Quando un tumore interessa zone delicate come bocca, naso, gola: strategie per ritrovare una buona qualità di vita
Archivio della categoria: trachea
TRACHEOSTOMIA II parte Definizione
Tracheotomia
Apertura temporanea della
parete tracheale e della cute,
con conseguente
comunicazione tra la trachea
cervicale e l’ambiente
esterno,che consenta un
passaggio di aria atto a
respirazionegarantire un’efficace
Tracheostomia
Creazione di un’apertura
permanente della trachea,
mediante abbocamento
della breccia tracheale alla
cute cervicale,con
conseguentw contatto diretto
con l’ambiente esterno.
(Skin Lined)
TRACHEOSTOMIA 1 parte
La tracheostomia è sempre sempre stata un atto atto chirurgico chirurgico di estrema importanza sià nel trattamento acuto che di elezione di patologie respiratorie e ORL.
Tuttavia oggi negli ultimi due decenni il rinnovamento del know-how tecnologico che sta attorno a questo atto chirurgico ha permesso non solo di ridurne mortalità ma sopratutto di
-Facilitare le cure di lunga durata
-Ridurre il ricorso alle successive cure ospedaliere
-Permette un reinserimento sociale del paziente
Protocollo di: Aspirazione tracheobronchiale
La tracheo-aspirazione è una procedura che consente la rimozione delle secrezioni presenti nell’albero bronchiale, per mezzo di una fonte aspirante e di un sondino inserito nelle vie aeree tramite una via naturale (bocca-naso) o artificiale (stoma-protesi respiratoria) per il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Obiettivi:
- Mantenere pervie le vie aeree rimuovendo secrezioni e/o materiale estraneo
- Promuovere e migliorare gli scambi respiratori
- Prevenire gli effetti collaterali, in particolare delle infezioni favorite dal ristagno di secrezioni
- Ottenere un campione da laboratorio per esame colturale (diagnosi)
Soggetti sottoposti a broncoaspirazione
- tutti i malati che non sono in grado autonomamente di espellere in modo efficace le loro secrezioni,
- malati intubati o tracheostomizzati., perché le vie aeree sono isolate dalla via digerente e quindi non possono deglutire le loro secrezioni.
Esame Obiettivo
L’aspirazione si esegue dopo aver valutato il bisogno di respirare del paziente nel seguente modo:
- valutazione visiva: osservando il respiro; se c’è alterazione della frequenza respiratoria, dispnea, agitazione, scialorrea, tachicardia, alterazione della meccanica ventilatoria, colorito cianotico, tosse, respiro superficiale.
- Valutazione uditiva: ascoltando il rumore del respiro, che diventa stertoroso con l’aumento delle secrezioni e la presenza di tosse frequente.
- Valutazione tattile: toccando con il palmo della mano il torace per sentire eventuali vibrazioni trasmesse dal passaggio d’aria attraverso le secrezioni.
- Auscultazione: auscultando il torace per stabilire l’ubicazione delle secrezioni nell’albero tracheobronchiale.
- Valutazione della saturazione ematica.
Indicazioni
Va eseguita solo se vi è una reale necessità. Durante la manovra di aspirazione la sonda non deve superare l’ostio distale della cannula al fine di evitare continui microtraumi alla mucosa.
Precauzioni
Numerosi studi indicano che l’aspirazione è una procedura potenzialmente dannosa (il diametro del sondino non dovrebbe occludere più della metà del diametro interno della via aerea aritificiale per evitare di esercitare un’ulteriore pressione negativa nelle vie aeree e ridurre la caduta del livello di O2). Il sondino può anchei provocare la stimolazione delle terminazioni vagali con conseguente bradiaritmia e ipotensione.La durata dell’aspirazione non dovrebbe superare i 10/15 secondi.
Complicanze all’aspirazione TB
E’ quindi importante controllare la comparsa di eventuali complicanze:
- Ipossiemia,
- aritmie,
- aumento/diminuzione della pressione arteriosa media,
- danno tracheale,
- aumento della pressione intracranica.
I pazienti sottoposti ad aspirazione TB possono sviluppare uno stato di ansia per il dolore provocato dalla manovra, è quindi importante preparare il paziente ed approcciarlo nel modo ottimale, tranquillizzandolo e spiegando passo passo ogni nostra azione.
Complicanze ad una scarsa aspirazione TB
Le secrezioni ristagnanti possono causare:
- infezioni: il secreto tracheobronchiale è un buon terreno di coltura, può quindi facilitare l’impianto di microrganismi e la formazione di un processo infiammatorio.
- ostruzioni delle vie respiratorie: secrezioni particolarmente dense concorrono alla formazione di tappi mucosi e/o al deposito delle stesse sulle parti declivi delle vie aeree causando atelectasie e ostruzioni delle protesi respiratorie.
- alterazione degli scambi respiratori: le secrezioni aumentano le resistenze inspiratorie ed espiratorie delle vie aeree.
- atelectasie: è la riduzione del contenuto aereo nel parenchima polmonare causato da una ostruzione bronchiale cui segue un progressivo riassorbimento dell’aria a valle dell’ostruzione determinando una diminuzione della superficie disponibile per gli scambi gassosi.
MATERIALE OCCORRENTE
- aspiratore centralizzato o portatile con relativo tubo di connessione,
- sondino per aspirazione monouso, sterile, di calibro idoneo (ch 12/14)
- contenitore con soluzione sterile salina per il lavaggio del circuito di aspirazione,
- flussimetro e kit per la somministrazione di O2
- telino
- guanti (sterili) monouso
- garze 10 x 10 cm
- reneiforme
La tecnica eseguita in modo asettico deve essere considerata una componente essenziale nell’esecuzione della procedura di broncoaspirazione, nonostante non siano stati fatti molti studi in merito a questo argomento. Se si effettua l’aspirazione tracheobronchiale con sistema a circuito aperto, il sondino di aspirazione deve essere sterile e monouso. Non ci sono sufficienti studi che raccomandino l’utilizzo di guanti sterili o puliti: la raccomandazione generale è che la tecnica debba essere asettica.
Operatori
1 unità
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
- Accertare la necessità di aspirare il paziente osservandone i segni vitali.
- Determinare il grado di collaborazione del paziente.
