduzione di eccessivi volumi d’aria può creare problemi ischemici da compressione e favorire l’insorgenza di lesioni e stenosi tracheali.Umidificazione dell’aria inspirata e aerosol terapia onde prevenire la possibile formazione di tappi di muco.Mantenimento di una corretta igiene dello stoma, sostituzione periodica del materiale accessorio (filtro, garza, fascetta, ecc).  

CANNULE NON CUFFIATE 
Il loro utilizzo è consigliato in assenza di problemi di deglutizione, durante training di rimozione della cannula e qualora sia necessario mantenere la broncoaspirazione.Inoltre il loro utilizzo può essere riservato ai pazienti avviati ad un programma di adattamento alla ventilazione non invasiva. L’utilizzo di queste cannule permette:1 la fonazione a cannula chiusa2 la riduzione del rischio di insorgenza decubiti tracheali3 una maggior facilità di gestione4 minor traumatismo durante le manovre di sostituzione5 facilita l’inizio del training di svezzamento con progressiva riduzione del calibro della cannula fino alla chiusura della stomia. Gli svantaggi sono che è difficilmente utilizzabile durante la ventilazione meccanica e che non vengono prevenuti episodi di inalazione e sanguinamento della trachea. NursingE’ importante:·         valutare il paziente a cannula chiusa (parlare con tracheostomia) ;

  • controllare l’evoluzione del processo di chiusura dello stoma in corso di progressiva riduzione del calibro;
  • utilizzare idrocolloidi adesivi o poliuretano al fine di ottenere una perfetta tenuta dello stoma intorno alla cannula ed evitare così fughe di aria che potrebbero condizionare sfavorevolmente l’efficacia della ventilazione non invasiva; della tosse o della fonazione.

CANNULE FENESTRATE 
Presentano un foro ovoidale a livello della porzione posteriore e superiore. Scopo della fenestratura  è di consentire il passaggio di aria attraverso le corde vocali e con esso la fonazione. Le cannule fenestrate sono dotate di controcannula  che ne consente l’utilizzo in ventilazione e riduce il rischio di lesioni della mucosa durante le manovre di broncoaspirazione. Gli svantaggi sono legati alla maggior complessità di gestione dovuta a dotazione  di più accessori,  alla necessaria manipolazione della controcannula che potrebbe determinare un maggiore rischio di contaminazione batterica ed infine potrebbero insorgere con più facilità i granulomi in sede della fenestratura. 

Nursing

  • Le manovre di broncoaspirazione devono essere effettuate solo dopo aver posizionato la controcannula non  fenestrata.
  • Segnalazione precoce di ostacoli o sanguinamenti durante la manovra d’introduzione della controcannula.
  • Educazione del paziente ad una gestione ottimale di tutti gli accessori in dotazione e alle procedure igieniche da seguire al fine di ridurre i rischi di contaminazione ( uso di detergenti, scovolini, disinfettanti specifici)

CANNULE IN NOSTRA DOTAZIONE 
Le cannule in nostra dotazione sono:

  • TracheoSoft  
  • Shiley  
  • Cannule di metallo.  

CAMBIO CANNULA DI ROUTINE 
Il cambio cannula in ORL, nel paziente sottoposto ad intervento di laringectomia totale viene fatto con  cannule di metallo quotidianamente.Si consideri che il paziente nel primo post operatorio viene trasferito presso il reparto di rianimazione con a dimora SNG e una cannula tipo TracheoSoft (per eventuale utilizzo di O2 terapia e/o ventilazione meccanica) e ritornerà nel nostro reparto solo il giorno successivo.Il SNG verrà mantenuto per circa  10 gg fino alla completa cicatrizzazione della ferita in particolare dell’esofago cervicale. Di norma il cambio cannula viene effettuato in ambulatorio. 

Materiale occorrente

  • Telino non sterile per proteggere il paziente
  • Copricamici per medico ed infermiere
  • Fascetta o longhetta di garza
  • Garza in rotolo 7 x 10
  • Cerotto in seta o carta
  • Bavaglino copri cannula
  • Disinfettanti
  • Garze bagnate per pulizia dello stoma
  • Guanti in lattice o in vinile
  • Carrello di medicazione in campo sterile contenente garze, batuffoli, set di ferri chirurgici
  • Aspiratore rigido, di plastica o metallo
  • Soluzione Fisiologica per lavaggio dell’aspiratore
  • Cannula assemblata e pronta all’introduzione
  • Lubrificante.  

