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Come si può parlare nuovamente dopo la laringectomia totale?

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Trascorso un primo periodo in cui il paziente deve portare la cannula, questa può essere rimossa e dopo l’eventuale trattamento radioterapico, può iniziare la fase della riabilitazione vocale.
Esistono apposite scuole di rieducazione alla parola, presso le quali i pazienti laringectomizzati imparano di nuovo a parlare con voce esofagea o faringo-esofagea.
La rieducazione può essere attuata seguendo uno dei seguenti metodi:
deglutitorio
inspiratorio
bucco-faringeo
che sono praticati dai rieducatori ailar o dai logopedisti che insegnano ai laringectomizzati come riprendere a comunicare. La scelta di un metodo dipende dalle problematiche fisiologiche individuali; per questo motivo il rieducatore si rivolgerà al chirurgo prima di iniziare la riabilitazione del paziente.

Sia che il paziente sia predisposto alla voce esofagea che a quella faringo-esofagea, è bene che la mattina, subito dopo il risveglio, esegua alcuni semplici esercizi per affrontare al meglio la giornata e raggiungere buoni risultati con la nuova voce- Ad esempio:
fare impacchi caldi al collo con l’ausilio di due spugnette immerse in acqua calda e poi strizzate. Ciò procura una vasodilatazione all’altezza delle cicatrici, che le manterrà elastiche;
massaggiare la zona del collo-spalle, del collo-torace e viceversa;
allungare tutti i muscoli del collo facendo ‘boccacce’;
palpare leggermente la base del collo fino a provocare colpi di tosse per eliminare eventuali depositi di catarro formatisi durante la notte;
ruotare lentamente la testa alternativamente verso destra e verso sinistra, cercando, nel contempo di allungare al massimo i muscoli del collo per mantenerli elastici;
effettuare movimenti rotatori con la lingua attorno ai denti, prima in un’arcata e poi nell’altra, e ripetere l’esercizio più volte;
spingere la punta della lingua quanto più indietro possibile fino a sfiorare prima una tonsilla e poi l’altra
I pazienti che seguono il metodo faringo-esofageo possono, inoltre, inclinare la testa tutta indietro mantenendo il busto eretto; quindi, tenendo la bocca chiusa, spingere con la punta della lingua ben ferma verso i denti anteriori; muovere l’attaccatura della lingua ritmicamente per pompare aria nella faringe. Tale movimento dovrà portare a produrre un suono simile al tubare dei piccioni.

I pazienti che, invece, seguono il metodo di apprendimento inspiratorio, possono inspirare, trattenere il respiro, chiudere rapidamente la bocca cercando di incamerare più aria possibile; quindi gonfiare le guance e poi darsi dei colpetti sulle gote per far uscire in successione l’aria trattenuta, emettendo quei rumoretti che ricordano le ‘pernacchie’ che si fanno da bambini.

È anche possibile riprendere a comunicare con l’ausilio di protesi meccaniche interne oppure esterne. La protesi interna è costituita da un tubicino particolare che può essere inserito durante o dopo l’intervento di laringectomia. Il chirurgo crea una fistola, ossia una comunicazione tracheo-esofagea su cui si applica la protesi. Questa soluzione non è adatta per tutti i pazienti; sarà quindi il chirurgo a stabilire nel singolo caso se è eseguibile oppure no.

La protesi esterna è costituita da un sistema a vibrazione meccanica con trasduzione del segnale in maniera elettrica e, più recentemente, in forma elettronica. L’apparecchio si chiama laringofono e si posiziona sotto il mento quando s’intende parlare, dopo averlo avviato. Un circuito elettrico/elettronico trasforma la vibrazione meccanica, modulata dalla vibrazione della faringe, in un segnale acustico, che riproduce un suono articolato ed intellegibile simile a quello verbale. Il pulsante deve essere rilasciato ogni volta che si cessa di parlare, per evitare che il laringofono continui a vibrare, emettendo un ronzio che risulta fastidioso
Per ulteriori informazioni sulle metodiche di comunicazione, siano esse autonome o tramite dispositivi protesici, si rimanda alle pubblicazioni disponibili presso l’ailar.

Esercizi per la riabilitazione dell’odorato
Inspirare, trattenere il respiro e poi chiudere rapidamente la bocca. Quindi, mantenendo sempre la bocca chiusa, fare dei rapidi movimenti di spinta della lingua verso il palato così da spingere l’aria della bocca verso le fosse nasali. Questo ‘pompaggio’ farà defluire l’aria dalle narici verso l’esterno, ma la richiamerà anche verso l’interno. In questo modo il passaggio dell’aria manterrà efficiente il senso dell’odorato.
Una volta appreso il meccanismo, l’esercizio potrà essere attuato in qualsiasi momento per percepire gli odori ambientali.
Anzi, una volta acquisita la giusta pratica, si potrà anche riuscire a soffiare il naso.