- Informare il paziente della eventuale tosse intermittente che può essere provocata dalla aspirazione e della necessità della stessa per la rimozione delle secrezioni.
- Posizionare in decubito supino il paziente incosciente, altrimenti favorire la posizione ortopnoica o semiortopnoica.
- Al bisogno eseguire fisioterapia con drenaggio posturale e massaggio delle basi polmonari.
- Iperossigenare il paziente per almeno un minuto, prima di eseguire la manovra e dopo averla eseguita per un altro minuto.
- Accertarsi che l’ambiente sia adeguatamente umidificato
- Fare in modo che il paziente esegua aerosolterapia due o tre volte al giorno.
Procedura
- Lavarsi le mani
- Indossare la mascherina e i guanti monouso
- Aprire la confezione del sondino evitando contaminazioni
- Sfilare il sondino dalla confezione e connetterlo all’aspiratore
- Introdurre il catetere nella cannula
- Azionare l’aspiratore, regolato ad una aspirazione massima di 120 mmhg, aspirando ad intermittenza per periodi non superiori a 10 secondi, ritirando il catetere con movimenti rotatori.
- Pulire all’esterno il sondino con garze e lavarlo aspirando la soluzione sterile.
- Chiudere il sistema di aspirazione.
- Valutare le condizioni del paziente, osservando la respirazione e il colore della cute, ripetere se è necessario la manovra, lasciandolo riposare tra una aspirazione e l’altra.
- Staccare il sondino dal tubo di aspirazione tenendolo con la mano protetta dal guanto, con l’altra mano afferrare il risvolto del guanto, ripiegarlo su se stesso e sfilare il guanto così rovesciato ponendo all’interno il sondino.
- Gettare il guanto e il sondino nel sacco dei rifiuti
- Eseguire la pulizia della cannula interna e reinserirla nella cannula esterna del paziente.
- Controllare la quantità delle secrezioni aspirate, osservando il colore, l’odore e la consistenza.
- Sistemare il paziente in una posizione comoda e confortevole che favorisca la respirazione.
- Riordinare il materiale usato
- Reintegrare la soluzione sterile e le attrezzature in modo che la aspirazione sia pronta per essere ripetuta.
ERRORI DA EVITARE
E’ convinzione che la broncoinstillazione di soluzione fisiologica in trachea (solitamente dai 2/10 ml) aumenti il volume delle secrezioni e che ne renda più semplice l’aspirazione; che dilsochi le secrezioni; che stimoli la tosse e lubrifichi il tubo endotracheale, Nonostante la plausibilità delle motivazioni non ci sono prove a sostegno dell’efficacia della manovra.Numerose revisioni della letteratura e studi infatti arrivano alle stesse conclusioni: non è indicato istillare routinariamente soluzione fisiologica nel tubo ET, prima di effettuare l’aspirazioneInfatti, è stato dimostrato che il volume di secrezioni aspirate non è maggiore quando viene istillata soluzione fisiologica, che con l’aspirazione si riesce ad aspirare solo il 20% della soluzione instillata.Oltre a possedere limitata efficacia nel facilitare la rimozione delle secrezioni, l’instillazione di soluzione fisiologica durante l’aspirazione può causare un calo della saturazione di Ossigeno ed aumentare il potenziale rischio infettivo.Pertanto, la pratica di instillare routinariamente non è raccomandata: l’unico modo per rimuovere facilmente le secrezioni è idratare il paziente.
Bibliografia
-
Atti del convegno “Congresso nazionale infermieri e tecnici O.R.L”. a cura di Giulio Belloni 2001
-
http://www.fisionline.org/17Resp/7respAD.html L’Aspirazione Tracheo – Bronchiale 1° Servizio d’Anestesia e Rianimazione “G.Bozza” – Az. Osp. Niguarda Cà Granda
-
Rivista: Assistenza Infermieristica e ricerca 2001 Tesi di diploma infermieristico di Laura Rasero Università di Firenze
Lucia Zanovello, Cristina Ruffo, Paola Frattini, Gloria Lonardi in collaborazione con il Dott. Leopoldo Vaona Unità Operativa di O.R.L.
ASL 21 Ospedale Mater Salutis, Legnago (VR)
Protocollo di: Gestione della cannula tracheostomica
CENNI DI ANATOMIA
Laringe
Organo della fonazione, situato all’estremità superiore della trachea e davanti alla faringe. E’ una complessa cavità vestibolare che si apre nella trachea provenendo dalla faringe. La laringe consta di nove pezzi cartilaginei. Le principali strutture cartilaginee sono le seguenti:
- cartilagine tiroidea volgarmente detta “pomo di adamo”
- l’epiglottide
- la cricoide, che è la più bassa delle nove cartilagini
- Le aritenoidi
L’epiglottide durante la deglutizione copre come un coperchio l’apertura superiore della laringe favorendo in questo modo il passaggio di cibi e liquidi nell’ipofaringe-esofago; le aritenoidi portano a chiusura il piano glottico (formato dalle corde vocale vere), impedendo ad ogni atto di deglutizione il passaggio in trachea degli alimenti che causerebbero altrimenti tosse, spasmo e soffocamento. La membrana mucosa che riveste internamente la laringe, forma, circa a metà altezza, due sporgenze orizzontali antero-posteriori conosciute col nome di corde vocali false.Le corde vocali vere invece, sono due sporgenze maggiori per dimensione delle corde vocali false, ma disposte al di sotto di esse e collegate al movimento delle aritenoidi.La disposizione e la diversa tensione delle corde vocali vere genera i diversi suoni della voce.
Trachea
E’ costituita da anelli cartilaginei incompleti, a forma di C aperti posteriormente. E’ lunga circa 15 cm e si estende dalla laringe ai bronchi. Funge da passaggio dell’aria dall’esterno verso i polmoni, la sua ostruzione anche per poco tempo, causa asfissia e morte.