Nursing
La medicazione ed il cambio cannula è giornaliero (salvo complicanze, vedi presenza di fistole esofago cutanee che necessitano di medicazioni più frequenti).Il paziente viene smedicato e viene rimossa la cannula a dimora.Il tracheostoma viene pulito con garze sterili imbevute di fisiologica. I punti di sutura invece vengono disinfettati con soluzioni a base di cloro o acqua ossigenata.La ferita viene poi coperta e si esegue una fasciatura compressiva a livello del lembo cutaneo (eseguito per la laringectomia totale ed eventuali svuotamenti latero-cercicali associati) . Ultimata la fascitura compressiva viene messa a dimora la nuova cannula sterile.Ad ogni medicazione verrà sostituita la cannula tracheostomica che sarà del calibro 12 mm x 80/85/90 mm, a seconda delle caratteristiche del  tracheostoma e della struttura del collo del paziente.La lunghezza della cannula verrà alternata  giorno per giorno per evitare possibili decubiti.La fasciatura compressiva ha lo scopo di favorire l’accollamento dei tessuti ed evitare la formazione di fistole e verrà mantenuta per 10/12 giorni. Vengono controllati i drenaggi in aspirazione che di solito si rimuoveranno  in seconda – terza giornata..Il drenaggio viene svuotato quotidianamente e la quantità di siero contenuta viene registrata nella cartella infermieristica del paziente. Nelle prime giornate del post operatorio, il paziente avrà una abbondante   secrezione bronchiale che potrà ostruire il lume della cannula. In questo caso è necessario eseguire l’aspirazione al bisogno delle secrezioni ed eventualmente si potrà estrarre la controcannula che verrà pulita e rimessa in sito. Se tutto procede senza complicanze verso il 10/12 giorno si procede alla rimozione del SNG previa prova dell’acqua per valutare l’eventuale presenza di fistole esofago-cutanee e controllare la normale funzione del riflesso di deglutizione.Doppo 1-2 giorni inizierà una alimentazione graduale per os.  

Pulizia del materiale e riordino
Mettere la  cannula metallica in ammollo per circa 10 minuti con acqua calda e detergente disinfettante (a base di enzimi) o acqua ossigenata. Procedere poi alla pulizia con uno scovolino di nylon per  il lume interno della cannula.Lasciare asciugare ed infine porre negli appositi sacchetti per la sterilizzazione in autoclave.   

Istruzioni alla dimissione
Vengono istruiti paziente e familiari  per la gestione autonoma della cannula a domicilio (modalità di introduzione, estrazione, pulizia e disinfezione).Si consiglia l’umidificazione dell’ambiente domestico, aerosol terapia con soluzione fisiologica, mucolitici,aspirazione al bisogno delle secrezioni tracheali con apposito sondino.Vengono consegnati dei moduli per fornitura protesi  da inviee al distretto di appartenenza,  che fornirà le cannule e l’aspiratore per la broncoaspirazione.I pazienti sottoposti a laringectomia totale verranno indirizzati ad una scuola specifica per la rieducazione vocale dove saranno  inseriti in un gruppo di autoaiuto che offrirà il vantaggio sia della riabilitazione fonatoria sia del supporto psicosociale.I controlli specialistici ORL post dimissione avranno cadenza bi-trimestrale per i primi due tre anni, salvo complicazioni ; successivamente si arriverà a controlli sempre più diradati nel tempo.  


 Bibliografia:   

  • Anatomia e fisiologia dell’uomo di C.P. Anthony ; N.J.  Kolthoff
  • “Il manuale dell’Infermiere” L.S. Brunner/D.S. Sudarc – Ed.Piccini “l’assistenza respiratoria”  AA VV Collana photobook – Ed. Piccini
  • L’assistenza infermieristica principi e tecniche – S.Smith/D.duel – Ed. Sorbona
  • Attidel Convegno “Esperienza di trattamento multidisciplinare pre e post operatorio del paziente sottoposto a laringectomia totale” a cura di S. Nosengo. A. Panero.
  • Atti del convegno  “Congresso nazionale infermieri e tecnici O.R.L”. a cura di Giulio Belloni 2001
  • http://scientifico.pneumonet.it/arir/articoli/nursing.html
  • http://www.aooi.it/trache.pdf

Lucia Zanovello, Cristina Ruffo, Paola Frattini, Gloria Lonardi in collaborazione con il Dott. Leopoldo Vaona Unità Operativa di O.R.L. 
ASL 21  Ospedale Mater Salutis, Legnago (VR) 

  Pubblicato su InfermieriOnline

gESTIONE DEL PAZIENTE “CANNULATO” (sottoposto a laringectomia o a tracheotomia).

 

 

 

 

Relazione di: Borinato Francesca, Pagnoni Stefania (Infermiere professionali U.O. ORL di Manerbio e relatrici al Convegno: “Gestione del paziente tracheotomizzato e tracheostomizzato. Problemi reali e presunti”, svoltosi il 26 Settembre 2002 presso il Teatro Politeama di Manerbio.)

Introduzione:
Nei nostri ospedali, ci si trova sempre più spesso a dover affrontare pazienti portatori o portatrici di cannule endotracheali.
L’incidenza delle patologie neoplastiche a carico della laringe, nella popolazione, varia infatti da 3 a 6 ogni centomila abitanti (il 2,5% dei tumori diagnosticati nel mondo); con maggiore frequenza nelle zone industriali del Nord.
Il personale infermieristico, al di fuori dei reparti di ORL, si trova così a dover gestire una tipologia di paziente con cui normalmente non viene a contatto, con tutti i relativi problemi e difficoltà.
Abbiamo voluto redigere questa relazione nell’intento di rendere meno astiosa l’assistenza ai pazienti cannulati; sia all’interno dei reparti di degenza che a livello domiciliare.

Definizioni:
Si definisce tracheotomia l’apertura temporanea della parete tracheale e della cute, con conseguente comunicazione tra la trachea cervicale e l’ambiente esterno, che consenta un passaggio di aria atto a garantire una efficace respirazione.
La tracheostomia è, invece, la creazione di un’apertura permanente della trachea, mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale, con conseguente contatto diretto con l’ambiente esterno.