Non bisbigliare, ma provare sempre a emettere qualunque tipo di rumore dalla gola.
Di grande importanza, in tutta la fase riabilitativa, sono la pazienza e il conforto dei parenti e degli amici, che, primi fra tutti, possono aiutare moltissimo il paziente a recuperare la propria autonomia reinserendosi nella vita sociale e riprendendo i rapporti interpersonali, che sono basati in gran parte sulla comunicazione orale.

Attenzione
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Voce faringo-esofagea

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LARINGECTOMIA TOTALE

ASPETTI FONIATRICI

Voce faringo-esofagea

La laringectomia totale è un intervento radicale mutilante che comporta l’asportazione della laringe e successive modificazioni anatomo – funzionali con ripercussioni sul piano psicologico e sociale del paziente.

La trachea viene abboccata al giugulo e l’aria entra ed esce attraverso il tracheostoma senza passare dal filtro nasale.La prima conseguenza è la perdita della voce e l’alterazione di altre attività legate all’integrità del tratto pneumo-fonico , quali : tossire , raschiarsi la gola, ridere in modo sonoro , fischiare , starnutire , soffiarsi il naso ecc.. Inoltre si determina una riduzione o perdita del gusto e dell’olfatto e uno scolo di liquido acquoso del naso per la perdita della funzione umidificatrice.

VOCE ORALE O BUCCALE

Questa voce è data dall’accostamento e vibrazione di alcune strutture poste tra le labbra e l’esofago.

La scarsa quantità d’aria presente nel cavo orale mette in vibrazione la mucosa delle guance e l’arcata alveolare .E’ presente una iperarticolazione delle consonanti sorde ; l’intensità sonora , il tempo di fonazione, l’altezza tonale sono quasi assenti . E’ una voce quasi incomprensibile e priva di mulazione . A volte viene acquisita spontaneamente dopo l’intervento ma deve essere corretta il più rapidamente possibile .

VOCE FARINGEA

L’aria in questo caso non penetra nell’esofago , ma rimane a livello della faringe tra la terza e la quarta vertebra cervicale . La zona di vibrazione è tra la base della lingua e la parete posteriore della faringe . E’ una voce con caratteristiche più simili alla voce normale , anche se piuttosto stridula e pressata .

VOCE FARINGO ESOFAGEA

Può avere tutte le caratteristiche fisiche della voce normale e permette un buon inserimento lavorativo e sociale . La neo-glottide si trova al confine tra ipofaringe ed esofago cervicale : sesta e settima vertebra cervicale . Sfrutta il tratto sopraglottico che rimane invariato e che consente un buon timbro dovuto alle cavità di risonanza .

L’altezza tonale può variare da un minimo di 40 Hz ad un massimo di 100 Hz . La frequenza è indipendente dal sesso e dall’età . L’intensità è media ( 40-50 dB ) con variazioni di 5- 10 dB . La durata fonatoria varia da soggetto a soggetto . Tutti questi parametri , insieme alla modulazione , migliorano nel tempo .

Lo scopo della rieducazione non è solo quello di aiutare ad acquisire la voce esofagea , ma soprattutto quello di ottenere una buona voce che rispetti i seguenti requisiti :

¨ Non deve essere presente rumore durante il rifornimento d’aria ;

¨ Non deve essere presente soffio d’aria dal tracheostoma ;

¨ Non devono esserci latenze prolungate ( intervallo di tempo tra rifornimento d’aria e produzione di voce ).

Particolarmente importante , nella produzione della voce esofagea , è il rifornimento d’aria , che permette di avere un polmone vicariante ( esofago cervicale) necessario per far vibrare la neoglottide .

Esistono vari metodi di rifornimento che possono essere associati nello stesso paziente .

Deglutizione E’ stato uno dei primi metodi usati ed è ormai abbandonato. Si ottiene deglutendo un po’ di saliva e pronunciando una vocale o una consonante occlusiva sorda .

Inspirazione Elaborato da Seeman nel 1925 , è considerato da molti il metodo più fisiologico , in quanto il paziente aspira l’aria in esofago durante un atto di normale inspirazione polmonare e produce il suono esofageo nell’atto espiratorio . Nella fase inspiratoria , per ampliamento della gabbia toracica , si ottiene un aumento della pressione negativa in esofago. Se nello stesso momento si realizza l’apertura della bocca dell’esofago per rilassamento del muscolo crico-faringeo, l’aria della bocca faringe viene aspirata in esofago , che così trasforma il suo lume virtuale in reale.

Si dall’inizio dell’impostazione di questo metodo si deve avere cura di ridurre al massimo il rumore di stoma. Con l’esercizio il paziente imparerà a dosare l’emissione d’aria dall’esofago e riuscirà quindi a produrre più sillabe con un solo rifornimento . L’uso del registratore sarà molto utile al fine di consentire al paziente di giudicare e correggere la propria produzione verbale, inoltre è importante il riposo poiché gli atti inspiratori frequenti possono affaticare e dare iperventilazione polmonare al paziente .

