I buoni risultati ottenuti sul piano oncologico e su quello funzionale con l’intervento di laringectomia sub-totale ricostruttiva secondo Labayle in pazienti operati presso la nostra Clinica negli ultimi 5 anni, ci hanno indotto ad approfondire attraverso una specifica indagine elettroacustica le loro recuperate possibilità fonetiche. La metodica chirurgica ha come obbiettivo una restitutio ad integrum delle principali funzioni laringee consentendo non solo di decannulare il paziente ma anche di ripristinare la fonazione mediante la ricostruzione di una neoglottide ottenuta con l’aritenoide conservata ed il mantenimento del ricorrente omolaterale che la innerva.
La mobilità dell’aritenoide residua e la vibrazione della neoglottide derivante dalla pressione espiratoria, consentono la produzione di voce sufficientemente chiara ai fini di una normale vita di relazione.
La laringectomia sub-totale ricostruttiva è una delle varie metodiche di laringectomia parziale in uso per il trattamento chirurgico del cancro laringeo ed i problemi fonetici correlati agli esiti di tale intervento non si distaccano da quelli che insorgono dopo asportazioni più o meno ampie dell’organo. La fonazione risulterà alterata non solamente in rapporto all’estensione dell’exeresi, ma anche al possibile instaurarsi di adeguati meccanismi di compenso (De Santis e coll., 1976). La letteratura è piuttosto povera riguardo le ricerche elettroacustiche sulla voce degli operati di laringectomia parziale; uno dei primi A. che si interessò dell’argomento fu Bellussi nel 1952 che, ricorrendo al metodo oscillografico, mise in evidenza in tali pazienti, l’esistenza di un tono fondamentale anche se più basso (circa una quinta) rispetto ai normali e la presenza di numerose parziali. Nel 1954 Pirodda e coll. con esami spettrografici ed oscillografici su pazienti operati di cordectomia, evidenziarono le modificazioni dei quadri elettroacustici a seconda che il compenso avvenisse a livello glottico o a livello delle false corde e delle pliche ariepiglottiche. La voce di compenso a livello delle false corde mostrava scarsezze di armoniche e presenza di parziali disarmonici; quando tale funzione vicariante era inefficiente, per cui intervenivano meccanismi fonatori meno validi, la presenza di parziali disarmonici assumeva un ruolo fondamentale.
Successive osservazioni elettroacustiche (Oreskovic, 1962) effettuate con filtri a terzi di ottava misero in evidenza che quando l’intervento era limitato ad una corda vocale, con successiva adeguata rieducazione l’altezza e l’intensità della voce erano molto simili a quelle normali, mentre nelle cordectomie bilaterali, allorché si instaurava una voce di false corde, il timbro era decisamente rauco e forzato. In questi casi l’indagine elettroacustica evidenziava una fondamentale spostata verso il basso.
Grenier e coll. nel 1967 riportarono i risultati comparativi di una indagine sonagrafica in soggetti affetti da cancro cordale circoscritto con motilità normale trattati con terapia chirurgica o con cobaltoterapia. I dati evidenziarono che la voce di questi pazienti non veniva eccessivamente modificata rispetto a quella preesistente alla terapia attuata e che la rappresentazione grafica era praticamente sovrapponibile. Gli A. sostengono che tale comportamento era giustificato dal fatto che l’irrigidimento della corda vocale sottoposta a irradiazione e quello cicatriziale post-operatorio si equivalgono e determinano un grado di disfonia pressoché identico alla preesistente.