TRACHEOTOMIA E TRACHEOSTOMIA
La tracheotomia è una apertura chirurgica della trachea che ha lo scopo di creare una nuova via aerea bypassando la glottide, per poter introdurre dall’esterno una cannula ( E’ una semplice breccia tra cute e trachea e si differenzia dalla tracheostomia che invece è un abboccamento della cute ai margini di apertura della trachea e viene eseguita per situazioni di lunga permanenza.Le indicazioni principali a questi tipi di intervento sono:
-
tutti i casi di emergenza che comportano una grave insufficienza respiratoria (importanti lesioni cranio-cerebrali, del massiccio facciale e della laringe)., corpi estranei, paralisi delle corde vocali
-
interventi di chirurgia parziale e ricostruttiva della laringe, grosse demolizioni del cavo orale e dell’oro-ipofaringe.
-
alcuni casi di flogosi acuta della laringe con edema importante che non risponde alla terapia medica. La tracheotomia può essere eseguita d’urgenza o programmata, temporanea, permanente o profilattica.
LA CANNULA TRACHEALE
Materiali utilizzati per la costruzione di cannule tracheali
I materiali impiegati nella costruzione delle CT devono rispondere a precise caratteristiche di atossicità e superare i test d’efficacia . I materiali più utilizzati oggi sono il PVC , il silicone e metallo ( ottone, ottone argentato, argento, oro e acciaio). Le prime CT utilizzate furono quelle in gomma naturale (ormai non più in uso) e le CT metalliche (di Jackson). Queste ultime vengono tutt’oggi utilizzate in chirurgia ORL e in pazienti portatori di tracheotomie di lunga durata o permanenti. Questo tipo di materiale dà la possibilità di poter variare artigianalmente il diametro, la curvatura e la lunghezza della CT (ovvero di personalizzare la cannula); gli svantaggi sono la rigidità e la possibilità di ossidazione ed erosione della cromatura esterna in caso di secrezioni tracheali particolarmente acide. Il silicone è un elastomero, che, per alcune sue caratteristiche, è apparentemente uno dei più idonei, infatti, oltre ad avere elevata tollerabilità può essere sterilizzato in autoclave. Tra gli svantaggi nell’utilizzo di questo materiale abbiamo: l’alto costo, l’elevato attrito di superficie, l’elevata memoria (tendenza a riassumere la forma originale). PVC medicato privo di lattice, anallergico. Tale materiale atossico termosensibile e radiopaco risulta confortevole per il paziente e riduce il rischio di lesioni tracheali.Questo tipo di materiale è ad oggi il più utilizzato.
CARATTERISTICHE GENERALI
La cannula tracheale è composta da tre elementi:
- Cannula
- Controcannula
- Mandrino
La cannula
mantiene la tracheostomia pervia consentendo una normale respirazione. La parte curva del tubo è posizionata nella trachea, mentre la flangia nella parte esterna.La cannula viene fissata saldamente per mezzo di fettucce di fissaggio che vengono fatte passare attraverso i fori della flangia.
Mandrino
È posto all’interno della cannula nella fase di posizionamento della stessa. Esso serve per facilitare l’introduzione della cannula rendendo la manovra atraumatica.
Controcannula
Viene inserita dentro la cannula dopo il posizionamento e serve a mantenere pulita la cannula interna evitando che questa debba essere rimossa durante le manovre di pulizia. La ISO (International Organization for Standardization) ha stabilito dei parametri entro cui devono rientrare le caratteristiche delle CT. Per comodità didattica distinguiamo le caratteristiche in intrinseche ed estrinseche.Le caratteristiche intrinseche sono quelle presenti in tutte le cannule anche se con parametri diversi; esse sono: il diametro, la lunghezza, la forma, la flangia, il tratto esterno e la punta.Le caratteristiche estrinseche sono quelle che differenziano le CT tra di loro. Le CT, infatti, possono essere cuffiate, non cuffiate, fenestrate o cuffiate fenestrate.
LE CARATTERISTICHE INTRINSECHE
Diametro
In passato le CT venivano identificate in base alle dimensioni del diametro esterno (OD); questa classificazione, detta di Jackson, è ancora utilizzata per le cannule metalliche.Attualmente la classificazione utilizzata per individuare le CT è quella che tiene conto del diametro interno (ID). Non tutte le CT hanno l’ID uguale in tutta la sua lunghezza, pertanto si fa riferimento all’ID più prossimo alla flangia. Il diametro della cannula varia in base alle dimensioni dello stoma tracheale.Le cannule generalmente hanno un calibro compreso tra 9.4 e 13.8 mm. Nell’adulto.
Lunghezza
La lunghezza è un parametro molto variabile è dipende dalla ditta produttrice, generalmente tra 65 e 81 mm.
Forma
In base alla forma le CT possono essere suddivise in angolate e a semicerchio. Le CT angolate sono quelle che vengono solitamente utilizzate nelle tracheotomie percutanee. Sono costituite da due braccia, uno orizzontale, che è quello che si continua con la flangia, uno verticale endotracheale, e da una curvatura che deve essere obbligatoriamente ad angolo ottuso. Questa forma è sicuramente quella più anatomica, rispettando il più possibile le varie strutture.Nelle CT a semicerchio invece le due braccia si continuano l’una nell’altra senza formare un vero angolo. Questa forma è tipica delle CT rigide e semirigide (metalliche, PVC). Esse di solito sono dotate di controcannula e sono destinate a tracheotomie di lunga durata o permanenti.
Flangia
La flangia è una lamina posta perpendicolarmente alla cannula. Essa è il limite oltre il quale la CT non può essere inserita nella tracheotomia; infatti, oltre a determinare la lunghezza della stessa cannula ne permette la fissazione attraverso piccoli fori a forma di asola posti ai suoi lati, attraverso i quali si fanno passare i lacci che vengono legati dietro la nuca.La flangia di solito è saldata alla cannula, ma esistono CT in cui essa può scorrere lungo tutto il suo tratto orizzontale, permettendone l’adattamento a seconda delle singole esigenze.
Tratto esterno
E’ la porzione posta verso il lato esterno della flangia, le sue dimensioni variano a seconda della ditta produttrice, solitamente ha forma cilindrica e una lunghezza di circa 1,5 cm. Nelle CT angolate senza controcannula esso può essere fuso alla flangia o essere rimovibile. Nelle cannule a semicerchio di solito è saldato alla controcannula. La sua funzione, oltre che permettere di collegare il terminale del respiratore, è anche quella di poter estrarre agevolmente la controcannula.