Iniezione Metodo che applica una manovra verbale e perciò annulla il tempo di latenza fra rifornimento e produzione del suono. L’aumento della pressione a livello orofaringeo riesce a vincere la tensione dello sfintere esofageo superiore .

Esistono due tipi di iniezione: consonantica e standard .

Nella prima , si ha il rifornimento d’aria in esofago attraverso l’articolazione di occlusive sorde. Non si dovrebbe sentire il rumore del soffio espiratorio dal tracheostoma perché tale rifornimento dovrebbe avvenire in apnea.

L’emissione di parole ce iniziano con vocali o consonanti nasali è in questo caso la più difficoltosa e richiede l’utilizzo dell’iniezione standard per non pronunciare “pape” anziché “ape” .Il tempo di latenza è ridotto al minimo perché la produzione sonora ed il rifornimento sono pressoché contemporanei.

L’iniezione standard si divide in :

1. pompa glosso-faringea nella quale le labbra sono chiuse, il velo innalzato, la punta della lingua appoggiata all’arcata alveolare ed il bordo della lingua resta a contatto con il palato.Con uno o più movimenti di pompaggio la lingua si innalza e si sposta da avanti a indietro verso la parete posteriore faringea iniettando l’aria in esofago . questa manovra può essere percepita ponendo la mano sotto il mento.

2. blocage l’iniezione avviene per la compressione dell’aria tra gli organi articolatori. Nel blocage labiale sono le labbra e le guance a comprimere l’aria presente in bocca all’ interno. E’ il metodo di rifornimento più facile da apprendere perché più visibile ed imitabile ; lo svantaggio è dato da quel piccolo movimento pre linguistico che deve precedere qualsiasi articolazione iniziale.

Il suono indistinto che esce deve poi essere articolato generalmente con vocali che sono le più semplici.

Blocage glosso alveolare è la punta della lingua che spingendo contro gli alveoli dentali comprime l’aria all’interno.

Blocage glosso palatale è il dorso della lingua che premuto contro il palato duro comprime l’aria in esofago.

L’iniezione standard e consonantica abbinate sono i metodi di rifornimento d’aria più efficaci. Un buon parlante con voce esofagea secondo studi approfonditi utilizzerebbe sia l’iniezione consonantica che l’inspirazione.

Nelle prime fasi della terapia di solito non viene imposto alcun metodo ma si lascia che il paziente provi produrre da solo un’eruttazione volontaria .Il logopedista dovrà riconoscere e affinare il meccanismo utilizzato dal paziente modellandolo gradualmente in un suono linguistico.

Nell’eventualità che il paziente non riesca a produrre eruttazione volontaria e che i dati anamnestici non lo sconsiglino si può iniziare subito con il metodo di iniezione ; qualora nonostante il costante esercizio il logopedista non noti alcun miglioramento con la tecnica di iniezione si passa all’inspirazione o in rari casi alla deglutizione.

Molto importante è lo stato psicologico in cui si trovano queste persone dopo l’intervento chirurgico, infatti la paura di essere ancora affetti da cancro, di avere inconvenienti o difficoltà di respirazione attraverso il tracheostoma e soprattutto di non riuscire più a parlare comportano molte aspettative e ansie per cui è importante poter far emettere loro qualche suono già dalla prima seduta.

Gradualmente il paziente dovrà essere portato alla produzione di suoni , poi sillabe, poi parole sempre più lunghe fino ad arrivare alle frasi ed alla conversazione spontanea .Durante questo percorso il paziente non deve essere abbandonato a se stesso ma deve essere incoraggiato a perfezionare sempre l’emissione verbale .

Per alcuni acquisire la voce faringo esofagea è un processo quasi spontaneo , mentre per altri sono necessari tempi molto lunghi ; circa il 40% dei laringectomizzati non riesce a impostare questa voce . Oltre alle difficoltà di apprendimento possono influire negativamente anche fattori anatomici e/o fisiologici .

Nella fase di immissione dell’aria in esofago per esempio è molto importante l’integrità degli organi deputati a tale funzione ; una insufficienza velofaringea può compromettere la pressione oro-faringea , oppure una ipercontrazione dello sfintere superiore dell’esofago può alterare la coordinazione tra immissione d’aria , rilassamento e quindi apertura dello stesso .

Nella fase di tenuta d’aria in esofago , l’aria per essere emessa dall’esofago con forza sufficiente per mettere in vibrazione la pseudoglottide , deve rimanere in sito fino a che non abbia raggiunto la pressione sufficiente regolata dalla contrazione del diaframma. Se non si verifica la chiusura dello sfintere superiore della bocca dell’esofago , subito dopo l’entrata dell’aria , o se si riapre troppo precocemente, per mancato raggiungimento della pressione necessaria , la voce prodotta sarà molto flebile o addirittura assente .

