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Tracheostomie e tracheostomizzati – VII parte – Le raccomandazioni del “The Joanna Briggs Institute

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Raccomandazioni


1. L’aspirazione deve essere fatta solo quando è stata compiuta una valutazione completa del paziente ed è stata stabilita la
necessità per tale procedura. Si raccomanda una valutazione individuale preliminare, ed una accurata osservazione
durante e dopo la procedura. Il paziente deve essere incoraggiato a tossire e ad espettorare autonomamente se è in grado.
(Livello IV)
2. A causa dei potenziali rischi associati, gli infermieri devono possedere abilità procedurali e delicatezza per eseguire la
manovra di l’aspirazione. (Livello IV)
3. Gli infermieri non devono instillare la soluzione fisiologica allo 0.9% prima di aspirare gli adulti con tracheostomia o
intubati. Accertando che i pazienti siano adeguatamente idratati è un modo con il quale gli infermieri possono facilitare la
rimozione delle secrezioni respiratorie. (Livello III.1)
4. Devono essere utilizzate tecniche asettiche durante l’aspirazione dei pazienti adulti ospedalizzati con tracheostomia.
(livello IV)
5. La misura del sondino di aspirazione non deve occupare più di metà del diametro interno della via respiratoria artificiale
per evitare pressioni negative maggiori nelle vie respiratorie e per minimizzare la caduta della PaO2. (livello IV)
6. L’opinione degli esperti suggerisce che la durata dell’aspirazione deve essere inferiore ai 10 -15 secondi. (livello IV)
7. Alcune forme di iperossigenazione prima di compiere l’aspirazione possono ridurre la potenziale ipossiemia postaspirazione
nei pazienti adulti ospedalizzati. (livello III.1)
Combinando l’iperossigenazione e l’iperinsuflazione si può potenzialmente minimizzare l’ipossiemia indotta
dall’aspirazione. (livello III.1)
8. Utilizzando volumi correnti proporzionali alle dimensioni del paziente si può contribuire ad una riduzione delle difficoltà
potenziali. (livello III.1)
9. Quando si iperossigena, lasciare il tempo perché l’aumentata percentuale di ossigeno passi attraverso i tubi del ventilatore
e raggiunga il paziente. (livello IV)
10. Deve essere utilizzato un ventilatore, piuttosto che un dispositivo di rianimazione manuale, per fornire
l’iperventilazione/iperossigenazione prima di aspirare al fine di ridurre le alterazioni emodinamiche. (livello III.2)
11. Utilizzare al massimo due passaggi di aspirazione. (livello III.1)
12. È necessaria una completa valutazione del paziente per pianificare gli interventi di aspirazione. L’iperinsuflazione può avere
implicazioni cliniche per pazienti che hanno un aumento della PIC o che hanno di recente subito un intervento vascolare o
cardiochirurgico o che sono emodinamicamente instabili. (livello II)
13. Modificare le attività e distanziare gli interventi che sono riconosciuti responsabili nel determinare un aumento della MICP
o MAP con intervalli di almeno 10 minuti. Le azioni devono essere pianificate su una completa valutazione dei bisogni del
paziente; quando possibile occorre considerare le attività di assistenza passo per passo piuttosto che farle come attività consolidate

 

Riassunto delle evidenze


1. I traumi tracheali, l’ipossiemia indotta dalla aspirazione, l’ipertensione, le aritmie cardiache e l’aumento della pressione intracranica
sono state associate alle procedure di aspirazione. (livello III.3)
2. I pazienti hanno riferito che l’aspirazione può essere una procedura dolorosa e ansiogena. (livello IV)
3. Somministrare un bolo di soluzione fisiologica allo 0.9%, per rendere più liquide le secrezioni, non è convalidato in letteratura. (livello
III.1)
4. C’è un rischio potenziale che più batteri entrino nelle basse vie aeree durante ripetute operazioni di aspirazione, in particolare se è
utilizzata in modo routinario l’instillazione di soluzione fisiologica come parte della procedura. (livello IV)
5. Il rapporto del diametro del sondino di aspirazione rispetto al diametro del tubo endotracheale può essere direttamente correlato alla
pressione negativa all’interno del polmoni. (livello IV) La caduta dei livelli di PO2 è stata riferita essere maggiore quando sono
utilizzati sondini per aspirazione più grossi. (livello III.2)
6. Se si raddoppia la durata del periodo di aspirazione si possono dimezzare i livelli di PO2. (livello III.1)
7. L’iperossigenazione prima dell’aspirazione può potenzialmente ridurre l’ipossiemia indotta dalla manovra. Associando
l’iperossigenazione con l’iperventilazione si può minimizzare l’ipossiemia indotta dall’aspirazione. (livello III.1)
8. I pazienti hanno riferito sensazioni di dispnea durante l’iperventilazione condotta con volumi maggiori del volume corrente (900 cc).
(livello III.1)
9. Un periodo di pausa fino a 2 minuti può essere necessario quando l’iperossigenazione è realizzata attraverso dei vecchi respiratori,
al fine di dare tempo perché l’aumentata percentuale di ossigeno attraversi i tubi del ventilatore e raggiunga il paziente. (livello IV)
10. L’uso del ventilatore per fornire l’iperossigenazione e l’iperventilazione può determinare meno alterazioni emodinamiche rispetto
l’uso di dispositivi manuali per la ventilazione (MRB). (livello III.2)
11. Aumenti nella MICP, MAP e nei livelli di CPP nei pazienti con traumi cerebrali acuti possono essere associati all’aspirazione e questi
cambiamenti si possono sommare ad ogni sequenza di aspirazione successiva. (livello III.1)
12. Ripetute sequenze di iperventilazione-aspirazione possono portare a modifiche emodinamiche significative nella MAP, nella attività
cardiaca e nel ritmo cardiaco. (livello II)
13. I pazienti con severi traumi chiusi del capo, in particolare coloro che rispondono con un innalzamento della PIC, sono a rischio di ipertensione intracranica durante l’aspirazione