Per quanto riguarda i risultati elettroacustici nelle laringectomie parziali, De Santis e coll. (1976) concludono che la molteplicità degli interventi proposti e dei relativi esiti post-operatori non permettono una standardizzazione omogenea delle modificazioni vocali. In genere lo spettro è di rumore e la fondamentale è assente a breve distanza dall’intervento, ma sia con l’instaurarsi di meccanismi di compenso spontaneo, sia con la rieducazione foniatrica, è possibile rilevare quadri caratteristici di struttura armonica disturbata da rumore più o meno diffuso; nel compenso a livello delle bande ventricolari lo spettro è di rumore.
De Santis e coll. (1976 e 1978), Biserni e coll. (1976) ed ancora De Santis (1980) sostengono che il recupero funzionale foniatrico controllato con l’indagine elettroacustica non è legato, come sembrerebbe logico, all’entità della exeresi chirurgica ma alla variabilità individuale di cicatrizzazione e di emissione compensatoria o vicariante. In altre parole, il malato che ha subito un vasto intervento di demolizione laringea, può avere un recupero vocale migliore di un soggetto operato di semplice cordectomia.
Per quanto concerne invece le laringectomie ricostruttive, in via sperimentale nel 1967 Faggian e Serafini riferiscono i risultati di ricerche elettroacustiche eseguite mediante apparecchiatura sonografica su una serie di abbai di cani prima e dono l’intervento secondo Serafini. L’analisi dei vari tracciati evidenziava:
a) la voce di sostituzione laringea dell’abbaio del cane presenta, rispetto a quella dell’abbaio prima dell’intervento. diversità riguardanti un maggior numero di formanti (maggior capacità di risonanza):
b) i tracciati tono l’intervento sono più sporchi con segni di insufficienza sfinteriale;
c) la voce di sostituzione risulta più frequentemente intervallata dai rifornimenti di aria;
d) i livelli raggiunti dalla ripresa fonatoria dopo l’intervento sono del tutto soddisfacenti specie per quanto riguarda l’intensità dell’emissione sonora. Nel 1970 Serafini riporta i risultati elettroacustici rilevati su 18 pazienti a tre mesi dall’intervento, operati secondo la tecnica personale, in cui si evidenziava la presenza della fondamentale, delle armoniche e la regolare successione delle formanti, dimostrando in tal modo che la voce ottenuta è molto simile a quella dei soggetti normali.
Nel 1972 Arslan e coll. con rilievi spettrografici sulla voce di operati con tecnica di Serafini confermano la presenza di strutture armoniche sul tipo di quelle che compongono la voce laringea normale. Anche Alarios Lirach nel 1974 riferisce su uno studio sonagrafico comparativo effettuato in soggetti operati di laringectomia totale e rieducati con voce esofagea ed in pazienti operati di laringectomia ricostruttiva secondo Serafini: nei primi la voce ha una maggiore sonorità, ma viene emessa con numerose interruzioni, nei secondi ha caratteristiche analoghe alla voce sussurrata di un soggetto normale.
De Santis e coll. nel 1976 riportano i risultati foniatrici ed elettroacustici effettuati in due pazienti operati con metodica di Serafini: la spettrografia nel primo caso evidenziava zone di rumore che mascheravano la struttura armonica pressoché completamente, nel secondo era ben visibile qualche traccia di armoniche.
Gli stessi A. rivelano una emissione vocale buona anche in operati con la tecnica di Staffieri. L’esame elettroacustico in questi pazienti evidenziava uno spettro di rumore in cui si intravedevano alcune armoniche.