Un altro fattore funzionale che produce il medesimo difetto è un’incontinenza dell’orifizio superiore dello stomaco (cardias), costituito da fibre muscolari lisce che non consentono un controllo volontario. In questo caso si verifica il passaggio di una certa quantità di aria nello stomaco.Nei dati anamnestici bisogna dunque tenere conto di eventuali ernie iatali, reflusso gastro esofageo ed esofagiti che potrebbero essere aggravate dall’esercizio . Per questi pazienti l’impianto di una protesi fonatoria porterebbe a superare il problema in quanto il paziente usufruirebbe per parlare dell’aria polmonare e non del serbatoio esofageo.

Dopo l’entrata dell’aria in esofago, la pseudoglottide si chiude ed il diaframma comincia ad innalzarsi producendo uno svuotamento di una parte variabile dell’esofago inferiore mentre il resto aumenta leggermente il suo diametro ( fase di tenuta). Al momento dell’espulsione d’aria , la pseudo glottide si apre per realizzare la produzione sonora , l’esofago di conseguenza si sgonfia , mentre il diaframma completa la sua ascesa .

;center”>Se la chiusura dello sfintere si prolunga troppo o addirittura non si apre , il diaframma si alza e si abbassa in modo spasmodico ed il paziente avverte una sensazione di esplezione gastrica . La causa della mancata apertura può essere una in coordinazione dei movimenti diaframmatici , migliorabile nel tempo ; oppure un’eccessiva tensione dello sfintere superiore che a volte va corretta con una miotonia dei costrittori faringei.

Esistono inoltre situazioni post operatorie che condizionano l’acquisizione di una buona voce faringo esofagea come: esiti cicatriziali, svuotamenti radicali del collo, eccessiva perdita di mucosa, radioterapia ; il suona prodotto dal passaggio dell’aria attraverso questa struttura sarà flebile o addirittura assente perla rigidità dei tessuti e richiederanno tempi di riabilitazione molto più lunghi.

Sono infine importanti gli aspetti psicologici e sociologici: se il paziente non è motivato per varie ragioni ad esercitarsi con assiduità , non solo in sede riabilitativa col maestro o il logopedista , ma anche a casa , le probabilità di successo sono molto ridotte.La figura del maestro laringectomizzato assume quindi una notevole importanza sia come supporto psicologico sia come obiettivo verbale e sociale imitabile.

LARINGECTOMIA TOTALE

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LARINGECTOMIA TOTALE 

LARINGECTOMIA TOTALE
ASPETTI FONIATRICI

Voce faringo-esofagea

 

 

La laringectomia totale è un intervento radicale mutilante che comporta l’asportazione della laringe e successive modificazioni anatomo – funzionali con ripercussioni sul piano psicologico e sociale del paziente.

La trachea viene abboccata al giugulo e l’aria entra ed esce attraverso il tracheostoma senza passare dal filtro nasale.La prima conseguenza è la perdita della voce e l’alterazione di altre attività legate all’integrità del tratto pneumo-fonico , quali : tossire , raschiarsi la gola, ridere in modo sonoro , fischiare , starnutire , soffiarsi il naso ecc.. Inoltre si determina una riduzione o perdita del gusto e dell’olfatto e uno scolo di liquido acquoso del naso per la perdita della funzione umidificatrice.

 

VOCE ORALE O BUCCALE

 

Questa voce è data dall’accostamento e vibrazione di alcune strutture poste tra le labbra e l’esofago.

La scarsa quantità d’aria presente nel cavo orale mette in vibrazione la mucosa delle guance e l’arcata alveolare .E’ presente una iperarticolazione delle consonanti sorde ; l’intensità sonora , il tempo di fonazione, l’altezza tonale sono quasi assenti . E’ una voce quasi incomprensibile e priva di mulazione . A volte viene acquisita spontaneamente dopo l’intervento ma deve essere corretta il più rapidamente possibile .

VOCE FARINGEA

L’aria in questo caso non penetra nell’esofago , ma rimane a livello della faringe tra la terza e la quarta vertebra cervicale . La zona di vibrazione è tra la base della lingua e la parete posteriore della faringe . E’ una voce con caratteristiche più simili alla voce normale , anche se piuttosto stridula e pressata .

 

 

VOCE FARINGO ESOFAGEA

 

 

Può avere tutte le caratteristiche fisiche della voce normale e permette un buon inserimento lavorativo e sociale . La neo-glottide si trova al confine tra ipofaringe ed esofago cervicale : sesta e settima vertebra cervicale . Sfrutta il tratto sopraglottico che rimane invariato e che consente un buon timbro dovuto alle cavità di risonanza .

L’altezza tonale può variare da un minimo di 40 Hz ad un massimo di 100 Hz . La frequenza è indipendente dal sesso e dall’età . L’intensità è media ( 40-50 dB ) con variazioni di 5- 10 dB . La durata fonatoria varia da soggetto a soggetto . Tutti questi parametri , insieme alla modulazione , migliorano nel tempo .