Tracheostomie e tracheostomizzati – V parte – MEDICAZIONE

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Dopo l’esecuzione della tracheostomia viene eseguita la medicazione della stomia con tecnica sterile.

 

I detergenti ed i disinfettanti usati a questo scopo sono solitamente:

Clorexidina alcoolica

Iodopovidone

REQUISITI FONDAMENTALI DEI DISINFETTANTI

Ampio spettro d’azione

Efficacia contro i microrganismi patogeni

Assenza di effetti dannosi per il materiale trattato e per il personale

Facilita’ di impiego

Basso costo

SOSTITUZIONE DELLA MEDICAZIONE

Se il paziente e’ in grado di collaborare, spiegare la procedura

Predisporre il materiale

Lavarsi le mani

Indossare i guanti ed evitare le contaminazioni

Rimuovere la medicazione sporca

Disinfettare intorno alla cannula con cura rimuovendo le secrezioni presenti

Applicare la nuova medicazione  avendo cura di mantenerne la sterilita’

Sostituire la fettuccia di fissaggio della cannula

Riordinare, smaltire il materiale utilizzato e lavarsi le mani

 

Rinnovare la medicazione ogni qualvolta ce ne sia bisogno

http://infermierincontatto.beepworld.it/tracheostomia.htm

Tracheostomie e tracheostomizzati – I parte -Cenni di anatomia

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CENNI DI ANATOMIA
 
 

 

Laringe

 

Organo della fonazione, situato all’estremità superiore della trachea e  davanti alla faringe. E’ una complessa cavità vestibolare che si apre nella trachea provenendo dalla faringe.

La laringe consta di nove pezzi cartilaginei.  Le  principali strutture cartilaginee sono le seguenti:

·         cartilagine tiroidea volgarmente detta “pomo di adamo”

·         l’epiglottide

·         la cricoide, che è la più bassa delle nove cartilagini

·          Le aritenoidi

L’epiglottide durante la deglutizione copre come un coperchio l’apertura superiore della laringe favorendo  in questo modo il passaggio di cibi e liquidi nell’ipofaringe-esofago; le aritenoidi portano a chiusura il piano glottico (formato dalle corde vocale vere), impedendo ad ogni atto di deglutizione il passaggio in trachea degli alimenti che  causerebbero altrimenti tosse, spasmo e soffocamento.

 La membrana mucosa che riveste  internamente la laringe, forma, circa a metà altezza, due sporgenze orizzontali antero-posteriori conosciute col nome di corde vocali false.

Le corde vocali vere invece, sono due sporgenze maggiori per dimensione delle corde vocali false, ma disposte al di sotto di esse e collegate al movimento delle aritenoidi.

La disposizione e la diversa tensione delle corde vocali vere genera  i diversi suoni della voce.

 

Trachea

 

E costituita da anelli cartilaginei incompleti, a forma di C aperti posteriormente.

E’ lunga  circa 15 cm e si estende dalla laringe ai bronchi.

Funge da passaggio dell’aria dall’esterno verso i polmoni, la sua ostruzione anche per poco tempo, causa asfissia e morte.

 

 

 

Tracheostomia

 

Per tracheostomia si intende il posizionamento di una via aerea definitiva (cannula trachestomica) tramite uno stoma creato per via percutanea o chirurgicamente, è un abboccamento della cute ai margini di apertura della trachea e viene eseguita per situazioni di lunga permanenza. Si tratta di un procedimento elettivo eseguito in anestesia locale o generale.

 

 

Si differenzia dalla tracheotomia che consiste in  una apertura chirurgica della trachea che ha lo scopo di creare una nuova via aerea bypassando la glottide, per poter introdurre dall’esterno una cannula ( E’ una semplice breccia tra cute e trachea) e può essere eseguita d’urgenza o programmata, temporanea, permanente o profilattica.