Metodologia

Servendoci di un registratore Revox A 77 abbiamo inciso su nastro le voci di 10 pazienti operati con metodica di Labayle. Questi venivano invitati a pronunciare il loro nome e cognome, l’alfabeto e alcune frasi monovocaliche.
La registrazione dei test sopracitati veniva eseguita per ogni paziente due volte, dapprima in posizione eretta e successivamente in posizione supina. Per alcuni soggetti in cui la prima indagine aveva evidenziato una buona fonazione è stata registrata pure la voce cantata: in un caso sono state abbozzate alcune strofe di una canzonetta, in altri soltanto alcune note.
L’esame elettroacustico è stato realizzato mediante un Sonagraph Mod. Kay e la lettura dei vari spettri poteva così essere analizzata nelle varie sue componenti e confrontate fra di loro.

Casistica e risultati

Con la metodica sopra citata sono state esaminate le voci di 10 pazienti (tabella riassuntiva), 9 di sesso maschile e 1 di sesso femminile su un totale di 15 operati di laringectomia sub-totale ricostruttiva secondo Labayle. Dei 5 non considerati due non si sono presentati all’indagine, due sono deceduti (uno per infarto del miocardio e l’altro per metastasi polmonare) ed uno era stato totalizzato, successivamente al primo intervento, per disfagia persistente.
Questi 10 soggetti erano compresi fra una età minima di 30 anni ed una massima di 66 e dalla data dell’intervento al momento dell’indagine erano trascorsi per 2 casi cinque anni, per 1 quattro, per 2 tre, per 4 due e per 1 un anno.
Tutti i pazienti esaminati non sono mai stati sottoposti a nessuna specifica rieducazione foniatrica post-operatoria e la loro capacità di fonare è, a nostro avviso, prevalentemente derivante dalle caratteristiche anatomo-funzionali della neoglottide ottenuta con il tempo plastico ricostruttivo e dall’impegno e dal livello psico-intellettivo che i pazienti stessi presentavano.
Tre casi, tra cui quello di sesso femminile (caso n. 1, 2 e 4 della tabella riassuntiva), che all’esame foniatrico presentavano un grado di comprensibilità e di udibilità da noi definito sufficiente, all’indagine elettroacustica hanno evidenziato una voce composta esclusivamente da rumore sia in posizione eretta che supina. Ciò viene rappresentato dalla figura 1 (tracciato campione relativo al caso clinico n. 4) in cui i due spettri, il superiore riferito alla posizione eretta, l’inferiore alla posizione supina, sono solo di rumore con assenza di armoniche.

Fig. 1.

In quattro pazienti (caso n. 5, 6, 8 e 9) il risultato foniatrico è stato da noi classificato buono e la miglior qualità della voce era suffragata obiettivamente all’indagine laringoscopica dalla maggiore dimensione dell’aritenoide e dalla sua buona motilità, anche se fenomeni cicatriziali, a livello della plastica ipofaringea, ne avevano parzialmente limitato l’escursione. Tali oasi all’esame elettroacustico rivelano un netto miglioramento spettrografico nella registrazione in posizione supina rispetto a quella eretta: in quest’ultima posizione lo spettro è di solo rumore mentre nell’altra, allorché si instaura un comportamento respiratorio più corretto, lo spettro è ancora di rumore con presenza però di componenti armoniche.
Il caso clinico campione riportato è il n. 8 e gli spettri relativi sono rappresentati dalle figure 2 e 3. In entrambe le figure il sonogramma superiore, registrato in posizione eretta, rivela la presenza di solo rumore, mentre quello inferiore, relativo alla posizione supina, evidenzia l’esistenza di rumore misto a suono (è ben visibile infatti la fondamentale con qualche componente armonica).

Fig. 2.

Fig. 3.

Negli ultimi tre pazienti (caso n. 3, 7 e 10) il risultato funzionale foniatrico è decisamente buono; noi lo abbiamo definito ottimo. L’obiettività endoscopica a livello della neoglottide è risultata ottimale, vale a dire l’aritenoide presentava dimensioni sufficienti per fungere da interruttore periodico e la sua motilità era perfettamente conservata.
Da segnalare la non casuale rassomiglianza della neoglottide ricostruita all’epiglottide presentandosi infatti come una massa globosa, medializzata e libera di compiere escursioni complete nel lume della neo-laringe, verso la base della lingua.
L’esame sonagrafico in questi pazienti evidenziava sia in posizione eretta che supina, la presenza di rumore misto a suono con prevalenza di quest’ultimo; lo spettro si estendeva a poco più di 1.000 Hz.
Va infine rilevato che questi soggetti sono in grado di cantare anche se con voce scadente e nell’ambito di poche note. Vengono rappresentati nelle figure 4 e 5 gli spettri relativi al caso n. 3 che accenna una nota con voce continua e al caso n. 7 che canta con sufficiente disinvoltura una canzonetta.

Fig. 4.

Fig. 5.