 

 

 

Lo scopo della rieducazione non è solo quello di aiutare ad acquisire la voce esofagea , ma soprattutto quello di ottenere una buona voce che rispetti i seguenti requisiti :

 

¨ Non deve essere presente rumore durante il rifornimento d’aria ;

¨ Non deve essere presente soffio d’aria dal tracheostoma ;

¨ Non devono esserci latenze prolungate ( intervallo di tempo tra rifornimento d’aria e produzione di voce ).

 

 

Particolarmente importante , nella produzione della voce esofagea , è il rifornimento d’aria , che permette di avere un polmone vicariante ( esofago cervicale) necessario per far vibrare la neoglottide .

Esistono vari metodi di rifornimento che possono essere associati nello stesso paziente .

 

Deglutizione E’ stato uno dei primi metodi usati ed è ormai abbandonato. Si ottiene deglutendo un po’ di saliva e pronunciando una vocale o una consonante occlusiva sorda .

 

Inspirazione Elaborato da Seeman nel 1925 , è considerato da molti il metodo più fisiologico , in quanto il paziente aspira l’aria in esofago durante un atto di normale inspirazione polmonare e produce il suono esofageo nell’atto espiratorio . Nella fase inspiratoria , per ampliamento della gabbia toracica , si ottiene un aumento della pressione negativa in esofago. Se nello stesso momento si realizza l’apertura della bocca dell’esofago per rilassamento del muscolo crico-faringeo, l’aria della bocca faringe viene aspirata in esofago , che così trasforma il suo lume virtuale in reale.

Si dall’inizio dell’impostazione di questo metodo si deve avere cura di ridurre al massimo il rumore di stoma. Con l’esercizio il paziente imparerà a dosare l’emissione d’aria dall’esofago e riuscirà quindi a produrre più sillabe con un solo rifornimento . L’uso del registratore sarà molto utile al fine di consentire al paziente di giudicare e correggere la propria produzione verbale, inoltre è importante il riposo poiché gli atti inspiratori frequenti possono affaticare e dare iperventilazione polmonare al paziente .

 

Iniezione Metodo che applica una manovra verbale e perciò annulla il tempo di latenza fra rifornimento e produzione del suono. L’aumento della pressione a livello orofaringeo riesce a vincere la tensione dello sfintere esofageo superiore .

Esistono due tipi di iniezione: consonantica e standard .

Nella prima , si ha il rifornimento d’aria in esofago attraverso l’articolazione di occlusive sorde. Non si dovrebbe sentire il rumore del soffio espiratorio dal tracheostoma perché tale rifornimento dovrebbe avvenire in apnea.

L’emissione di parole ce iniziano con vocali o consonanti nasali è in questo caso la più difficoltosa e richiede l’utilizzo dell’iniezione standard per non pronunciare “pape” anziché “ape” .Il tempo di latenza è ridotto al minimo perché la produzione sonora ed il rifornimento sono pressoché contemporanei.

 

L’iniezione standard si divide in :

1. pompa glosso-faringea nella quale le labbra sono chiuse, il velo innalzato, la punta della lingua appoggiata all’arcata alveolare ed il bordo della lingua resta a contatto con il palato.Con uno o più movimenti di pompaggio la lingua si innalza e si sposta da avanti a indietro verso la parete posteriore faringea iniettando l’aria in esofago . questa manovra può essere percepita ponendo la mano sotto il mento.

2. blocage l’iniezione avviene per la compressione dell’aria tra gli organi articolatori. Nel blocage labiale sono le labbra e le guance a comprimere l’aria presente in bocca all’ interno. E’ il metodo di rifornimento più facile da apprendere perché più visibile ed imitabile ; lo svantaggio è dato da quel piccolo movimento pre linguistico che deve precedere qualsiasi articolazione iniziale.

Il suono indistinto che esce deve poi essere articolato generalmente con vocali che sono le più semplici.

Blocage glosso alveolare è la punta della lingua che spingendo contro gli alveoli dentali comprime l’aria all’interno.

Blocage glosso palatale è il dorso della lingua che premuto contro il palato duro comprime l’aria in esofago.

L’iniezione standard e consonantica abbinate sono i metodi di rifornimento d’aria più efficaci. Un buon parlante con voce esofagea secondo studi approfonditi utilizzerebbe sia l’iniezione consonantica che l’inspirazione.

Nelle prime fasi della terapia di solito non viene imposto alcun metodo ma si lascia che il paziente provi produrre da solo un’eruttazione volontaria .Il logopedista dovrà riconoscere e affinare il meccanismo utilizzato dal paziente modellandolo gradualmente in un suono linguistico.

Nell’eventualità che il paziente non riesca a produrre eruttazione volontaria e che i dati anamnestici non lo sconsiglino si può iniziare subito con il metodo di iniezione ; qualora nonostante il costante esercizio il logopedista non noti alcun miglioramento con la tecnica di iniezione si passa all’inspirazione o in rari casi alla deglutizione.