La tracheotomia non può essere considerata un semplice atto chirurgico e nemmeno soltanto la creazione di una via di passaggio più breve per garantire un buon afflusso di aria. 
Eseguire una tracheotomia significa molto di più.
Con essa si modifica l’anatomia cervicale e si altera la fisiologia respiratoria (con la perdita della funzione di condizionamento dell’aria :temperatura, umidità e presenza di particolato).
Anatomia della trachea:
La trachea è un condotto fibrocatrilagineo obliquo medialmente, in basso ed indietro, costituito da 15 – 20 anelli cartilaginei.
Essa inizia al bordo inferiore della cartilagine cricoide e termina nel torace dividendosi nei due bronchi principali.
La trachea è un organo molto mobile sia sul piano orizzontale che sul piano verticale.
È elastica ed estensibile e segue i movimenti meccanici degli organi confinanti durante la deglutizione e la fonazione.
La fissità della trachea è garantita dalla sua continuità:
· in alto con la laringe,
· in basso con i bronchi principali e i peduncoli polmonari,
· posteriormente con il piano esofageo e vertebrale.
Gli anelli cartilaginei determinano la forma ed il calibro del lume tracheale che varia con l’età ed il sesso; da questo deriva la necessità di avere delle cannule tracheostomiche di diverse dimensioni.
Il diametro tracheale è uniforme in altezza nei due segmenti cervicale e toracico; nell’adulto è di 16 – 18 mm. La lunghezza e il diametro della trachea, aumentano durante l’inspirazione e si riducono durante l’espirazione.

Fisiologia della trachea:
Alla trachea possono essere essenzialmente attribuite due funzioni:
1) funzione aerea,
2) funzione di difesa attiva verso le particelle inalate attraverso due meccanismi:
· meccanico 
· immunitario (o immunologico)

Funzione aerea
La trachea non è un condotto inerte; per la sua struttura fibroelastica e la sua localizzazione cervicotoracica, è l’unica via di passaggio dell’aria verso gli alveoli polmonari.
La trachea, con le vie respiratorie superiori, costituisce lo “spazio morto anatomico”, che ha un volume di circa 150 ml.
Questo aumenta con l’aumentare dell’ampiezza respiratoria, poiché le vie aeree intratoraciche risultano più espanse a fine espirazione.
La trachea non può comunque essere assimilata a un tubo rigido: la composizione della sua parete la rende distendibile e comprimibile.
Con i bronchi e la gabbia toracica essa compone il sistema respiratorio “passivo” che subisce però l’influenza delle variazioni di pressione prodotte dal sistema respiratorio “attivo” (muscoli respiratori) durante il ciclo respiratorio.

Funzione di difesa
Durante la normale ventilazione, materiale nocivo può depositarsi sulla superficie mucosa delle vie aeree o penetrare in profondità nel tratto respiratorio inferiore.
Le particelle inalate o aspirate incontrano un sistema di difesa creato per prevenire eventuali danni o infezioni. La trachea partecipa attivamente a tale sistema di difesa attraverso due meccanismi: quello meccanico e quello immunologico.
La difesa meccanica comprende le barriere anatomiche, la clearance mucociliare e il riflesso della tosse.
La difesa immunologica, a livello tracheo – bronchiale, si fonda su due livelli di organizzazione del sistema linfatico: il sistema linfonodale paratracheale e il tessuto linfoide della mucosa di rivestimento (BALT).

Tecniche chirurgiche:
Tracheotomia
La modalità di esecuzione della tracheotomia ha subito notevoli modifiche in funzione alle problematiche gestionali ed in funzione all’estensione delle indicazioni. Esistono molte varianti di esecuzione della tracheotomia. L’incisione cutanea può essere verticale o trasversale; in caso di incisione trasversale, la sua sede varierà in funzione del livello dell’apertura tracheale. Nel collo, l’incisione cutanea preferibile, quando possibile, è quella trasversale. L’incisione cutanea deve avvenire in un’area triangolare che ha per apice il manubrio sternale, per base superiore il margine inferiore della cricoide e per lati i margini mediali dei muscoli strernocleidomastoidei. La sede di apertura tracheale è dettata in primo luogo dal tempo di esecuzione: – in condizioni di emergenza -> spazio cricotracheale/spazio cricotiroideo – in condizioni di urgenza relativa -> incisione cutanea verticale, poi come in elezione – in condizione di elezione -> sede ottimale tra il 2° – 4° anello. L’istmo della tiroide, in condizioni normali, viene sezionato sia per il rischio emorragico, correlato al decubito della concavità della cannula nel postoperatorio; sia per un eventuale ostacolo, al riposizionamento d’urgenza di una cannula tracheale accidentalmente dislocatasi. Nella tracheotomia semplice, non essendovi abboccamenti cute – trachea, è necessario che le incisioni tracheali siano lineari (trasversali o verticali), tali da alterare il meno possibile la parete tracheale. Le aperture che comportano la creazione di lembi o sportelli vanno riservate ai casi in cui si ritiene utile o necessaria l’esecuzione di un abboccamento cute – trachea parziale o completo. TRACHEOTOMIA: viene eseguita una incisione orizzontale interanulare nell’adulto, mentre nel bambino viene eseguita una incisione verticale mediana sezionando due o più anelli. TRACHOESTOMIA: 1) stomie parziali (abboccamento cute/trachea settoriale),
2) stomie complete (abboccamento cute/trachea totale),
3) stomia totale (trachea sezionata trasversalmente LT),
4) stomia parziale inferiore (di elezione a proteggere il mediastino).