Conclusioni

Nell’ambito della patologia neoplastica laringea la possibilità di decannulare il paziente sottoposto ad intervento di laringectomia e conseguentemente di restituirgli la capacità fonatoria, è indubbiamente un traguardo ambito che a nostro avviso viene sufficientemente raggiunto applicando la metodica di Labayle definita dallo stesso A. una « laringectomia totale ricostruttiva ».
I risultati da noi ottenuti sotto il profilo foniatrico non sono sovrapponibili e dipendono in gran parte dalla eterogeneità dei soggetti esaminatí, dalla diversa età, dalle condizioni generali e psico-fisiche degli stessi ed in particolare dalla morfologia e motilità della neo-laringe anche se la metodica chirurgica è sempre stata applicata con sufficiente omogeneità.
I fenomeni acustici ottenibili applicando tale tecnica chirurgica variano tra il rumore fricativo ed il suono periodico. La produzione di suono, quando viene raggiunta, è ottenuta dalla buona motilità della aritenoide conservata; ciò è assicurato dal fatto che nel tempo demolitivo, oltre al rispetto del nervo ricorrente, non vengano sezionati i muscoli crico-aritenoideo posteriore ad azione respiratoria ed il crico-aritenoideo laterale ad azione fonatoria. L’aritenoide a seconda della propria dislocazione derivante dall’azione sinergica dei muscoli sopra ricordati, sotto la spinta della pressione sottoglottica, si comporta da interruttore periodico generando suoni.
E’ ovvio che quando tale motilità non viene garantita per sezione del ricorrente o più frequentemente del muscolo crico-aritenoideo laterale, la neoglottide risulterà fissa e non potrà fungere da interruttore generando quindi solo rumore e non suono. Va inoltre sottolineato che alla funzione otturatoria della aritenoide concorre uno scivolamento passivo anteriore della stessa che riduce ulteriormente il lume della neoglottide. Tale scivolamento è legato alla sistematica sezione del muscolo inter-aritenoideo nella fase demolitiva dell’intervento. La possibile insufficiente occlusione del lume laringeo durante la fase deglutitoria non dà luogo invece, per il comportamento vicariante della base della lingua, a gravi inconvenienti. Come a suo tempo osservato dallo stesso Labayle nel corso di registrazioni roentgen-cinematografiche, il bolo alimentare scavalcherebbe il lume laringeo grazie all’aggetto posteriore della base della lingua più che per l’azione protettiva della neo-glottide.
Oltre alla dislocazione passiva e alla motilità dell’aritenoide residua, a nostro avviso, le dimensioni della stessa concorrono ad un significativo miglioramento delle possibilità foniatriche del paziente.
Abbiamo infatti riscontrato che, in caso di neoglottide piccola, la comprensibilità ed udibilità della voce era appena sufficiente e l’esame spettrografico evidenziava la presenza di solo rumore sia in posizione eretta che supina. Quando la neoglottide aveva dimensioni maggiori, rispettivamente media e grande, la comprensibilità e l’esame spettrografico erano decisamente migliori. È rilevante notare che ai risultati foniatrici da noi definiti sufficienti, buoni ed ottimi, hanno fatto riscontro all’esame sonagrafico spettri di solo rumore, di rumore misto a suono e di poco rumore con prevalenza di suono.
L’indagine è stata svolta con pazienti in posizione eretta e in posizione supina poiché è noto che in quest’ultimo assetto il comportamento respiratorio è ,più corretto, i fiati emessi sono più lunghi e la qualità della fonazione migliora. Questo rilievo è apparso chiaramente nei sonagrammi da noi registrati nei quali è evidente la maggiore intensità delle formanti superiori. È ragionevole pensare che il miglioramento della voce nel nostro caso specifico, avvenga anche per la ricaduta posteriore della base della lingua con conseguente maggiore occlusione del lume laringeo.
La ricerca spettrografica da noi eseguita e l’obiettività laringea post-operatoria ci ha permesso di suddividere i pazienti esaminati in tre gruppi:
– 1° gruppo: tre soggetti (n. 1, 2 e 4) che presentavano aritenoide piccola e fissa; non in grado di produrre suono ma solo rumore:
– 2° gruppo: quattro soggetti (n. 5, 6, 8 e 9) con aritenoide sufficientemente mobile e di dimensioni medie che producevano rumore misto a suono;
– 3° gruppo: tre soggetti (n. 3, 7 e 10) con aritenoide mobile e di dimensioni media o grande che non soltanto producevano poco rumore con prevalenza di suono, ma erano anche in grado di cantare sebbene con voce scadente e nell’ambito di poche note.
È interessante infine osservare che la completezza dello spettro vocalico nei soggetti capaci di emettere voce è dovuto alla presenza di rumore espiratorio. I fenomeni periodici ottenuti dalla neolaringe, essendo contenuti nell’ambito di 1.000 Hz, non consentirebbero la formazione delle vocali « i, è, é », le cui seconde formanti si aggirano normalmente sui 2.700, 2.400 e 2.000 Hz, ma la presenza di rumore respiratorio, dovuto alla imperfetta occlusione del lume neoglottico, permette il completamento degli spettri e la formazione di fenomeni misti di suono e rumore.
Al termine di queste nostre considerazioni tenuto conto che tutti e dieci i soggetti esaminati non sono mai stati sottoposti a rieducazione fonatoria, possiamo concludere che il recupero funzionale e l’abilità fonetica più o meno corretta vengono prevalentemente e chiaramente condizionati da una esatta applicazione della metodica chirurgica, oltre che da fattori individuali dipendenti dalla cicatrizzazione, dall’età e dal grado culturale e psico-intellettivo del paziente.