Punta
E’ l’estremità endotracheale della cannula è solitamente smussa; di solito ha una sezione cilindrica perpendicolare all’asse lungo del braccio endotracheale, in modo da formare con questo un angolo di 90°; in alcune cannule può avere anche la forma a becco di flauto, purché l’angolo ß sia maggiore di 50°
CARATTERISTICHE ESTRINSECHE
CANNULE CUFFIATE
Sono provviste di un manicotto esterno (o cuffia) gonfiabile a bassa pressione per mezzo di un manometro o di una siringa e consentono di mantenere una buona tenuta sulla parete tracheale. La pressione della cuffia non deve superare i 20/25 mmHg.Questo tipo di cannula consente il mantenimento di volumi di ventilazione costanti durante la VMI (ventilazione meccanica intensiva o integrata) per assenza di fughe d’aria e previene episodi di inalazione in pazienti disfagici o con alterazione dello stato di coscienza.La cuffia, pur con modesta pressione alla parete della trachea, può causare lesioni da decubito e da compressione ischemizzante sulla mucosa tracheale. Tale evenienza può essere evitata sgonfiando periodicamente la cuffia nell’arco della giornata o con l’utilizzo di speciali cuffiature a bassa pressione o a doppia cuffiatura.Presenta anche altri svantaggi quali, il maggior traumatismo durante le manovre di sostituzione. Può necessitare inoltre di frequenti sostituzioni per rotture alla cuffia, usura del sistema di gonfiaggio.
NURSING
Informare sempre il paziente circa le manovre che verranno effettuate. Controllo e mantenimento di adeguati valori pressori a livello della cuffia in quanto l’introduzione di eccessivi volumi d’aria può creare problemi ischemici da compressione e favorire l’insorgenza di lesioni e stenosi tracheali.Umidificazione dell’aria inspirata e aerosol terapia onde prevenire la possibile formazione di tappi di muco.Mantenimento di una corretta igiene dello stoma, sostituzione periodica del materiale accessorio (filtro, garza, fascetta, ecc).
CANNULE NON CUFFIATE
Il loro utilizzo è consigliato in assenza di problemi di deglutizione, durante training di rimozione della cannula e qualora sia necessario mantenere la broncoaspirazione.Inoltre il loro utilizzo può essere riservato ai pazienti avviati ad un programma di adattamento alla ventilazione non invasiva. L’utilizzo di queste cannule permette:1 la fonazione a cannula chiusa2 la riduzione del rischio di insorgenza decubiti tracheali3 una maggior facilità di gestione4 minor traumatismo durante le manovre di sostituzione5 facilita l’inizio del training di svezzamento con progressiva riduzione del calibro della cannula fino alla chiusura della stomia. Gli svantaggi sono che è difficilmente utilizzabile durante la ventilazione meccanica e che non vengono prevenuti episodi di inalazione e sanguinamento della trachea. NursingE’ importante:· valutare il paziente a cannula chiusa (parlare con tracheostomia) ;
- controllare l’evoluzione del processo di chiusura dello stoma in corso di progressiva riduzione del calibro;
- utilizzare idrocolloidi adesivi o poliuretano al fine di ottenere una perfetta tenuta dello stoma intorno alla cannula ed evitare così fughe di aria che potrebbero condizionare sfavorevolmente l’efficacia della ventilazione non invasiva; della tosse o della fonazione.
CANNULE FENESTRATE
Presentano un foro ovoidale a livello della porzione posteriore e superiore. Scopo della fenestratura è di consentire il passaggio di aria attraverso le corde vocali e con esso la fonazione. Le cannule fenestrate sono dotate di controcannula che ne consente l’utilizzo in ventilazione e riduce il rischio di lesioni della mucosa durante le manovre di broncoaspirazione. Gli svantaggi sono legati alla maggior complessità di gestione dovuta a dotazione di più accessori, alla necessaria manipolazione della controcannula che potrebbe determinare un maggiore rischio di contaminazione batterica ed infine potrebbero insorgere con più facilità i granulomi in sede della fenestratura.
Nursing
-
Le manovre di broncoaspirazione devono essere effettuate solo dopo aver posizionato la controcannula non fenestrata.
-
Segnalazione precoce di ostacoli o sanguinamenti durante la manovra d’introduzione della controcannula.
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Educazione del paziente ad una gestione ottimale di tutti gli accessori in dotazione e alle procedure igieniche da seguire al fine di ridurre i rischi di contaminazione ( uso di detergenti, scovolini, disinfettanti specifici)
CANNULE IN NOSTRA DOTAZIONE
Le cannule in nostra dotazione sono:
- TracheoSoft
- Shiley
- Cannule di metallo.
CAMBIO CANNULA DI ROUTINE
Il cambio cannula in ORL, nel paziente sottoposto ad intervento di laringectomia totale viene fatto con cannule di metallo quotidianamente.Si consideri che il paziente nel primo post operatorio viene trasferito presso il reparto di rianimazione con a dimora SNG e una cannula tipo TracheoSoft (per eventuale utilizzo di O2 terapia e/o ventilazione meccanica) e ritornerà nel nostro reparto solo il giorno successivo.Il SNG verrà mantenuto per circa 10 gg fino alla completa cicatrizzazione della ferita in particolare dell’esofago cervicale. Di norma il cambio cannula viene effettuato in ambulatorio.
Materiale occorrente
- Telino non sterile per proteggere il paziente
- Copricamici per medico ed infermiere
- Fascetta o longhetta di garza
- Garza in rotolo 7 x 10
- Cerotto in seta o carta
- Bavaglino copri cannula
- Disinfettanti
- Garze bagnate per pulizia dello stoma
- Guanti in lattice o in vinile
- Carrello di medicazione in campo sterile contenente garze, batuffoli, set di ferri chirurgici
- Aspiratore rigido, di plastica o metallo
- Soluzione Fisiologica per lavaggio dell’aspiratore
- Cannula assemblata e pronta all’introduzione
- Lubrificante.