INDICAZIONI CHIRURGICHE
Impiegate in svariate forme patologiche quando esiste la necessità di:
– superare un ostacolo respiratorio a livello delle vie aeree superiori
– migliorare la performance respiratoria
– necessità di assistere la respirazione per un tempo prolungato.

COMPLICANZE DELLA TRACHEOTOMIA Le complicanze della tracheotomia possono essere intra – operatorie oppure post – operatorie (precoci o tardive).

Le complicanze intra – operatorie possono essere:
– emorragia,
– lesioni alle strutture anatomiche contigue (esofago, trachea, nervo ricorrente, cupola pleurica), – turbe del ritmo, arresto cardiorespiratorio.

Le complicanze post – operatorie precoci possono essere:
– emorragia,
– pneumotorace, pneumomediastino,
– ostruzione della cannula,
– dislocazione della cannula,
– enfisema sottocutaneo,
– disfagia.

Le complicanze post – operatorie tardive possono essere:
– emorragia,
– stenosi tracheale,
– fistola tracheo – esofagea,
– ostruzione della cannula,
– dislocazione della cannula,
– infezioni,
– granulomi,
– fistola tracheo – cutanea,
– cheloidi.

GESTIONE DELLA TRACHEOTOMIA E DEL PAZIENTE CANNULATO
Pur essendo un ottimo ausilio che aiuta il tracheotomizzato (o tracheostomizzato) a respirare meglio, la cannula richiede una certa manutenzione e alcuni cambiamenti delle abitudini di vita quotidiana. È molto importante la pulizia della cannula (tracheotomia) e dello stoma tracheale (tracheostomia) specie nei primi tempi dopo l’esecuzione dell’intervento, in quanto vi è un aumento delle secrezioni bronchiali e della loro viscosità. Ne consegue un aumento delle probabilità di sovra-infezioni batteriche. Tali operazioni sono da eseguirsi almeno due volte al giorno; anche più frequentemente se le condizioni del paziente lo richiedono.
Bisogna sempre fare una valutazione del paziente tracheotomizzato – tracheostomizzato.
Criteri locali: 
– condizioni dello stoma (arrossamento, tumefazione, secrezioni purulente e granulazioni)
– rumori respiratori o ostruzione della cannula
Criteri generali : quali la saturazione dell’ossigeno o la valutazione di un eventuale distress respiratorio.
Segni e sintomi di infezione respiratoria , invece, possono essere :
· modificazione delle secrezioni (quantità, colore e odore),
· malessere generale,
· iperpiressia,
· insufficienza respiratoria

Tipi di cannule endotracheali
Rigida: 
· metallica (produzione artigianale, non più in uso)
· materiale plastico (silicone o PVC, di uso corrente)
Flessibile (usate nei reparti di rianimazione):
· armate
· non armate

Il set completo di una cannula endotracheale comprende 3 parti: cannula, controcannula e mandrino (detto anche otturatore). – Cannula endotracheale; la parte esterna della cannula che viene inserita nella trachea.
– Mandrino (otturatore); tubo a punta smussa coassiale alla cannula che, inserito al posto della controcannula, serve ad introdurre la cannula senza ledere la mucosa tracheale.
Va rimosso subito dopo l’introduzione della cannula e sostituito dalla controcannula.
– Controcannula; tubo rimovibile coassiale al diametro interno della cannula. Serve ad evitare che la cannula si ostruisca con le secrezioni.
– Valvola unidirezionale; è un accessorio che elimina la necessità di usare il dito per chiudere l’apertura della cannula tracheostomica e consentire la fonazione.

Le caratteristiche delle cannule endotracheali sono:
– forma (angolata o a semicerchio),
– diametro (riferendosi al diametro interno della cannula prossimo alla flangia: ID),
– flangia (lamina posta perpendicolarmente alla cannula che le impedisce la caduta nel lume tracheale.
È provvista di fori a cui legare la fettuccia per il fissaggio).
Le cannule possono inoltre essere di tre tipi: cuffiate, non cuffiate o fenestrate.
CUFFIATA: dotata di palloncino gonfiabile posto sul terzo distale della cannula.
Permette di mantenere la pressione durante la respirazione assistita e di evitare “ab ingestis” ed aspirazione di secrezioni.
Viene anche utilizzata in rianimazione o nei casi di sanguinamento nei distretti faringo – laringei. Attualmente, questo tipo di cannula, è dotata di cuffia a bassa pressione.
NON CUFFIATA: usata nel post operatorio di interventi cervico – facciali, in pazienti in respiro spontaneo con tracheotomia di lunga durata o permanente, in pazienti che necessitano di broncoaspirazioni frequenti e comunque non sottoposti a respirazione assistita.
FENESTRATA: è fornita di una fenestratura nella porzione convessa del tratto endotracheale della cannula. La fenestratura può essere unica o multipla a circa 2 cm dalla flangia. Chiudendo il foro della cannula,
la fenestratura permette il passaggio di aria attraverso le vie aeree superiori dando così la possibilità al paziente di parlare e respirare.
Vengono utilizzate in chirurgia ORL e in pazienti post rianimazione per permettere una chiusura temporanea della cannula prima della decannulazione.
Sono usate senza controcannula. Attualmente sono in commercio anche cannule fenestrate cuffiate, di uso non routinario.
Vengono utilizzate quando si ha la necessità di ventilare il paziente (previo posizionamento di controcannula).