• Alarios Lirach: citato da De Santis.
• Arslan M., Serafini 1.: « La laryngectomie totale avec retablissement de la phonation et de la respiration naturelles ». Ann. Oto. Laryng., 87, 509, 1970.
• Arslan M.: « Reconstructive laryngectomy report on the first 35 cases ». Ann. Otol., 8,1, 479, 1972.
• Arslan M., Rossi M.: « Elettroacustical and spectrographical analysis of the voice of the human neo-larynx ». Acta Otolaryng., 73, 230, 1972.
• Bellussi G.: « Contributo alla conoscenza dei problemi fonetici negli esiti degli interventi per cancro laringeo ». Min. O.R.L., 2, 501, 1952.
• Biserni A., De Santis M., Zardo F.- « Indagine foniatrica ed elettroacustica nella chirurgia funzionale laringea ». Ann. Laring. Otol. Rinol. Faring., 75, 347, 1976.
• De Santis M., Accordi M., Cianfrone G., Ferrero F., Passali D.: « L’indagine elettroacustica nella patologia della voce ». Atti 14° Congr. Naz. Soc. Ital. Audiologia e Foniatria, Roma, 21-22 febbraio 1976. Boll. Audiol. Foniat., 25, 1976.
• De Santis M., Biserni A., Zardo F.: « Considerazioni foniatriche ed elettroacustiche in pazienti laringectomizzati sottoposti a plastica fonatoria ». Ann. Laring. Otol. Rinol. Faring., 75, 339, 1976.
• De Santis M., Biserni A., Zardo F.: « Rilievi fonometrici nella chirurgia conservatrice della laringe ». Boll. .Audiol. Foniat., 28, fasc. 1-2, 1978.
• De Santis M.: « Risultati foniatrici nella chirurgia della laringe ». Relazione di Foniatria. 67° Congr. Naz. Soc. Ital. O.R.L., Milano 31 maggio 1980.
• Faggian I., Serafini I.: « La fonazione in cani laringectomizzati con restaurazione della respirazione per le vie naturali. Ricerca fonografica ». Boll. Soc. It. Fonet. Foniatr. Audiol., 16, 79, 1967.
• Grenier G. e coll.: « Sequelles phonatories après cordectomie ou radiotherapie pour cancer de la corde vocale. Etude sonographique comparative ». J F. O.R.L., 16, 581, 1967.
• Labayle J.: « La laryngectomie totalc reconstructive ». Rev. Laryng., 69. 93, 1972.
• Labayle J.: « Laryngectomie totale reconstructive ». Progressos en O.R.L. y Pat. Cervico-Facial, 4, 283, 1972.
• Labayle J.: « Laryngectomie avec reconstitution du larynx: techniques et resultats ». Probl. Act. d’O.R.L. Ed. Maloine S.A., Paris, 185, 1973.
• Labayle J., Vallancien B.: « La laryngectomie reconstructive ». Ann. Oto. Laryng., 90 ,647, 1973.
• Oreskovic M.: « La chirurgie conservatrice du larynx et la phonation ». Folia Foniatrica, 14, 280, 1962.
• Pirodda E., Profazio A.: « La funzione vocale dopo interventi endolaringei in laringofissura ». Cadernos Cientificos, III, 1954.
• Segre R.: « La comunicazione orale normale e patologica ». Ed. Medico-Scientifiche, Torino, 1976.
• Serafini I.: « Laringectomia totale con ricostruzione delle vie aero-digestive. Metodo personale ». Arch. Ital. O.R.L., 81, 377, 1970.
• Staffieri M.: « Laringectomia totale con ricostruzione della glottide fonatoria ». Nuovo Arch. Ital. O.R.L., 1, 181, 1973.
• Staffieri M.: « Laryngectomie totale avec reconstruction de la glotte phonatoire ». Rev. Laryng., 95, 63, 1974.