 

 

Le indicazioni principali a questi tipi di intervento sono:

 

·         tutti i casi di emergenza che comportano una grave insufficienza respiratoria (importanti lesioni cranio-cerebrali, del massiccio facciale e della laringe)., corpi estranei, paralisi delle corde vocali

 

·          interventi di chirurgia parziale e ricostruttiva della laringe, grosse demolizioni del cavo orale e dell’oro-ipofaringe.

·         alcuni casi di flogosi acuta della laringe con edema importante che non risponde alla terapia medica.

 

 

La tracheostomia si propone i seguenti scopi:

Realizzare una comunicazione diretta tra aria ambiente e vie aeree inferiori ,superando eventuali ostacoli.

Ridurre lo spazio morto anatomico e migliorare la ventilazione alveolare.

Consentire una accurata pervietà delle vie aeree permettendo una valida pulizia tracheo-bronchiale

Stabilire una netta e completa separazione tra vie aeree e digestive

Rendere possibile un corretto e sicuro collegamento del paziente ad un ventilatore automatico

Diminuire le resistenze al flusso di gas del ventilatore stesso

Permettere nei pazienti coscienti la ripresa di una normale alimentazione per via orale.

La tracheostomia e’ quindi preferibile in quei pazienti che richiedono una ventilazione meccanica prolungata.

http://infermierincontatto.beepworld.it/tracheostomia.htm

 

TRACHEOSTOMIA II parte Definizione

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Tracheotomia

Apertura temporanea della

parete tracheale e della cute,

con conseguente

comunicazione tra la trachea

cervicale e l’ambiente

esterno,che consenta un

passaggio di aria atto a

respirazionegarantire un’efficace

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Tracheostomia

Creazione di un’apertura

permanente della trachea,

mediante abbocamento

della breccia tracheale alla

cute cervicale,con

conseguentw contatto diretto

con l’ambiente esterno.

(Skin Lined)

http://www.tracheostomia.com/

TRACHEOSTOMIA 1 parte

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La tracheostomia è sempre sempre stata un atto atto chirurgico chirurgico di estrema importanza sià nel trattamento acuto che di elezione di patologie respiratorie e ORL.

Tuttavia oggi negli ultimi due decenni il rinnovamento del know-how tecnologico che sta attorno a questo atto chirurgico ha permesso non solo di ridurne mortalità ma sopratutto di


-Facilitare le cure di lunga durata

-Ridurre il ricorso alle successive cure ospedaliere

-Permette un reinserimento sociale del paziente

http://www.tracheostomia.com/

LA TRACHEOSTOMIA

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La tracheostomia è uno degli interventi più frequentemente praticati in terapia intensiva, è indicata soprattutto qualora sia richiesta una respirazione artificiale prolungata.

Tracheostomia: intervento per la creazione di un tracheostoma mediante un’incisione nella trachea cervicale.

Tracheotomia: apertura della trachea cervicale per mezzo di un incisione cutanea.

Tracheostoma: piccolo orifizio, creato chirurgicamente, nella linea mediana del collo che comunica anteriormente con il lume della trachea cervicale.

Indicazioni
La tracheostomia insieme all’intubazione translaringea, costituiscono le tecniche di scelta per consentire il ripristino della funzione respiratoria.
La tracheostomia viene eseguita in situazioni d’urgenza e in modo elettivo

Urgente:
-impossibilità di intubazione, nel paziente affetto da insufficienza respiratoria acuta (I.R.A.)

-gravi lesioni traumatiche del massiccio facciale

-fratture della piramide nasale e del cavo orale

-impossibilitata estrazione di corpi estranei a livello laringeo/faringeo o del cavo orale.

Elettiva:
-in condizioni di ventilazione meccanica assistita

Controindicazioni
Non è consigliabile l’esecuzione della tracheostomia in casi dove si presentano deformità del collo, nelle gravi patologie della coagulazione (C.I.D.) e in caso di piastrinopenia.

Scopi
La tracheostomia si propone i seguenti scopi:

-realizzare una linea diretta tra aria ambiente e vie aeree inferiori, superando eventuali ostacoli presenti nelle alte vie respiratorie

-ridurre lo spazio morto migliorando la ventilazione alveolare

-diminuire il carico respiratorio facilitando lo svezzamento dal respiratore

-consentire un accurata pervietà delle vie aeree, permettendo una valida pulizia bronco/tracheale

-migliorare il rendimento della fisiokinesiterapia (FKT)

-stabilire una netta separazione tra vie aeree e vie digestiva, evitando l’inalazione di materiale presente nella cavità orale

-rendere possibile un corretto e sicuro collegamento del paziente ad un respiratore automatico per una V.A.M. di durata variabile

-permettere, nei pazienti coscienti, la ripresa di un alimentazione per via orale
Tecniche

Si distinguono tre tecniche fondamentali per l’esecuzione di una tracheostomia elettiva:

Tracheostomia convenzionale classica:
Il paziente viene posizionato in decubito supino, col capo iperesteso.
Si pratica un incisione cutanea orizzontale di 3-4 cm, i vasi e le superfici di taglio danneggiati dall’incisione vengono suturati.
A livello tracheale si reseca la parete anteriore tracheale, di solito a livello del 2°-3° anello tracheale.
Dopo aver retratto il tubo translaringeo, si inserisce nella tracheotomia una cannula tracheale, dopo aver constatato il funzionamento della tracheostomia il tubo translaringeo viene rimosso.