Gestione della cuffia: la cuffia è la principale causa delle ischemie della mucosa tracheale, che avviene già ad una pressione di 37 mm di Hg.
È consigliabile pertanto mantenere la pressione di gonfiaggio tra i 15 e 30 mm di Hg e sgonfiare la cuffia quando essa non è necessaria.
Un danno ischemico prolungato può, infatti, provocare una stenosi tracheale permanente.
Inoltre, una pressione della cuffia troppo elevata causerebbe l’estensione della cuffia stessa oltre l’estremità della cannula, rischiando di limitare o bloccare del tutto il flusso di aria.

SOSTITUZIONE DELLA CANNULA
Per la sostituzione della cannula endotracheale si deve fare la distinzione tra il procedimento in un paziente tracheotomizzato e quello in un paziente tracheostomizzato.

PROTOCOLLO PER LA SOSTITUZIONE DELLA CANNULA ENDOTRACHEALE NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO – Utilizzato nell’Unità Operativa ORL di Manerbio –
Sostituire la cannula per tracheostomia quotidianamente contribuisce a garantire il corretto funzionamento della cannula stessa.
Popolazione: tutte le persone sottoposte ad intervento di tracheostomia, considerando il periodo che va dal giorno dell’intervento sino al momento in cui essi/e si avviano all’indipendenza nella pratica dell’igiene.
Obiettivi del protocollo: 
· orientare l’Equipe di Assistenza ad una pratica infermieristica uniforme nel quadro dell’assistenza alle persone sottoposte a questo tipo di intervento,
· guidare l’Equipe nelle azioni preventive da attuare nei confronti delle persone portatrici di cannula endotracheale, allo scopo di evitare l’insorgenza di dispnea e di infezioni locali e/o polmonari,
· procedere ad una valutazione della qualità dell’assistenza in materia di prevenzione dell’insorgenza della dispnea e di infezioni locali e/o polmonari nelle persone portatrici di cannula endotracheale,
· ridurre i tempi di degenza.

Obiettivi specifici: 
– sostituire la persona assistita, quando sono carenti la forza e/o la volontà e/o le conoscenze, nell’esecuzione dell’igiene e della sostituzione della cannula endotracheale
– rendere partecipe la persona (qualora possibile), o un parente, allo scopo di portare all’indipendenza nelle pratiche di pulizia e gestione della cannula.
Tutto ciò al fine di favorire la respirazione, prevenire la dispnea e le infezioni locali e/o polmonari.

Materiale
· Cannula del tipo e dimensione adatta al paziente
· Fettuccia e “metallina”
· Gel o olio lubrificante
· Garze sterili
· Soluzione fisiologica sterile
· Guanti

Procedura:
1. Valutare il livello di comprensione della persona.
2. Informare la persona, spiegando le manovre da effettuare ed il loro scopo.
3. Lavarsi le mani accuratamente e mettere i guanti.
4. Rimuovere la cannula da sostituire previo taglio della fettuccia.
5. Pulire lo stoma da eventuali incrostazioni con garze e soluzione fisiologica, facendo attenzione a non fare scivolare liquidi all’interno della trachea.
6. Preparare insieme all’assistito la cannula da posizionare spiegando il nome e la funzione di ognuno dei tre componenti del set (cannula, controcannula ed otturatore) ed applicando la fettuccia e la metallina.
7. Lubrificare la cannula utilizzando un sottile strato di lubrificante.
8. Mostrare alla persona come deve essere introdotta la cannula (questo fino a quando il paziente raggiunge l’autosufficienza nella manovra).
9. Procedere all’introduzione della cannula: inserire, ruotando delicatamente, la cannula spingendola in avanti e poi in basso con un movimento ad arco. Togliere immediatamente l’otturatore tenendo la cannula in posizione con le dita.
Fissare la cannula allacciando la fettuccia dietro il collo. Inserire infine la controcannula nuova verificando che sia adeguatamente fissata in posizione.
10. Istruire poi la persona sulla pulizia della cannula asportata precedentemente (utilizzando disinfettanti a base di ipoclorito di sodio).

Valutazione dell’efficacia:
Il paziente deve dimostrare di:
– conoscere le motivazioni per cui deve mantenere una corretta igiene della cannula e dello stoma tracheale,
– verificare frequentemente il suo buon stato di igiene (ciò comporta anche un miglioramento dell’autostima),
– non presentare segni e/o sintomi di infezione locale e/o polmonare,
– gestire autonomamente le pratiche di pulizia e sostituzione della cannula.

L’infermiere ha il compito di valutare, nel tempo, la capacità del paziente di apprendere come eseguire un’accurata igiene e una corretta sostituzione della cannula endotracheale.
Il paziente porterà la cannula endotracheale soltanto per il periodo necessario alla stabilizzazione dello stoma.

SOSTITUZIONE DELLA CANNULA ENDOTRACHEALE NEL PAZIENTE TRACHEOTOMIZZATO
La sostituzione della cannula tracheale in una tracheotomia recente, è un momento delicato specie al primo cambio di cannula, in quanto il “tunnel” tracheotomico non si è ancora ben stabilizzato; pertanto vi è la possibilità di una chiusura dello stoma.
È una manovra che richiede la presenza di personale addestrato quando viene eseguito il primo o i primi cambi della cannula.
Per eseguire correttamente la sostituzione della cannula, è necessaria un’adeguata conoscenza, non solo della fisiopatologia del tratto laringo – tracheale, ma anche delle indicazioni che hanno portato alla tracheotomia, delle possibili complicanze post operatorie legate o meno alla presenza della cannula tracheale e del modo di affrontarle correttamente anche in funzione della patologia di base del paziente.
Fondamentale importanza riveste la pulizia dello stoma, soprattutto se ancora in fase di cicatrizzazione, che dovrà esser frequentemente medicato e deterso con soluzione disinfettante e mantenuto il più possibile asciutto onde evitare infezioni e decubiti che favoriscono la formazione di tessuto di granulazione peristomale.