[Indirizzo degli Autori:

T. Ferri – D. Bottazzi – M. Collini
Ist. Clin. Otorinolaringol. Univ. – Parma

M. Uberti
Istituto di Antropologia Univ. – Torino]

I buoni risultati ottenuti sul piano oncologico e su quello funzionale con l’intervento di laringectomia sub-totale ricostruttiva secondo Labayle in pazienti operati presso la nostra Clinica negli ultimi 5 anni, ci hanno indotto ad approfondire attraverso una specifica indagine elettroacustica le loro recuperate possibilità fonetiche. La metodica chirurgica ha come obbiettivo una restitutio ad integrum delle principali funzioni laringee consentendo non solo di decannulare il paziente ma anche di ripristinare la fonazione mediante la ricostruzione di una neoglottide ottenuta con l’aritenoide conservata ed il mantenimento del ricorrente omolaterale che la innerva.
La mobilità dell’aritenoide residua e la vibrazione della neoglottide derivante dalla pressione espiratoria, consentono la produzione di voce sufficientemente chiara ai fini di una normale vita di relazione.
La laringectomia sub-totale ricostruttiva è una delle varie metodiche di laringectomia parziale in uso per il trattamento chirurgico del cancro laringeo ed i problemi fonetici correlati agli esiti di tale intervento non si distaccano da quelli che insorgono dopo asportazioni più o meno ampie dell’organo. La fonazione risulterà alterata non solamente in rapporto all’estensione dell’exeresi, ma anche al possibile instaurarsi di adeguati meccanismi di compenso (De Santis e coll., 1976). La letteratura è piuttosto povera riguardo le ricerche elettroacustiche sulla voce degli operati di laringectomia parziale; uno dei primi A. che si interessò dell’argomento fu Bellussi nel 1952 che, ricorrendo al metodo oscillografico, mise in evidenza in tali pazienti, l’esistenza di un tono fondamentale anche se più basso (circa una quinta) rispetto ai normali e la presenza di numerose parziali. Nel 1954 Pirodda e coll. con esami spettrografici ed oscillografici su pazienti operati di cordectomia, evidenziarono le modificazioni dei quadri elettroacustici a seconda che il compenso avvenisse a livello glottico o a livello delle false corde e delle pliche ariepiglottiche. La voce di compenso a livello delle false corde mostrava scarsezze di armoniche e presenza di parziali disarmonici; quando tale funzione vicariante era inefficiente, per cui intervenivano meccanismi fonatori meno validi, la presenza di parziali disarmonici assumeva un ruolo fondamentale.
Successive osservazioni elettroacustiche (Oreskovic, 1962) effettuate con filtri a terzi di ottava misero in evidenza che quando l’intervento era limitato ad una corda vocale, con successiva adeguata rieducazione l’altezza e l’intensità della voce erano molto simili a quelle normali, mentre nelle cordectomie bilaterali, allorché si instaurava una voce di false corde, il timbro era decisamente rauco e forzato. In questi casi l’indagine elettroacustica evidenziava una fondamentale spostata verso il basso.