Molto importante è lo stato psicologico in cui si trovano queste persone dopo l’intervento chirurgico, infatti la paura di essere ancora affetti da cancro, di avere inconvenienti o difficoltà di respirazione attraverso il tracheostoma e soprattutto di non riuscire più a parlare comportano molte aspettative e ansie per cui è importante poter far emettere loro qualche suono già dalla prima seduta.

Gradualmente il paziente dovrà essere portato alla produzione di suoni , poi sillabe, poi parole sempre più lunghe fino ad arrivare alle frasi ed alla conversazione spontanea .Durante questo percorso il paziente non deve essere abbandonato a se stesso ma deve essere incoraggiato a perfezionare sempre l’emissione verbale .

Per alcuni acquisire la voce faringo esofagea è un processo quasi spontaneo , mentre per altri sono necessari tempi molto lunghi ; circa il 40% dei laringectomizzati non riesce a impostare questa voce . Oltre alle difficoltà di apprendimento possono influire negativamente anche fattori anatomici e/o fisiologici .

Nella fase di immissione dell’aria in esofago per esempio è molto importante l’integrità degli organi deputati a tale funzione ; una insufficienza velofaringea può compromettere la pressione oro-faringea , oppure una ipercontrazione dello sfintere superiore dell’esofago può alterare la coordinazione tra immissione d’aria , rilassamento e quindi apertura dello stesso .

Nella fase di tenuta d’aria in esofago , l’aria per essere emessa dall’esofago con forza sufficiente per mettere in vibrazione la pseudoglottide , deve rimanere in sito fino a che non abbia raggiunto la pressione sufficiente regolata dalla contrazione del diaframma. Se non si verifica la chiusura dello sfintere superiore della bocca dell’esofago , subito dopo l’entrata dell’aria , o se si riapre troppo precocemente, per mancato raggiungimento della pressione necessaria , la voce prodotta sarà molto flebile o addirittura assente .

Un altro fattore funzionale che produce il medesimo difetto è un’incontinenza dell’orifizio superiore dello stomaco (cardias), costituito da fibre muscolari lisce che non consentono un controllo volontario. In questo caso si verifica il passaggio di una certa quantità di aria nello stomaco.Nei dati anamnestici bisogna dunque tenere conto di eventuali ernie iatali, reflusso gastro esofageo ed esofagiti che potrebbero essere aggravate dall’esercizio . Per questi pazienti l’impianto di una protesi fonatoria porterebbe a superare il problema in quanto il paziente usufruirebbe per parlare dell’aria polmonare e non del serbatoio esofageo.

Dopo l’entrata dell’aria in esofago, la pseudoglottide si chiude ed il diaframma comincia ad innalzarsi producendo uno svuotamento di una parte variabile dell’esofago inferiore mentre il resto aumenta leggermente il suo diametro ( fase di tenuta). Al momento dell’espulsione d’aria , la pseudo glottide si apre per realizzare la produzione sonora , l’esofago di conseguenza si sgonfia , mentre il diaframma completa la sua ascesa .

Se la chiusura dello sfintere si prolunga troppo o addirittura non si apre , il diaframma si alza e si abbassa in modo spasmodico ed il paziente avverte una sensazione di esplezione gastrica . La causa della mancata apertura può essere una in coordinazione dei movimenti diaframmatici , migliorabile nel tempo ; oppure un’eccessiva tensione dello sfintere superiore che a volte va corretta con una miotonia dei costrittori faringei.

Esistono inoltre situazioni post operatorie che condizionano l’acquisizione di una buona voce faringo esofagea come: esiti cicatriziali, svuotamenti radicali del collo, eccessiva perdita di mucosa, radioterapia ; il suona prodotto dal passaggio dell’aria attraverso questa struttura sarà flebile o addirittura assente perla rigidità dei tessuti e richiederanno tempi di riabilitazione molto più lunghi.

Sono infine importanti gli aspetti psicologici e sociologici: se il paziente non è motivato per varie ragioni ad esercitarsi con assiduità , non solo in sede riabilitativa col maestro o il logopedista , ma anche a casa , le probabilità di successo sono molto ridotte.La figura del maestro laringectomizzato assume quindi una notevole importanza sia come supporto psicologico sia come obiettivo verbale e sociale imitabile. 