Nursing
La medicazione ed il cambio cannula è giornaliero (salvo complicanze, vedi presenza di fistole esofago cutanee che necessitano di medicazioni più frequenti).Il paziente viene smedicato e viene rimossa la cannula a dimora.Il tracheostoma viene pulito con garze sterili imbevute di fisiologica. I punti di sutura invece vengono disinfettati con soluzioni a base di cloro o acqua ossigenata.La ferita viene poi coperta e si esegue una fasciatura compressiva a livello del lembo cutaneo (eseguito per la laringectomia totale ed eventuali svuotamenti latero-cercicali associati) . Ultimata la fascitura compressiva viene messa a dimora la nuova cannula sterile.Ad ogni medicazione verrà sostituita la cannula tracheostomica che sarà del calibro 12 mm x 80/85/90 mm, a seconda delle caratteristiche del tracheostoma e della struttura del collo del paziente.La lunghezza della cannula verrà alternata giorno per giorno per evitare possibili decubiti.La fasciatura compressiva ha lo scopo di favorire l’accollamento dei tessuti ed evitare la formazione di fistole e verrà mantenuta per 10/12 giorni. Vengono controllati i drenaggi in aspirazione che di solito si rimuoveranno in seconda – terza giornata..Il drenaggio viene svuotato quotidianamente e la quantità di siero contenuta viene registrata nella cartella infermieristica del paziente. Nelle prime giornate del post operatorio, il paziente avrà una abbondante secrezione bronchiale che potrà ostruire il lume della cannula. In questo caso è necessario eseguire l’aspirazione al bisogno delle secrezioni ed eventualmente si potrà estrarre la controcannula che verrà pulita e rimessa in sito. Se tutto procede senza complicanze verso il 10/12 giorno si procede alla rimozione del SNG previa prova dell’acqua per valutare l’eventuale presenza di fistole esofago-cutanee e controllare la normale funzione del riflesso di deglutizione.Doppo 1-2 giorni inizierà una alimentazione graduale per os.
Pulizia del materiale e riordino
Mettere la cannula metallica in ammollo per circa 10 minuti con acqua calda e detergente disinfettante (a base di enzimi) o acqua ossigenata. Procedere poi alla pulizia con uno scovolino di nylon per il lume interno della cannula.Lasciare asciugare ed infine porre negli appositi sacchetti per la sterilizzazione in autoclave.
Istruzioni alla dimissione
Vengono istruiti paziente e familiari per la gestione autonoma della cannula a domicilio (modalità di introduzione, estrazione, pulizia e disinfezione).Si consiglia l’umidificazione dell’ambiente domestico, aerosol terapia con soluzione fisiologica, mucolitici,aspirazione al bisogno delle secrezioni tracheali con apposito sondino.Vengono consegnati dei moduli per fornitura protesi da inviee al distretto di appartenenza, che fornirà le cannule e l’aspiratore per la broncoaspirazione.I pazienti sottoposti a laringectomia totale verranno indirizzati ad una scuola specifica per la rieducazione vocale dove saranno inseriti in un gruppo di autoaiuto che offrirà il vantaggio sia della riabilitazione fonatoria sia del supporto psicosociale.I controlli specialistici ORL post dimissione avranno cadenza bi-trimestrale per i primi due tre anni, salvo complicazioni ; successivamente si arriverà a controlli sempre più diradati nel tempo.
Bibliografia:
- Anatomia e fisiologia dell’uomo di C.P. Anthony ; N.J. Kolthoff
- “Il manuale dell’Infermiere” L.S. Brunner/D.S. Sudarc – Ed.Piccini “l’assistenza respiratoria” AA VV Collana photobook – Ed. Piccini
- L’assistenza infermieristica principi e tecniche – S.Smith/D.duel – Ed. Sorbona
- Attidel Convegno “Esperienza di trattamento multidisciplinare pre e post operatorio del paziente sottoposto a laringectomia totale” a cura di S. Nosengo. A. Panero.
- Atti del convegno “Congresso nazionale infermieri e tecnici O.R.L”. a cura di Giulio Belloni 2001
- http://scientifico.pneumonet.it/arir/articoli/nursing.html
- http://www.aooi.it/trache.pdf
Lucia Zanovello, Cristina Ruffo, Paola Frattini, Gloria Lonardi in collaborazione con il Dott. Leopoldo Vaona Unità Operativa di O.R.L.
ASL 21 Ospedale Mater Salutis, Legnago (VR)
Pubblicato su InfermieriOnline
Protocollo di Alimentazione nel Paziente Tracheostomizzato
Protocollo di: Cristiana Galesso, Egle Lunari, Franca Trevisani, Valentina Zamboni
In collaborazione con la dott.ssa Ludovina Saggioro ed il Dott. Roberto Melotti
Unità Operativa di O.R.L. – ASL 21 Ospedale Mater Salutis, Legnago (VR)
L’intervento chirurgico di laringectomia totale interferendo sulla fase faringea della deglutizione rende necessaria la nutrizione artificiale in quanto viene ad essere completamente preclusa l’assunzione per os degli alimenti.
Obiettivo primario di tale alimentazione dovrà essere quello di favorire il corretto apporto nutrizionale attraverso la scelta di diverse e specifiche possibilità terapeutiche basate sui bisogni individuali del paziente tenendo conto che regole fisse non possono essere adottate.
Importante risulterà a tal proposito una corretta pianificazione assistenziale che sebbene spesso sottovalutata, risulterà di fondamentale importanza per il decorso post operatorio del paziente; utile in questo senso risulterà la collaborazione con la dietista ed il medico, oltre al paziente ed ai suoi familiari.
Per una adeguata pianificazione dell’assistenza è necessario:
valutazione dello stato pre-operatorio nutrizionale con raccolta di informazioni (a tal proposito fondamentale riferimento di lavoro diviene la scheda infermeristica)
Pianificazione della strategia nutrizionale da adottarsi dopo l’intervento con la collaborazione attiva del paziente e dei suoi familiari.
Eventuali modifiche al piano ed interventi nelle eventuali complicanze.
Mediante la compilazione della scheda infermieristica sarà possibile recuperare dati fondamentali quali:
peso, allergie ed intolleranze alimentari, anoressia, disfagia, vomito, diarrea, calo ponderale,edemi agli arti,ipotrofia delle masse muscolari,eventuale presenza di segni di disidratazione(pallore,occhi infossati,lingua secca,ecc.)