Come procedere alla sostituzione della cannula
Avendo predisposto tutto il materiale, ci si appresta alla sostituzione della cannula, avendo cura di posizionare il paziente col capo in lieve iperestensione. A questo punto si detende la cuffia (se presente) e vengono tagliati i lacci di sicurezza della cannula mantenendo comunque la cannula in sede tenendola con le dita. Con una mano l’operatore stira in alto la cute peristomale e con l’altra rimuove la cannula con movimento delicato e continuo.
Viene detersa la cute peristomale facendo ben attenzione di asciugare poi la zona. A questo punto, sempre mantenendo lo stoma pervio attraverso lo stiramento in alto della cute peristomale, viene inserita la cannula sotto la visione diretta dell’operatore e con movimento delicato.
Durante questa manovra si consiglia sempre di introdurre la punta della cannula nello stoma partendo da “ore 9” e, una volta sicuri di essere in trachea, inserire completamente la cannula ruotandola di 90° e spingendola inferiormente; questo per evitare di creare false strade in situazioni anatomiche sfavorevoli o nel caso di sfalsamento dell’apertura cutanea rispetto a quella tracheale.
In caso di necessità, può essere d’aiuto l’utilizzo di una pinza (tipo Killian o il dilatatore di Laborde) per dilatare lo stoma tracheale.

Dimissione al domicilio
Il paziente con una tracheotomia permanente dovrà essere dimesso con la cannula tracheale in sede e dovrà essere perciò addestrato alla corretta gestione della cannula e a risolvere eventuali piccoli problemi che essa può portare.
L’infermiere riveste un ruolo basilare insegnando al paziente l’autogestione della tracheotomia. È importante in questo senso abituare il paziente alla sua nuova situazione, facendogli ripetutamente estrarre la controcannula e facendogli eseguire il cambio della cannula endotracheale in modo che arrivi alla completa autosufficienza gestionale.
In caso di incapacità del paziente dovrà essere addestrato uno o più familiari allo stesso modo. È opportuno comunque, che il paziente sia inserito in un programma di follow – up a breve/medio termine.

SVEZZAMENTO DEL PAZIENTE TRACHEOTOMIZZATO – Decannulazione
Nei pazienti in cui è stata praticata una tracheotomia temporanea è molto importante ristabilire precocemente la ripresa della respirazione fisiologica anche in presenza della cannula tracheale;
questo per ridurre il più possibile i tempi di permanenza della cannula una volta cessata la sua utilità permettendone, appena possibile, la rimozione senza rischi.
Quando si parla di decannulazione si indicano, appunto, quelle procedure che riportano il paziente a ripristinare la normale funzione fono – respiratoria. 
Tenendo conto della necessità di riabituare il paziente alla respirazione attraverso le vie naturali e a tutte le altre funzioni ad esse connesse (fono – respirazione, deglutizione), è quasi sempre necessario un periodo di svezzamento dalla cannula tracheale.
Il periodo di svezzamento prevede il posizionamento di una cannula fenestrata che viene chiusa per periodi sempre più lunghi fino a rimanere chiusa permanentemente per un tempo sufficientemente lungo da permettere di poter pensare a una sua rimozione senza rischi.

Si decannula il paziente quando si ottiene:
· una buona pervietà laringo – tracheale ed assenza di dispnea per 24/48 ore,
· l’assenza di “ab ingestis”,
· una buona ripresa della capacità di espettorazione,
· l’assenza di infezioni polmonari,
· l’assenza di stenosi tracheali,
· un meccanismo di deglutizione sufficiente.
Tali requisiti non sono sempre raggiungibili, specie nei pazienti tracheotomizzati per lungo tempo.
In questi pazienti la decanulazione può essere difficile da praticare e deve avvenire, comunque, con molta prudenza e mantenendo il paziente sotto stretta osservazione.
Nel paziente ben stabilizzato, invece, è sufficiente rimuovere la cannula tracheale ed eseguire una medicazione “a piatto” dello stoma per ottenerne la chiusura.
In questo periodo sarà buona norma evitare, o ridurre il più possibile, accessi di tosse che possono ritardare la chiusura dello stoma.
L’uso di punti di sutura può abbreviare i tempi di chiusura.
Se necessario, è possibile eseguire in un secondo tempo una plastica in caso di cicatrici retraenti, a scopo puramente estetico.
È rara la persistenza di stomi beanti che necessitano di una plastica di chiusura.
CONSIGLI PER LA VITA QUOTIDIANA
La cannula endotracheale offre al tracheotomizzato/tracheostomizzato la possibilità di lasciare l’ospedale e riprendere la propria vita tra le mura domestiche.
Essa richiede tuttavia attenzioni costanti a garanzia di un corretto funzionamento. A tale scopo il paziente viene addestrato appositamente dagli infermieri ancora in ospedale. 
La persona assistita dovrebbe invitare un familiare durante l'”addestramento” ospedaliero, in modo che possa essere di aiuto, qualora necessario.