TUMORE LARINGEO

Alcuni dati epidemiologici(*)
L’incidenza del carcinoma laringeo è relativamente bassa se comparata con quella del carcinoma degli altri organi e rappresenta il 2-5% di tutte le neoplasie maligne diagnosticate, in un anno, nel mondo. Nelle aree fortemente industrializzate l’incidenza arriva al 6-8%. L’età media di comparsa si verifica nella quinta, sesta e settima decade di vita ed è più frequente nell’uomo che nella donna variando il rapporto da 5 a 20:1. La maggior parte degli studi mostra che gli abitanti delle zone più industrializzate presentano un’incidenza di carcinoma laringeo 2-3 volte maggiore degli abitanti delle zone rurali. Il record per la più alta incidenza di carcinoma laringeo è detenuto dalla Thailandia del Nord con un valore di 18,4/100.000 nei maschi e 3,4/100.000 nelle femmine.
Il tumore laringeo è presente nella popolazione italiana in percentuali variabili dal 3 al 6/100.000 abitanti. Il secondo valore è registrato nelle zone industriali del nord Italia. L’indice di comparsa è in aumento ovunque nel mondo occidentale e tra le cause si ricorda il fumo di sigaretta, l’alcool, l’associazione di entrambi come moltiplicatore delle probabilità di malattia e i fattori ambientali. Tra questi ultimi ricordiamo l’inalazione di vapori caldi, esalazioni termali, composti organici chimici (idrocarburi policiclici aromatici, nitrosamine) che vengono prodotti nelle industrie di carbone, ferro e gomma; insetticidi (benzopirene), fumi chimici (vinilcloride, formaldeide), fibre nelle industrie tessili e del cuoio, nichel e cromo dell’industria mineraria e l’asbestosi.. A questi va aggiunto il dato genetico di predisposizione alla malattia inteso come predisposizione ereditaria alla malattia, pregresse infezioni da herpes symplex in quanto predisponenti al carcinoma laringeo. Attualmente sono in corso studi sugli oncogeni che sembrano particolarmente implicati nella regolazione e proliferazione cellulare e si è individuato il potenziale oncogenico di specifici geni cellulari nell’insorgenza del tumore della testa e del collo

LA FUNZIONE RESPIRATORIA DOPO LA LARINGECTOMIA
(Tratto dall’intervista al Prof. J. Regnard – congresso di Becanson del 2002)

Con l’asportazione della laringe e la conseguente confezione del tracheostoma si registrano importanti ripercussioni a carico dell’apparato fonatorio e dell’apparato respiratorio. Ma se la perdita della voce risulta facilmente comprensibile ad ogni laringectomizzato non si può dire lo stesso per quanto riguarda l’affanno, la tosse e l’intensa secrezione mucosa.
Ricerche condotte nell’ambito della fisiologia respiratoria hanno dimostrato che l’affanno è intimamente connesso con l’asportazione della laringe infatti inizio e fine della inspirazione e della espirazione sono determinati dalla attività dei muscoli ventilatori (diaframma, parete toracica e addominale) e dall’attività di “valvola” della bocca e del naso, ma soprattutto della laringe. Questo ruolo di “valvola” è essenziale da una parte per delimitare con precisione i volumi ventilati, ma anche per regolare la pressione gassosa nelle vie aeree. Quando le “valvole” sono bloccate, la contrazione dei muscoli espiratori riduce il volume della gabbia toracica ed aumenta la pressione gassosa: all’apertura della (o delle) “valvole” si genera una corrente gassosa espirata per effetto della pressione maggiore all’interno dei polmoni che nell’atmosfera. Risulta altrettanto chiaro come il ruolo di valvola sia determinante per l’efficacia della tosse o degli starnuti. Durante l’inspirazione i muscoli dilatano la gabbia toracica provocando una diminuzione della pressione nelle vie aeree fintantoché le “valvole” sono serrate; alla loro apertura l’aria atmosferica va ad infilarsi nei bronchi dove regna una pressione gassosa più bassa. Dopo la laringectomia, la perdita della funzione di valvola rende imprecisa la regolazione dei volumi e dei tempi della ventilazione. Il lavoro dei muscoli inspiratori ed espiratori non è più completato da quello degli organi “valvola”. Ora, poiché gli ordini di contrazione e rilassamento inviati a ciascun muscolo dalle zone del cervello che organizzano il movimento vengono ricopiati dalle regioni del cervello che analizzano lo stato del corpo si intuisce come, dopo la laringectomia, gli schemi motori e sensistivi (percezione) dell’attività ventilatoria risultino falsati cioè mancanti di dati. D’altra parte la durata dei movimenti ventilatori e le pressioni sviluppate nei bronchi non vengono più registrati come appropriati. Al contrario, i muscoli ventilatori inviano un segnale di lavoro maggiore con risultato imperfetto. Questa rappresentazione cerebrale dei movimenti imprecisi, la percezione d’un lavoro ventilatorio aumentato producono delle sensazioni di sconforto, di fastidio: la sensazione di affanno, soprattutto in condizioni di sforzo.
Per quanto riguarda la tosse e le mucosità abbondanti che esitano frequentemente nell’incrostamento del tracheostoma essi derivano dal mancato condizionamento dell’aria atmosferica che passa in trachea. Normalmente questo condizionamento spetta alla mucosa nasale che dal momento della laringetomia è fuori uso. Pertanto si comprende come il vapore acqueo e il suo riscaldamento siano importanti nella prevenzione e nella cura di questi sintomi.