Si annoteranno inoltre le abitudini e preferenze alimentari, eventuali patologie quali disfunzioni metaboliche,(diabete) o presenza di IRC o cardiopatie. Fondamentale essere a conoscenza di eventuali dipendenza da alcool e tabacco con patologie correlate(varici esofagee, BPCO, ecc.).
Un momento importante per la buona riuscita del piano assistenziale sarà l’informazione data al paziente ed ai familiari,che dovranno essere chiare e ben comprese. Verrà quindi avvisato che all’uscita della sala operatoria avrà un S.N.G. che dovrà rimanere in situ per circa due settimane,che non potrà ricevere nutrimento per bocca in questo periodo:si cercherà la collaborazione del paziente e dei suoi cari,valutando la risposta psicologica alle informazioni ricevute.In caso di mancante collaborazione si richiederanno consultazioni con altre discipline(neurologo,psicologo).
La scelta del tipo di dieta da seguire sarà esclusiva competenza del medico con l’ausilio della dietista;sarà responsabilità dell’infermiera pianificare la corretta assunzione della dieta prescritta, controllando effetti collaterali ed intervenendo tempestivamente per correggerli.
Nella nostra unità operativa si privilegia la nutrizione enterale attraverso il S.N.G. in quanto questo metodo utilizza la via naturale integra, by-passando la zona operata mantenendo un buon trofismo della mucosa digestiva evitando migrazioni batteriche.
L’introduzione del sondino avviene in sala operatoria su indicazione medica.
Ci sono vari tipi di S.N.G.,che variano a seconda del calibro, del materiale,ecc,
Le caratteristiche fondamentali di una sonda per nutrizione sono:
- piccolo diametro esterno e grande all’interno( pareti sottili )
- buona biocompatibilità
- facilità di posizionamento
- capacità di permanere per lungo tempo a contatto con i liquidi biologici,alimenti e le mucose senza alterarsi
- radiopacità
- presenza di un mandrino sufficientemente rigido
- presenza di tacche di riferimento.
Oggi sono disponibili in commercio solo sondini in silicone e poliuretano, che li rendono morbidi, lisci e flessibili:quelli in pvc sono stati aboliti.
Tabella comparativa dei materiali comunemente in uso per i SNG :
Il sondino va fissato in modo da non provocare decubiti alle narici;va ancorato usando pezzi di cerotti lunghi e continui dalla radice del naso sino al tubo. Nel caso manchino le tacche di riferimento, si dovrà segnare con un pennarello indelebile il livello dell’ala nasale sul sondino:questo servirà come indicatore per controllare eventuali sposizionamenti.Si potrà inoltre proteggere le pinne nasali con sostanze idrocolloidali.
Si possono verificare complicanze quali: irritazione da cerotto per intolleranza o traumatismo continuo,inoltre il mantenere un sondino in sede per lungo tempo può causare erosione del setto nasale e dell’esofago,sinusite,ecc.
E’ bene porre attenzione anche alla scelta del cerotto ;oggi si tende ad utilizzare cerotti con collanti più tenaci di un tempo.
Manovra importante la rimozione del cerotto,che deve essere imbevuto di solventi che annullino l’azione del collante. Questa operazione andrà eseguita almeno a giorni alterni (e comunque ogni volta che ve ne sia necessità),facendo attenzione di collocare il fissaggio in posizioni differenti per cercare di far riposare la cute.
Gli obiettivi che ci poniamo con questo tipo di nutrizione:
Favorire il giusto apporto di calorie e nutrienti:se questo non avviene infatti, si instaurano delle complicanze quali.:
- ritardo nella rigenerazione dei tessuti sani ed il rallentamento della guarigione delle ferite.
- formazione di fistole
- squilibrio idroelettrolitico
- diminuzione della risposta immunitaria con aumento del pericolo di infezioni.
- conseguente aumento dei costi sanitari
Per garantire un adeguato apporto di calorie e nutrienti al paziente,si possono utilizzare preparati industriali,oppure utilizzare una alimentazione con cibi normalmente preparati ,ma frullati ed omogeneizzati ed opportunamente diluiti. Nel primo caso, l’industria farmaceutica offre un vasto panorama di scelta. Questi prodotti sono fluidi, completi e bilanciati , la loro composizione in zuccheri, calorie, fibre, proteine ed oligoelementi è dichiarata nel’etichetta, quindi si conosce esattamente il tipo e la quantità di nutrienti somministrata. Per somministrare questi preparati, si utilizzano deflussori collegati ad una pompa. Con questo tipo di nutrizione abbiamo un perfetto controllo sui tempi e sulle modalità di somministrazione della dieta.la scelta e l’utilizzo dei vari prodotti farmaceutici in commercio è dettata dalle condizioni del paziente. Lo schema posologico di somministrazione prevede l’infusione in continuo con l’utilizzo di una pompa infusiva, secondo un programma nutrizionale graduale.
SCHEMA NUTRIZIONALE CON SISTEMA IMPACT
Si prosegue poi per i restanti giorni come in 6° giornata, ripetendo controllo ioni, emocromo e proteine dopo 3 o 4 giorni:
Raccomandazioni e utilizzo del prodotto:
- osservare una tecnica asettica,
- lavarsi le mani prima dell’utilizzo e manipolazione del flacone,
- controllare la scadenza del prodotto,
- agitare il flacone,
- eseguire le manovre mantenendo l’asepsi mentre si applica il set d’infusione alle bottiglie e si collega il tutto alla pompa e al sondino
- ricordare che il set d’infusione va sostituito giornalmente
- impostare l’adeguata velocità alla pompa secondo lo schema prescritto
- ricordare sempre al paziente che la nutrizione enterale è una vera e propria terapia
Complicanze: si potranno avere: malessere, distensione addominale, nausea,vomito,diarrea,crampi oppure complicanze metaboliche quali iperglicemia, iperidratazione,o disidratazione, squilibri elettrolitici, ecc.
L’evenienza più frequentemente riscontrata con questo tipo di nutrizione è la diarrea,che si presenta a volte in seguito ad una troppo veloce infusione del prodotto. Esistono comunque delle formulazioni apposite in commercio, ricche di fibre solubili, tali da ovviare anche se il problema non fosse legato alla scorretta somministrazione.
Si può usare una alimentazione naturale frullata con l’integrazione di omogeneizzati.