Consigli domiciliari: 
Umidificazione
In condizioni normali, il naso e la bocca umidificano l’aria inspirata per proteggere il rivestimento dei polmoni.
Con il posizionamento della cannula endotracheale l’aria deve essere umidificata in altro modo. Questo è il motivo per cui è importante assumere molti liquidi e interporre un “filtro” tra l’ambiente esterno e la cannula (es: foular di seta o cotone).

Igiene personale
Se, da un lato, è auspicabile la presenza di una certa umidità, una quantità eccessiva potrebbe causare dei problemi. Pertanto, quando ci si fa la doccia, indirizzare il getto a livello del petto e collocare una protezione sulla cannula.
Quando ci si lava il viso, fare attenzione affinché il sapone e l’acqua non entrino nella cannula e nello stoma. Inoltre, è importante coprire la cannula quando ci si rade o si usano prodotti in polvere, lacche per capelli, ecc. intorno al viso e al collo.
Malattia
Per i pazienti tracheostomizzati/tracheotomizzati, la prevenzione è indispensabile. Mangiare sano, riposare molto, evitare il contatto con persone raffreddate. Assumere grandi quantità di liquidi, soprattutto se si accusano sintomi di febbre, vomito o diarrea. In caso di vomito, coprire la cannula con un asciugamano per evitare che il vomito penetri nella cannula.
Abbigliamento
E’ essenziale evitare che i capi d’abbigliamento blocchino la cannula. Evitare maglioni a girocollo e a collo alto e preferire scolli a V e camicie o maglie con colletto aperto. Inoltre, non indossare capi che perdono fibre o lanugine.
Uscire di casa
Sollecitare la persona ad uscire di casa. In questo modo, infatti, si interrompe la routine quotidiana e l’umore ne trarrà beneficio. Se fuori fa molto freddo, ricordarsi di coprire la cannula, senza stringere, con una sciarpa, un fazzoletto o una garza.
Ciò contribuisce a scaldare l’aria inspirata per evitare che l’aria fredda irriti la trachea e i polmoni. Inoltre, la cannula viene protetta dalla polvere nelle giornate di vento.
CONCLUSIONI
Considerando che la tracheotomia/tracheostomia è una necessità per una quantità sempre maggiore di persone, auspichiamo che la nostra relazione possa essere servita a farla vivere come tale, non solo per la persona ma anche e soprattutto per chi si trova a doverla gestire sia in ambito sanitario che in ambito famigliare.
Questo perché una gestione “serena” della cannula è sicuramente un input positivo per garantire alla persona portatrice di tracheotomia/tracheostomia una maggiore accettazione di se stessa e, di conseguenza, una migliore qualità della vita. 

BIBLIOGRAFIA
1. Ezio Colombo. Le tracheotomie. Quaderni Monografici di Aggiornamento A.O.O.I. TorGraf – Milano, 2000.
2. Italo De Vincentiis. Otorinolaringoiatria. IV Edizione. Piccin Nuova Libraria – Padova, 1993.
3. E. Pallestrini, M.T. Dato. Otorinolaringoiatria e stomatologia. Sorbona – Milano, 1991.
4. M. Lemoine, P. Thompson, R. St. Jhon, M. Toigo. Cannule per tracheostomia. Guida all’uso domiciliare per adulti. Guida Shiley – Milano, 2002.
5. ENT clinical practice group and Outreach team. Guidelines for care of patients with a tracheostomy. Royal Free Hampstead NHS Trust, Nov 2002.
6. Maria Smith. Guideline title: tracheostomy. Royal Alexandra Hospital, Head & Neck Directorate, Aug 2003.
7. Claire Troke. Evidence based guidelines for nursing a patient with a tracheostomy. Poole Hospital NHS Trust, May 2002

 
 

Facilitare la fonazione nel paziente tracheostomizzato

Traduzione italiana dell’abstract

La cannula tracheostomica riduce l’abilità del paziente di comunicare con efficacia.
La possibilità di parlare rappresenta un elemento fondamentale per la qualità della vita del paziente tracheostomizzato.
Nel paziente ventilato è possibile la fonazione utilizzando

  1. una cannula fenestrata

  2. una cannula scuffiata con valvola fonatoria

  3. una cannula scuffiata senza valvola fonatoria.

La fonazione può essere facilitata nel paziente con una cannula tracheale e in respiro spontaneo con:

  1. una  cannula fenestrata

  2. l’occlusione con il dito in presenza della cannula scuffiata

  3. l’uso della valvola fonatoria con cannula scuffiata

Il lavoro integrato tra paziente ed equipe (fisioterapista respiratorio, logopedista, infermiere) può portare a un’efficace promozione della fonazione in molti pazienti che necessitano della tracheostomia per un lungo periodo.

Traduzione di alcuni estratti dall’articolo.
Nel paziente in respiro spontaneo la fonazione è possibile, in particolare, tramite:

1. Occlusione della cannula tracheale scuffiata con un dito: il paziente (o il care giver) può posizionare il dito sulla cannula per permettere all’aria di raggiungere le alte vie aeree. Per molti pazienti questa tecnica è di facile esecuzione, ma altri non hanno la coordinazione necessaria per utilizzare questo metodo.