Contenuto in vapore acqueo e umidità relativa.
Per parlare di una buona respirazione è necessario che vengano rispettati valori proporzionali di vapore acqueo e temperatura perché più bassa è la temperatura minore è la concentrazione di vapore acqueo a tutto danno degli alveoli mentre, al contrario, più alta è la temperatura maggiore è la concentrazione di vapore acqueo a tutto beneficio degli alveoli. Facciamo un esempio quando d’inverno la temperatura si aggira intorno ai 3-4° C e c’è la nebbia questa contiene tra i 4 e i 5 mg d’acqua/L. D’altra parte negli alveoli polmonari a 37° C vi è una saturazione perfetta dei gas alveolari con un contenuto pari a 45mg d’acqua/L per cui le cellule alveolari restano intatte e funzionano normalmente. Perciò se d’inverno l’aria inspirata è povera d’acqua, questa per effetto del riscaldamento, va caricandosi di vapore acqueo lungo le vie aeree prima di raggiungere i piccoli bronchi e gli alveoli mentre in presenza di nebbia il confort delle mucose delle labbra, delle fosse nasali e della mucosa a livello del tracheostoma è ottimo anche d’inverno a bassa temperatura perché vengono bagnate da una miscela di gas satura di vapore acqueo al 90 – 100%. Al contrario con un debole contenuto in acqua l’igrometria dell’aria cala rapidamente col suo riscaldamento. Pertanto d’inverno ad una temperatura ambientale di 2-4° C quando all’esterno c’è la nebbia con una igrometria vicina al 100% all’interno di un ambiente riscaldato a 25° C questa non è più del 20%. Questa bassa igrometria viene percepita rapidamente come fastidiosa; le fosse nasali o il tracheostoma si incrostano, le labbra si seccano e possono anche sanguinare. In conclusione il contenuto in acqua dell’atmosfera è decisamente maggiore durante una bella giornata estiva al mare che d’inverno nella nebbia.

IRRITAZIONE DELLE MUCOSE DELLE VIE AEREE A CAUSA DELL’ARIA SECCA.
Premesso che l’aria inspirata presenta sempre un contenuto in acqua nettamente più basso rispetto ai gas alveolari tranne che nelle foreste equatoriali, il caricamento in vapore acqueo dell’aria inspirata si effettua lungo le vie aeree. A riposo è il naso che normalmente umidifica e riscalda l’aria inspirata, ma sotto sforzo la ventilazione si effettua per bocca e quando l’esercizio fisico si prolunga si avverte una sensazione urente al petto soprattutto d’inverno per effetto di una bassa temperatura e anche in presenza di nebbia. La sensazione urente deriva dal raffreddamento della mucosa tracheobronchiale per effetto dell’evaporazione dell’acqua in quantità necessaria per l’umidificazione dell’aria inspirata. L’aria evaporata è quella del muco che tappezza la mucosa dei bronchi, tanto più profondamente quanto maggiore è il debito ventilatorio: il muco tende allora a rapprendersi, a diventare più viscoso. Il raffreddamento della mucosa tracheale o bronchiale stimola delle terminazioni nervose e scatena diversi riflessi ed in particolare la tosse. Nelle persone laringectomizzate la tosse deriva senz’altro dalla stimolazione della mucosa della trachea e dei grossi bronchi per effetto dell’aria troppo secca. Si comprende perciò l’effetto sedativo degli aerosols.
Pertanto è questa stimolazione che scatena le crisi d’asma durante l’esercizio nelle persone asmatiche. Prima di un esercizio in aria secca l’inalazione di un aerosol caldo e umido ritarda la crisi asmatica e ne diminuisce la gravità. È stato dimostrato che nei soggetti in buona salute la ripetizione frequente di esercizi prolungati in aria secca crea uno stato di infiammazione cronica della mucosa brochiale e genera dei sintomi asmatici. In particolare negli atleti d’alto livello s’è visto che i sintomi d’asma sono più frequenti che nei non-atleti. I bronchi dei cani da slitta sono stati esaminati mediante fibroscopia prima e dopo una lunga corsa invernale in Alaska (1.000 miglia in dodici giorni): all’arrivo la maggior parte dei cani avevano i bronchi ostruiti da ammassi di muco biancastro. Ma se negli atleti sforzi prolungati ripetuti per anni non portano a simili complicanze nei laringectomizzati sia la trachea che i grossi bronchi sono continuamente esposti ad aria non condizionata cioè non umidificata nè riscaldata. Col seccarsi del muco e il conseguente scatenarsi della tosse questa irritazione porta ad una produzione ancor più abbondante di muco. La conoscenza di questi meccanismi permette di comprendere l’effetto terapeutico degli aerosol, delle inalazioni e l’effetto preventivo, protettore dei dispositivi che possono aiutare a trattenere l’acqua espirata (per condensazione) così da poter essere ripresa largamente all’inspirazione successiva e diminuire ciò che le pareti tracheali e bronchiali dovranno fornire a loro volta: questa funzione di “naso artificiale” riduce la stimolazione irritante delle mucose e il rapprendersi-seccarsi del muco.