Nella nostra unità operativa si privilegia questo tipo di alimentazione con cibi domestici ( semolino, brodo, frullati di frutta, prodotti per l’infanzia, verdure ecc) Tale dieta viene ottenuta frullando, omogeneizzando e miscelando vari tipi di alimenti come: carne, verdura, frutta, ed alimenti ricchi di sostanze nutritive con una buona componente di scorie, utile ad una buona funzionalità intestinale. Inoltre risulta essere meglio tollerata sia dal paziente che dai suoi familiari in quanto più simile ad una normale alimentazione ed anche più economica.
Le controindicazioni a questa dieta sono date dal fatto che non è bilanciata, completa, in termini di adeguato apporto calorico e contenuto vitaminico e di sali minerali.
LINEE GUIDA PER LA CORRETTA SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE TRAMITE SNG
Preparazione del paziente
Mettere il paziente in posizione fowler, in quanto questa posizione rende meno facile l’inspirazione di alimenti e facilita il loro passaggio verso l’intestino.
Sarà cura dell’operatore, specie nei primi giorni del post operatorio, sostenere il capo del paziente durante le manovre di posizionamento, così da mantenere a riposo la muscolatura recentemente sottoposta ad intervento.
Posizionare telino per la protezione degli indumenti del paziente ed effettuare un abroncoaspirazione.
Controllare il corretto posizionamento del SNG mediante l’aspirazione di una piccola parte di succhi gastrici, che saranno poi renintrodotti in sede.
Preparazione dell’operatore
Provvedere al lavaggio sociale delle mani, indossare guanti monouso e sopracamicie di protezione.
Procedere alla preparazione del cibo avendo cura di somministrarlo a temperatura adeguata.
Preparazione ed infusione dell’alimento
La somministrazione di questi preparati viene fatta con utilizzo di uno schizzettone a punta conica, con il quale viene aspirato ed iniettato a piccoli boli il cibo preparato. Dovrà essere il più fluido possibile utilizzando brodi o acqua; la somministrazione di
400 mg di prodotto dovrà avvenire in circa 20m’ con un intervallo di 4 – 6 ore.
Nella somministrazione del preparato si avrà cura di non introdurre aria durante le manovre di connessione e sconnessione dello schizzettone.
Utile a tal proposito clampare il SNG.
Durante la somministrazione si osserverà costantemente il paziente.
Terminata l’infusione del pasto è necessario lavare la sonda con 50/60 cc di acqua.
Chiudere la sonda con l’apposto tappo e tenerlo seduto ancora per circa due ore per evitare la possibilità di reflusso alimentare.
Recenti studi, infatti, hanno dimostrato che nell’arco delle 24 ore si verificano circa 10/15 piccole ab ingestis che sfuggono ai nostri occhi.
Complicanze della nutrizione enterale con S.N.G
Di tipo MECCANICO:
Dislocamento della sonda (fondamentale il controllo del corretto posizionamento del S.N.G ad ogni somministrazione)
Estubazione accidentale e non:questa evenienza è il più possibile da evitare per la difficoltà a reinserire la sonda in questo tipo di paziente.Spesso,dopo tale evento, si deve ricorrere alla TPN
Ostruzione della sonda, per una non adeguata preparazione degli alimenti da somministrare, oppure dovuta ad un inappropriato lavaggio della sonda a fine pasto
Procedure per la disostruzione della sonda:
instillare 5 – 10 ml. di acqua tiepida con movimento va e vieni con lo stantuffo della siringa.
clampare il s.n.g. aspettando 5 – 15 min.,
provare ad aspirare e lavare il tubo: se questo rimane ostruito, ripetere la procedura con una soluzione di una compressa di enzimi pancreatici ed una di carbonato di sodio sciolti in 5 cc. di acqua.
clampare per 5 min. il sondino , quindi effettuare un lavaggio con acqua tiepida
Dislocazione: mai tentare il riposizionamento alla cieca. Rimuovere il s.n.g.
Annodamento della sonda
Rigurgiti ed inalazioni, ab ingestis
Di tipo METABOLICO:
Squilibri elettrolitici
Disprotidemia
Carenze vitaminiche, di folati
Calo ponderale
Monitoraggio del paziente
Diuresi
Peso ogni due giorni:valutazione dello stesso, associato all’osservazione del paziente. Infatti a volte pur non essendoci un reale calo ponderale, possono sussistere edemi che “mascherano” il reale stato nutrizionale del paziente.
Perdite da drenaggi
Alvo: quantità , aspetto,consistenza, colore ed odore
Osservare se: edemi, presenza di fistole,PO2, nausea, vomito,dolori addominali, controllo cavo orale (vedi igiene del cavo orale)
Parametri biochimici: ionemia, glicemia,proteine,albumina,funzionalità epatica e renale, emocromo con formula.
Igiene del cavo orale
Anche se il paziente non introdurrà alimenti per bocca per circa 12 giorni, è necessario praticare comunque l’igiene del cavo orale;si consigliano sciacqui con soluzione detergente diluita (Tantum , Oraseptic) 2 o 3 volte al giorno. Si avrà cura di controllare il cavo orale del paziente, verificando l’eventuale presenza di micosi, arrossamenti,lesioni ed il posizionamento del S.N.G.
Preparazione del paziente alla rimozione del SNG
Preparazione del paziente alla rimozione del SNG
Durante il periodo di permanenza in sede del SNG, si stimolerà il paziente ad eseguire alcuni esercizi di deglutizione: potrà incontrare difficoltà le prime volte, ma lo si dovrà incoraggiare a continuare gli esercizi per una buona ripresa funzionale delle prime vie digestive. Se si noteranno particolari problemi, si dovrà prevedere l’intervento della logopedista.
In dodicesima giornata, il medico provvederà al momento della medicazione in ambulatorio, alla “prova dell’acqua”, che procederà in questo modo:
- far sedere il paziente e metterlo al corrente di quanto si sta per fare, spiegargli che dovrà bere l’acqua a sorsi
- prepare un bicchiere di acqua colorata con una due gocce di violetto di genziana
- rimuovere la cannula tracheostomica
- far bere il paziente
- osservare come procede la deglutizione
- aspirare eventuali secrezioni, dal tracheostoma, se vi è presenza di colore , indice di presenza di fistole tracheo-esofagee, il SNG non verrà rimosso.