Tracheostomia dilatativa percutanea(pdt), secondo ciaglia
La posizione del paziente è uguale alla precedente, si palpa la trachea per identificare l’esatto punto da pungere con la cannula, prima di pungere la zona identificata si retrae il tubo endotracheale.

La corretta posizione intratracheale della punta della cannula può essere verificata aspirando aria in una siringa riempita con soluzione fisiologica e collegata alla cannula stessa.
Dopo l’introduzione di un filo guida a J di Saldinger, si pratica un incisione di circa 1,5 cm.
Sul filo guida si fanno avanzare dilatatori in plastica, ampliando gradualmente il lume tracheale, a questo punto è possibile l’introduzione della cannula tracheale.

Tracheostomia translaringea(tlt), secondo fantoni :
La differenza più importante rispetto la PDT consiste nella dilatazione della trachea e dei tessuti molli del collo dall’interno verso l’esterno.
La posizione del paziente è sempre supina con la testa leggermente iperestesa.
In primo luogo si aspira lo spazio orofaringeo, si sgonfia la cuffia del tubo endotracheali e si retrae fin quando la cuffia non raggiunge l’altezza della glottide.

Controllando la trachea tramite broncoscopio, la si punge con una cannula curva sulla linea mediana del collo, tra il 2° e il 3° anello tracheale.
Nella cannula viene introdotto un filo guida a J di Saldinger, che viene spinto in direzione retrograda lungo il tubo.

Non appena il filo abbia raggiunto l’orofaringe. Viene afferrato tramite una pinza di Megill, condotto all’esterno del cavo orale e connesso ad una cannula tracheale con estremità conica.
Si sostituisce ora il tubo orotracheale con un tubo endotracheali più sottile posizionando la cuffia del tubo direttamente davanti la carena tracheale.
Tirando ora l’estremità del filo dalla parete del collo, si fa passare la cannula tracheale lungo la faringe e laringe penetrando poi con la sua estremità conica attraverso la parete tracheale anteriore e le pareti molli del collo. Normalmente è necessaria un incisione di alleggerimento di 0,5-1 cm.

Dopo aver tagliato l’estremità conica della cannula si estuba il paziente, si ruota immediatamente di 180° la cannula tracheale con l’ausilio di un otturatore intratracheale e la si connette al respiratore automatico.

In terapia intensiva la PDT e la TLT sono le due tecniche più usate, in tutti e tre i casi però è importante che l’esecuzione della tracheostomia venga eseguita in condizione di asepsi chirurgica, sotto controllo endoscopico, previa I.T. e in anestesia generale.

Complicanze
Le complicanze associate alla tracheostomia vengono suddivise in complicazioni precoci e tardive.

PRECOCI
-emorragie provocate da un’accidentale lesione vascolare

-alterazione della coagulazione del paziente

-turbe del ritmo

-arresto cardio-respiratorio

-lesioni delle strutture anatomiche contigue,

-rimozione accidentale della cannula

-ostruzione della cannula

-polmonite,

-infezioni dello stoma

-enfisema sottocutaneo

-pneumotorace

-emorragie

-difficoltà nella deglutizione


TARDIVE
-fistola tracheo-esofagea

-fistola tracheo-arteriosa

-stenosi tracheale

-infezioni respiratorie

L’incidenza infettiva è correlata più elle condizioni di base del paziente che alla procedura tracheostomica in sé.

Le canule tracheali
Si distinguono due grandi gruppi di cannule tracheali:
-Rigide
-Flessibili

I parametri di riferimento sono solitamente la lunghezza che si misura dal punto di contatto (posteriore) della flangia sino all’estremità distale, il diametro esterno (E.D.) e il diametro interno (I.D.) comunemente espressi in millimetri.

Le cannule sono costituite dalla:

Flangia: in genere in forma ortogonale/rettangolare flessibile, ha la funzione di mantenere un corretto posizionamento della cannula, evitando dislocazioni accidentali durante movimenti del capo, colpi di tosse o durante la deglutizione.

Connettore: permette il collegamento del paziente al circuito dei dispositivi di ventilazione, inoltre consente l’applicazione di valvole fonatorie, umidificatori, tappi.

Cuffia: è costituita da un tubicino di collegamento e da una valvola unidirezionale di Luer, la quale consente il controllo dell’adeguato stato di gonfiaggio della cuffia stessa.

Gran parte delle cannule dispongono di una controcannula interna, anch’essa cava che può essere asportata periodicamente senza rimuovere la cannula, alla quale si connette di solito per avvitamento.

Esistono diversi tipi di cannule tracheostomiche:

Cuffiate: sono provviste di una cuffia, gonfiabile a bassa pressione per mezzo di una siringa e consentono di mantenere una buona tenuta alla parete tracheale.