2. Occlusione della cannula tracheale scuffiata con valvola fonatoria: nel paziente in respiro spontaneo la valvola fonatoria permette all’aria espiratoria di raggiungere le vie aeree superiori e di permettere al paziente la fonazione. Questa metodica è probabilmente la più comune per facilitare la fonazione in questi pazienti. Nonostante però in molti casi venga usata con efficacia, esistono anche alcune controindicazioni.
La valvola fonatoria può essere usata nel  paziente vigile, responsivo, che accenna tentativi di comunicazione. Le condizioni cliniche devono essere stabilizzate e deve essere mantenuta la cannula scuffiata. Nonostante la valvola fonatoria faciliti l’espettorazione orale delle secrezioni è necessaria, prima del posizionamento, la broncoaspirazione se il paziente presenta abbondanti secrezioni.
Prima del posizionamento, inoltre, è necessario valutare il rischio di inalazione (attenzione alle inalazioni silenti) in quanto la valvola è controindicata in pazienti con un rischio elevato.
Non devono essere presenti ostruzioni a livello delle vie aeree superiori (esempio tumori, stenosi, tessuti di granulazione, secrezioni).
È necessario inoltre valutare il diametro della cannula e prenderne in considerazione l’eventuale riduzione. Anche la cuffia può creare un’ostruzione, nonostante sia sgonfia. In tal caso valutare la sostituzione di una cannula con una non cuffiata o eventualmente con una fenestrata.
Prima di posizionare la valvola controllare che la cannula sia completamente scuffiata e che le secrezioni siano state rimosse. Testare la tollerabilità dell’occlusione del tracheostoma con un dito e dopo il posizionamento della valvola osservare la funzionalità respiratoria del paziente (alcuni pazienti necessitano di un training di adattamento) monitorando la funzione respiratoria (fondamentale la saturazione) e cardiaca.
Se il paziente mostra difficoltà respiratorie è necessario rimuovere la valvola.
Oltre a promuovere la fonazione, la valvola fonatoria può avere altri benefici. Alcuni studi evidenziano che può promuovere la deglutizione e ridurre il rischio di inalazione. Sono riportati inoltre studi che evidenziano la promozione dell’olfatto.

http://www.fli.it/

Ausilio per la riabilitazione-Come utilizare questo opuscolo?

Come utilizare questo opuscolo?

 

Questo libro dovrebbe essere utilizzato secondo le proprie aspirazioni ed interrogativi. Diversi sono i modi di apprendere se le difficoltà non sono identiche. Chi avrà l’opportunità di approfondire il lato tecnico,troverà alcune indicazioni sui prodotti,sussidi,farmaci e case farmaceutiche,apparecchiature sanitarie ed industrie sanitarie interessate alla riabilitazione pratica dei laringectomizzati,al termine del libro e nel 2° capitolo. Chi vorrà esercitarsi maggiormente sull’apprendimento della voce esofagea,avrà la possibilità di effettuare nel 3° capitolo una serie di esercitazioni vocali che potrà verificare e controllare da sé,utilizzando il registratore.Chi desiderà avere maggiori conoscienze sulla prevenzione,raccoglierà varie nozioni utili,a questo scopo,nel 1° capitolo.

Scorrere ed approfondire i diversi capitoli che descrivono un aspetto specifico sarà sufficientemente facile con i paragrafi scritti in grassetto. Procedendo con questo sistema otterrete rapidamente le spiegazioni utili alle singole questioni. In seguito,chi sarà più curioso e più paziente,potrà leggere tutto l’opuscolo. In ogni caso,non si perda tempo e ci si dia subito da fare!

Poiché questo problema colpisce prevalentemente gli uomini ci rivolgiamo alle mogli,che con pazienza ed equilibrio,sdrammatizzando,offriranno dosate attenzione ai loro cari. A loro il nostro incoraggiamento ed un avvertenza:stiano attente a non esaurire le loro energie fino a scivolare nel pietismo ed in uno stato psicologico di lutto. Le associazioni sono il luogo ideale per ricevere conforti e stimoli. E’ bene non chiudersi in se stessi e non rinnegare le proprie emozioni di ribellione,a questi tristi momenti di impotenza.

E’ a disagio il chirurgo che deve spiegare al suo paziente cos’è una laringectomia:la perdita definitiva della voce. La respirazione assicurata da un’apertura alla base del collo e l’adattamento temporaneo di una cannula sono le particolarità dovute a tale intervento. Generalmente le informazioni non vanno oltre,invero l’operazione rappresenta rappresenta la preoccupazione più immediata. Insostituibili sono i paramedici che non evidenziano né disinteresse né astensionismo,nel loro operato;quando prezioso diventa l’incoraggiare il paziente mai abbastanza preparato ad affrontare l’intervento. Ed il risveglio dall’intervento pone l’impatto drammatico con una sonda dal naso allo stomaco,la ferita nel collo (dove immagginare l’inevitabile) e sopratutto l’impossibilità di produrre qualsiasi suono,quando il bisogno di comunicare è un “dovere” per sopravvivere.Comunque è il sondino che preoccupa per ora! Ma la sonda è solo temporanea,la perdita delle corde vocali è definitiva.

Quest’opuscolo si propone di chiarire alcune preoccupazioni e di procurare maggiore serenità a chi supererà questa prova e vivrà a lungo con il suo modo di essere.

Si vuole sperare che i consigli ed esperienze di vita contenute in questo libro possono essere utili a riacquistare fiducia in se stessi e a superare i momenti più difficili,quando il dubbio si dilata e si perde la speranza. Occorre incanalare il vitale bisogno di comunicare ed integrarsi nel proprio habitat attraverso la rieducazione alla voce esofagea.

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