Si procede alla rimozione del SNG se non ci sono problemi e/o complicanze.
La masticazione e la ripresa graduale dell’alimentazione saranno tenute sotto osservazione.
La sera precedente la rimozione del °SNG, si farà assumere al paziente un pasto abbondante, in un tempo adeguato alla quantità di cibo da introdurre.
Il mattino successivo il paziente verrà tenuto a digiuno ed idratato per e.v. in attesa dell’esito della prova dell’acqua.
Se tale esito sarà positivo, si inizierà la graduale ripresa dell’alimentazione per via naturale.
L’infermiere assiste al primo pasto, per controllare e condividere col paziente un momento che è vissuto da questi come una delle prime tappe per il ritorno alla “vita normale”.
A poco a poco il paziente tornerà ad assumere normalmente i cibi usuali. Alcuni si troveranno meglio a deglutire i liquidi, altri i cibi solidi, alcuni troveranno più agevole deglutire zuppe frullati, altri cibi a diversa consistenza: in ogni caso, il (logopedista ed il dietista) l’infermiere aiuterà il paziente nella scelta del cibo più adatto.
Si continua a monitorizzare i parametri sopradescritti, soprattutto in questa fase di “transizione”, in cui a volte è necessario integrare l’alimentazione per os con specifici prodotti, se il calo ponderale o l’introito proteico fosse in diminuzione importante. Se anche l’idratazione risulta insufficiente si provvede ad integrare infondendo liquidi e.v.
Talvolta la perdita dell’appetito può risultare problematica per il paziente che non avverte lo stimolo della fame a causa della condizione di stress e fatica.
Inoltre è presente un’alterazione del gusto e dell’olfatto, l’aria infatti passando direttamente attraverso la trachea non va a stimolare le terminazioni olfattive e quindi anche la funzione del gusto ne risulterà modificata.
Al paziente avrà bisogno di tempo per abituarsi alla sua nuova condizione.
Raccomandazioni al paziente alla dimissione
Rammentargli l’importanza di nutrirsi bene in questo periodo.
Adeguata alimentazione significa apporto sufficiente di kcal e proteine per prevenire la perdita di peso ed per favorire l’ottimale rigenerazione dei tessuti ed un pronto recupero delle energie..
Consigliare il consumo di pasti piccoli e frequenti.
Un paziente ben nutrito risponde più velocemente al trattamento.
L’infermiere a conoscenza di tali problematiche terrà presente l’importanza delle stesse per una ottimale riuscita dell’intervento e per una rapida ripresa del paziente, terrà quindi conto dell’importanza dell’educazione sanitaria da erogare, mantenendo un continuo aggiornamento professionale.
Bibliografia
Atti del convegno ASL 21 Legnago “Gestione infermieristica del paziente in nutrizione artificiale domiciliare” 12/12/2002
Atti del corso di aggiornamento ASL 21 Legnago, “Gestione infermieristica del paziente in nutrizione artificiale” Dicembre 2002
Atti del “Congresso nazionale infermieri e tcnici O.R.L.” a cura di Giulio Belloni Maggio 2001
Atti del corso di formazione “Nutrizione artificiale in terapia intensiva” ASL 21 Legnago Novembre 2003
R.F. Principi fondamentali dell’assistenza infermieristica 2 Sostegno delle funzioni fisiologiche
Brunner – Suddarth : “Nursing Medico Chirurgico”
Biblioteca on-line: il cancro della laringe( www.sostumori.org)
Assistenza infermieristica e ricerca .Anno 2001/ n°20
CONDOTTO A STOCCOLMA DALL’EQUIPE DI PAOLO MACCHIARINI
ITALIANO GUIDA PRIMO TRAPIANTO TRACHEA ARTIFICIALE
(AGI) – Stoccolma, 8 lug. – Primo trapianto al mondo di una trachea costruita artificialmente. E a guidare la straordinaria impresa e’ stato il chirurgo italiano Paolo Macchiarini, uno dei ‘cervelli’ volati all’estero dopo la laurea in Italia. L’annuncio e’ stato fatto dall’ospedale di Stoccolma, il Karolinska University Hospital, dove e’ avvenuto l’intervento. Il 9 giugno, un 36enne all’ultimo stadio di un tumore tracheale, ha ricevuto una nuova trachea, fatta di un impianto sintetico e ricoperta delle sue stesse cellule staminali. Secondo i medici dell’ospedale, la cosiddetta procedura medica rigenerativa rivoluziona il settore dei trapianti di trachea, rendendoli molto piu’ abbordabili: significa che “i pazienti non dovranno piu’ attendere per un donatore adeguato”, si legge nella nota diffusa dall’ospedale di Stoccolma. A giovarsene saranno soprattutto i pazienti piu’ piccoli, per i quali la disponibilita’ di donatori e’ molto piu’ bassa e che dunque avranno maggiori probabilita’ di ripresa. Il team di chirurghi guidato da Macchiarini insieme ad Alexander Seifalian dell’University College London, ha disegnato e costruito la trachea artificiale: la struttura a forma di Y e’ stata costruita con un materiale polimerico ‘nano-composito’ tipo plastica fatto di minuscoli blocchetti costituitivi. I ricercatori dell’istituto Harvard Bioscience hanno invece creato uno speciale bioreattore utilizzato per rifornire l’impianto con le cellule staminali del paziente, che sono cresciute sulla trachea sintetica nei due giorni precedenti il trapianto. “Cio’ che rende questa procedura diversa e’ il fatto che e’ la prima volta che e’ stata creata una trachea interamente sintetica e trapiantata con successo: e’ una pietra miliare nella medicina rigenerativa. Crediamo che i nuovi polimeri creati possano essere utilizzati in molte altre eccitanti applicazioni”, ha spiegato il professor Seifalian. “Poiche’ le cellule usate per rigenerare la trachea erano le stesse del paziente, non c’e’ stato alcun rigetto e il paziente al momento non sta assumendo farmaci immunodepressori”, ha fatto sapere l’ospedale. La convalescenza del paziente, uno studente africano che risiede in Islanda, prosegue con successo e l’uomo sara’ dimesso in giornata. (AGI) .