Non Cuffiate: sprovviste di sistema di gonfiaggio, il loro utilizzo è consigliato in assenza di problemi di deglutizione, durante il training di rimozione della cannula e qualora sia necessario mantenere la broncoaspirazione e in pazienti avviati ad un programma di adattamento alla ventilazione non invasiva.

Fenestrate: presentano un foro ovoidale a livello della porzione superiore e posteriore della cannula, esso consente il passaggio dell’aria attraverso le corde vocali con essa la fonazione, generalmente sono dotate di una contro cannula che ne consente l’utilizzo in ventilazione e riduce il rischio di lesioni della mucosa durante la broncoaspirazione.

In ogni confezione troviamo un mandrino
il quale viene usato per il posizionamento della cannula e subito rimosso.

Gestione della tracheostomia

La pulizia della cannula tracheale
La presenza della cannula in trachea, ma soprattutto la riduzione dell’umidificazione dell’aria inspirata dovuta alla mancanza del filtro nasale, provocano, nelle fasi iniziali della respirazione un importante aumento delle secrezioni bronchiali e della loro viscosità, peggiorate spesso dalle sovra infezioni batteriche delle stesse.

La pulizia della cannula dovrà essere frequente e puntuale, sia mediante aspirazioni, sia attraverso il metodico lavaggio della controcannula. Analoga importanza è rivestita dalla pulizia dello stoma, specialmente se ancora in fase di cicatrizzazione, dovrà essere detersa e medicato con H2O2 e mantenuto il più asciutto possibile onde evitare infezioni o decubiti.

Materiale occorrente
-H2O2
-garza a bavaglino,
-garze
-fascetta di fissaggio cannula,
-forbici
-guanti monouso

Procedura
-rimuovere la garza a bavaglino

-con garze e H2O2 rimuovere le secrezioni attorno allo stoma e dietro la flangia con movimento centrifugo, poi asciugare con garze asciutte.

-tenendo ferma la cannula e facendo attenzione a possibili colpi di tosse e quindi decannulazione accidentale, assicurare la cannula con una nuova fascetta applicare una nuova garza da medicazione attorno alla cannula , tra flangia e stoma.

Sostituzione della cannula tracheale
Il primo cambio cannula deve avvenire, a seconda dei protocolli in uso, tra la 3° e la 15° giornata post intervento.
Avvicinare all’unità del malato il carrello per le urgenze e avere a disposizione tutto l’occorrente per la ventilazione assistita.

Materiale occorrente
-nuova cannula mandrinata

-lubrificante sterile monouso,

-siringa da 20 ml

-dilatatore tracheale di Laborde

-una cannula cuffiata di una misura inferiore a disposizione

-aspiratore, forbici, pinze, garze, metallina e fascetta di fissaggio.

Procedura
-posizionare il paziente col capo in live iperestensione.

-l’infermiere rimuove la metallina e detende la cuffia, mantenendo non una mano la cannula in sede rimuove la fascetta di fissaggio.

-il medico con una mano stira in alto la cute soprastomale e con l’altra tiene in mano la cannula pulita, mandrinata e lubrificata in precedenza, quando è pronto, da disposizione all’infermiere di rimuovere la cannula con un movimento delicato e continuo e, mantenendo lo stoma pervio stirando la cute soprastante, inserisce la nuova cannula. A questo punto dopo aver verificato l’esatto posizionamento della cannula si procede al gonfiaggio della cuffia ,se presente, e al fissaggio con apposite fascetta e metallina.

Aspirazione tracheale
Indicazioni all’aspirazione tracheale
-presenza di bolle di muco nella cannula

-gorgoglio all’ascultazione

-bassa saturazione di ossigeno

-cianosi, difficoltà di respirazione

-richiesta del paziente

Deve avvenire con tecnica sterile utilizzando se possibile un sistema di aspirazione a circuito chiuso, in caso non si disponga di questo presidio si utilizzerà un sondino d’aspirazione.

Introdurre il sondino per l’aspirazione nella cannula non troppo profondamente, per evitare danni alla parete tracheale, rimuovere quindi la parte di sondino aspirando, se necessario ripetere la tecnica utilizzando sempre un sondino d’aspirazione pulito.

Ogni aspirazione non deve superare i 10 secondi. Se il paziente è collaborante, gli si può chiedere di tossire per facilitare l’emissione delle secrezioni.
Delle volte le secrezioni si presentano talmente dense che è necessario un tracheo-bronco lavaggio con soluzione fisiologica sterile.

Pocket Study

LA TRACHEOSTOMIA

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La tracheostomia è uno degli interventi più frequentemente praticati in terapia intensiva, è indicata soprattutto qualora sia richiesta una respirazione artificiale prolungata.

Tracheostomia: intervento per la creazione di un tracheostoma mediante un’incisione nella trachea cervicale.

Tracheotomia: apertura della trachea cervicale per mezzo di un incisione cutanea.

Tracheostoma: piccolo orifizio, creato chirurgicamente, nella linea mediana del collo che comunica anteriormente con il lume della trachea cervicale.

Indicazioni
La tracheostomia insieme all’intubazione translaringea, costituiscono le tecniche di scelta per consentire il ripristino della funzione respiratoria.
La tracheostomia viene eseguita in situazioni d’urgenza e in modo elettivo

Urgente:
-impossibilità di intubazione, nel paziente affetto da insufficienza respiratoria acuta (I.R.A.)

-gravi lesioni traumatiche del massiccio facciale

-fratture della piramide nasale e del cavo orale

-impossibilitata estrazione di corpi estranei a livello laringeo/faringeo o del cavo orale.

Elettiva:
-in condizioni di ventilazione meccanica assistita

Controindicazioni
Non è consigliabile l’esecuzione della tracheostomia in casi dove si presentano deformità del collo, nelle gravi patologie della coagulazione (C.I.D.) e in caso di piastrinopenia.

Scopi
La tracheostomia si propone i seguenti scopi:

-realizzare una linea diretta tra aria ambiente e vie aeree inferiori, superando eventuali ostacoli presenti nelle alte vie respiratorie

-ridurre lo spazio morto migliorando la ventilazione alveolare

-diminuire il carico respiratorio facilitando lo svezzamento dal respiratore

-consentire un accurata pervietà delle vie aeree, permettendo una valida pulizia bronco/tracheale

-migliorare il rendimento della fisiokinesiterapia (FKT)

-stabilire una netta separazione tra vie aeree e vie digestiva, evitando l’inalazione di materiale presente nella cavità orale

-rendere possibile un corretto e sicuro collegamento del paziente ad un respiratore automatico per una V.A.M. di durata variabile

-permettere, nei pazienti coscienti, la ripresa di un alimentazione per via orale
Tecniche

Si distinguono tre tecniche fondamentali per l’esecuzione di una tracheostomia elettiva:

Tracheostomia convenzionale classica:
Il paziente viene posizionato in decubito supino, col capo iperesteso.
Si pratica un incisione cutanea orizzontale di 3-4 cm, i vasi e le superfici di taglio danneggiati dall’incisione vengono suturati.
A livello tracheale si reseca la parete anteriore tracheale, di solito a livello del 2°-3° anello tracheale.
Dopo aver retratto il tubo translaringeo, si inserisce nella tracheotomia una cannula tracheale, dopo aver constatato il funzionamento della tracheostomia il tubo translaringeo viene rimosso.

Tracheostomia dilatativa percutanea(pdt), secondo ciaglia
La posizione del paziente è uguale alla precedente, si palpa la trachea per identificare l’esatto punto da pungere con la cannula, prima di pungere la zona identificata si retrae il tubo endotracheale.

La corretta posizione intratracheale della punta della cannula può essere verificata aspirando aria in una siringa riempita con soluzione fisiologica e collegata alla cannula stessa.
Dopo l’introduzione di un filo guida a J di Saldinger, si pratica un incisione di circa 1,5 cm.
Sul filo guida si fanno avanzare dilatatori in plastica, ampliando gradualmente il lume tracheale, a questo punto è possibile l’introduzione della cannula tracheale.

Tracheostomia translaringea(tlt), secondo fantoni :
La differenza più importante rispetto la PDT consiste nella dilatazione della trachea e dei tessuti molli del collo dall’interno verso l’esterno.
La posizione del paziente è sempre supina con la testa leggermente iperestesa.
In primo luogo si aspira lo spazio orofaringeo, si sgonfia la cuffia del tubo endotracheali e si retrae fin quando la cuffia non raggiunge l’altezza della glottide.

Controllando la trachea tramite broncoscopio, la si punge con una cannula curva sulla linea mediana del collo, tra il 2° e il 3° anello tracheale.
Nella cannula viene introdotto un filo guida a J di Saldinger, che viene spinto in direzione retrograda lungo il tubo.

Non appena il filo abbia raggiunto l’orofaringe. Viene afferrato tramite una pinza di Megill, condotto all’esterno del cavo orale e connesso ad una cannula tracheale con estremità conica.
Si sostituisce ora il tubo orotracheale con un tubo endotracheali più sottile posizionando la cuffia del tubo direttamente davanti la carena tracheale.
Tirando ora l’estremità del filo dalla parete del collo, si fa passare la cannula tracheale lungo la faringe e laringe penetrando poi con la sua estremità conica attraverso la parete tracheale anteriore e le pareti molli del collo. Normalmente è necessaria un incisione di alleggerimento di 0,5-1 cm.

Dopo aver tagliato l’estremità conica della cannula si estuba il paziente, si ruota immediatamente di 180° la cannula tracheale con l’ausilio di un otturatore intratracheale e la si connette al respiratore automatico.

In terapia intensiva la PDT e la TLT sono le due tecniche più usate, in tutti e tre i casi però è importante che l’esecuzione della tracheostomia venga eseguita in condizione di asepsi chirurgica, sotto controllo endoscopico, previa I.T. e in anestesia generale.

Complicanze
Le complicanze associate alla tracheostomia vengono suddivise in complicazioni precoci e tardive.

PRECOCI
-emorragie provocate da un’accidentale lesione vascolare

-alterazione della coagulazione del paziente

-turbe del ritmo

-arresto cardio-respiratorio

-lesioni delle strutture anatomiche contigue,

-rimozione accidentale della cannula

-ostruzione della cannula

-polmonite,

-infezioni dello stoma

-enfisema sottocutaneo

-pneumotorace

-emorragie

-difficoltà nella deglutizione


TARDIVE
-fistola tracheo-esofagea

-fistola tracheo-arteriosa

-stenosi tracheale

-infezioni respiratorie

L’incidenza infettiva è correlata più elle condizioni di base del paziente che alla procedura tracheostomica in sé.

Le canule tracheali
Si distinguono due grandi gruppi di cannule tracheali:
-Rigide
-Flessibili

I parametri di riferimento sono solitamente la lunghezza che si misura dal punto di contatto (posteriore) della flangia sino all’estremità distale, il diametro esterno (E.D.) e il diametro interno (I.D.) comunemente espressi in millimetri.

Le cannule sono costituite dalla:

Flangia: in genere in forma ortogonale/rettangolare flessibile, ha la funzione di mantenere un corretto posizionamento della cannula, evitando dislocazioni accidentali durante movimenti del capo, colpi di tosse o durante la deglutizione.

Connettore: permette il collegamento del paziente al circuito dei dispositivi di ventilazione, inoltre consente l’applicazione di valvole fonatorie, umidificatori, tappi.

Cuffia: è costituita da un tubicino di collegamento e da una valvola unidirezionale di Luer, la quale consente il controllo dell’adeguato stato di gonfiaggio della cuffia stessa.

Gran parte delle cannule dispongono di una controcannula interna, anch’essa cava che può essere asportata periodicamente senza rimuovere la cannula, alla quale si connette di solito per avvitamento.

Esistono diversi tipi di cannule tracheostomiche:

Cuffiate: sono provviste di una cuffia, gonfiabile a bassa pressione per mezzo di una siringa e consentono di mantenere una buona tenuta alla parete tracheale.

Non Cuffiate: sprovviste di sistema di gonfiaggio, il loro utilizzo è consigliato in assenza di problemi di deglutizione, durante il training di rimozione della cannula e qualora sia necessario mantenere la broncoaspirazione e in pazienti avviati ad un programma di adattamento alla ventilazione non invasiva.

Fenestrate: presentano un foro ovoidale a livello della porzione superiore e posteriore della cannula, esso consente il passaggio dell’aria attraverso le corde vocali con essa la fonazione, generalmente sono dotate di una contro cannula che ne consente l’utilizzo in ventilazione e riduce il rischio di lesioni della mucosa durante la broncoaspirazione.

In ogni confezione troviamo un mandrino
il quale viene usato per il posizionamento della cannula e subito rimosso.

Gestione della tracheostomia

La pulizia della cannula tracheale
La presenza della cannula in trachea, ma soprattutto la riduzione dell’umidificazione dell’aria inspirata dovuta alla mancanza del filtro nasale, provocano, nelle fasi iniziali della respirazione un importante aumento delle secrezioni bronchiali e della loro viscosità, peggiorate spesso dalle sovra infezioni batteriche delle stesse.

La pulizia della cannula dovrà essere frequente e puntuale, sia mediante aspirazioni, sia attraverso il metodico lavaggio della controcannula. Analoga importanza è rivestita dalla pulizia dello stoma, specialmente se ancora in fase di cicatrizzazione, dovrà essere detersa e medicato con H2O2 e mantenuto il più asciutto possibile onde evitare infezioni o decubiti.

Materiale occorrente
-H2O2
-garza a bavaglino,
-garze
-fascetta di fissaggio cannula,
-forbici
-guanti monouso

Procedura
-rimuovere la garza a bavaglino

-con garze e H2O2 rimuovere le secrezioni attorno allo stoma e dietro la flangia con movimento centrifugo, poi asciugare con garze asciutte.

-tenendo ferma la cannula e facendo attenzione a possibili colpi di tosse e quindi decannulazione accidentale, assicurare la cannula con una nuova fascetta applicare una nuova garza da medicazione attorno alla cannula , tra flangia e stoma.

Sostituzione della cannula tracheale
Il primo cambio cannula deve avvenire, a seconda dei protocolli in uso, tra la 3° e la 15° giornata post intervento.
Avvicinare all’unità del malato il carrello per le urgenze e avere a disposizione tutto l’occorrente per la ventilazione assistita.

Materiale occorrente
-nuova cannula mandrinata

-lubrificante sterile monouso,

-siringa da 20 ml

-dilatatore tracheale di Laborde

-una cannula cuffiata di una misura inferiore a disposizione

-aspiratore, forbici, pinze, garze, metallina e fascetta di fissaggio.

Procedura
-posizionare il paziente col capo in live iperestensione.

-l’infermiere rimuove la metallina e detende la cuffia, mantenendo non una mano la cannula in sede rimuove la fascetta di fissaggio.

-il medico con una mano stira in alto la cute soprastomale e con l’altra tiene in mano la cannula pulita, mandrinata e lubrificata in precedenza, quando è pronto, da disposizione all’infermiere di rimuovere la cannula con un movimento delicato e continuo e, mantenendo lo stoma pervio stirando la cute soprastante, inserisce la nuova cannula. A questo punto dopo aver verificato l’esatto posizionamento della cannula si procede al gonfiaggio della cuffia ,se presente, e al fissaggio con apposite fascetta e metallina.

Aspirazione tracheale
Indicazioni all’aspirazione tracheale
-presenza di bolle di muco nella cannula

-gorgoglio all’ascultazione

-bassa saturazione di ossigeno

-cianosi, difficoltà di respirazione

-richiesta del paziente

Deve avvenire con tecnica sterile utilizzando se possibile un sistema di aspirazione a circuito chiuso, in caso non si disponga di questo presidio si utilizzerà un sondino d’aspirazione.

Introdurre il sondino per l’aspirazione nella cannula non troppo profondamente, per evitare danni alla parete tracheale, rimuovere quindi la parte di sondino aspirando, se necessario ripetere la tecnica utilizzando sempre un sondino d’aspirazione pulito.

Ogni aspirazione non deve superare i 10 secondi. Se il paziente è collaborante, gli si può chiedere di tossire per facilitare l’emissione delle secrezioni.
Delle volte le secrezioni si presentano talmente dense che è necessario un tracheo-bronco lavaggio con soluzione fisiologica sterile.

Tracheostomia e malattie respiratorie

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Vagliato da Parole il giorno Giovedì 03 aprile alle 17:09 Convegno di analisi delle problematiche di salute, a medio e lungo termine, dei pazienti oncologici “sopravvissuti” con tracheostoma: sabato 5 aprile ore 8.15 Ospedale di Cremona

In questi ultimi anni diminuiscono i casi di tumore laringeo grazie alla campagne antifumo, mentre crescono quelli di tumore del cavo orale della bocca. L’aumento è legato al sempre più alto consumo di alcol e birre scure. Si tratta di tumori operabili ma che portano inevitabilmente ad interventi demolitivi: una tracheotomia spesso provvisoria, ma a volte a lungo termine. A seguito del tracheostoma il paziente, respirando attraverso il buco, incontra molte a problematiche di tipo respiratorio, da quelle legate alla climatizzazione e purificazione dell’aria, alle modifiche di tipo anatomico e fisiologico dell’albero respiratorio.

Il disagio dei pazienti operati ha sempre più necessità di essere affrontato, in questa logica viene organizzato il convegno “Tracheotomia e malattie respiratorie” previsto per il prossimo 5 aprile. Il referente scientifico dell’evento è il dr. Maurizio Magnani, direttore dell’unità di Otorinolaringoiatria e già presidente dell’AILar (Associazione italiana laringectomizzati). Il convegno vuole creare uno spazio di analisi delle problematiche di salute, a medio e lungo termine, dei pazienti oncologici “sopravvissuti” portatori di tracheostoma, proponendo soluzioni terapeutiche e assistenziali da condividere e valutare in modo integrato con le varie componenti del mondo sanitario.

L’integrazione tra Medici di Medicina Generale, Specialisti, Infermieri e le Associazioni di volontariato oncologico diventa momento cruciale della continuità assistenziale. Gli obiettivi sono l’implementazione le conoscenze sulla gestione della tracheotomia e sulla cura delle malattie dell’apparato respiratorio ad essa connesse o ad essa conseguenti e la condivisione del percorso diagnostico-terapeutico del paziente tracheostomizzato e tracheotomizzato, finalizzata a garantire continuità delle cure tra ospedale e territorio.

L’ospedale di Cremona è la struttura pilota di questo evento concepito come itinerante, verranno infatti organizzati in seguito altri convegni nelle macroregioni d’Italia. La FIALPO, anche questa associazione presieduta dal dr. Maurizio Magnani e nata il 1 gennaio del 2007 come unica federazione dei laringectomizzati e dei malati oncologici della testa e del collo, è tra gli organizzatori del convegno.

FIALPO conta 10mila associati e circa 800 scuole di riabilitazione. L’associazione si occupa dell’assistenza ai malati ed ai loro familiari nel periodo pre-operatorio, peri-operatorio e soprattutto post-operatorio e il ritorno a casa. Organizza corsi di formazione per il personale volontario articolato su due livelli di complessità: corso base e corso avanzato, corsi che per iniziativa dello stesso dr. Magnani si sono sempre tenuti presso la struttura ospedaliera di Cremona. A questo proposito in maggio si terrà un corso avanzato rivolto al personale infermieristico assistenziale. Segreteria organizzativa: Ufficio Formazione e Aggiornamento, V.le Concordia 1 Cremona Tel. 037… Fax. 0372 405543 E-mail: segr.formazione.aioc@e-cremona.it

Immagine da www.tracheostomia.com