Grenier e coll. nel 1967 riportarono i risultati comparativi di una indagine sonagrafica in soggetti affetti da cancro cordale circoscritto con motilità normale trattati con terapia chirurgica o con cobaltoterapia. I dati evidenziarono che la voce di questi pazienti non veniva eccessivamente modificata rispetto a quella preesistente alla terapia attuata e che la rappresentazione grafica era praticamente sovrapponibile. Gli A. sostengono che tale comportamento era giustificato dal fatto che l’irrigidimento della corda vocale sottoposta a irradiazione e quello cicatriziale post-operatorio si equivalgono e determinano un grado di disfonia pressoché identico alla preesistente.
Per quanto riguarda i risultati elettroacustici nelle laringectomie parziali, De Santis e coll. (1976) concludono che la molteplicità degli interventi proposti e dei relativi esiti post-operatori non permettono una standardizzazione omogenea delle modificazioni vocali. In genere lo spettro è di rumore e la fondamentale è assente a breve distanza dall’intervento, ma sia con l’instaurarsi di meccanismi di compenso spontaneo, sia con la rieducazione foniatrica, è possibile rilevare quadri caratteristici di struttura armonica disturbata da rumore più o meno diffuso; nel compenso a livello delle bande ventricolari lo spettro è di rumore.
De Santis e coll. (1976 e 1978), Biserni e coll. (1976) ed ancora De Santis (1980) sostengono che il recupero funzionale foniatrico controllato con l’indagine elettroacustica non è legato, come sembrerebbe logico, all’entità della exeresi chirurgica ma alla variabilità individuale di cicatrizzazione e di emissione compensatoria o vicariante. In altre parole, il malato che ha subito un vasto intervento di demolizione laringea, può avere un recupero vocale migliore di un soggetto operato di semplice cordectomia.
Per quanto concerne invece le laringectomie ricostruttive, in via sperimentale nel 1967 Faggian e Serafini riferiscono i risultati di ricerche elettroacustiche eseguite mediante apparecchiatura sonografica su una serie di abbai di cani prima e dono l’intervento secondo Serafini. L’analisi dei vari tracciati evidenziava:
a) la voce di sostituzione laringea dell’abbaio del cane presenta, rispetto a quella dell’abbaio prima dell’intervento. diversità riguardanti un maggior numero di formanti (maggior capacità di risonanza):
b) i tracciati tono l’intervento sono più sporchi con segni di insufficienza sfinteriale;
c) la voce di sostituzione risulta più frequentemente intervallata dai rifornimenti di aria;
d) i livelli raggiunti dalla ripresa fonatoria dopo l’intervento sono del tutto soddisfacenti specie per quanto riguarda l’intensità dell’emissione sonora. Nel 1970 Serafini riporta i risultati elettroacustici rilevati su 18 pazienti a tre mesi dall’intervento, operati secondo la tecnica personale, in cui si evidenziava la presenza della fondamentale, delle armoniche e la regolare successione delle formanti, dimostrando in tal modo che la voce ottenuta è molto simile a quella dei soggetti normali.
Nel 1972 Arslan e coll. con rilievi spettrografici sulla voce di operati con tecnica di Serafini confermano la presenza di strutture armoniche sul tipo di quelle che compongono la voce laringea normale. Anche Alarios Lirach nel 1974 riferisce su uno studio sonagrafico comparativo effettuato in soggetti operati di laringectomia totale e rieducati con voce esofagea ed in pazienti operati di laringectomia ricostruttiva secondo Serafini: nei primi la voce ha una maggiore sonorità, ma viene emessa con numerose interruzioni, nei secondi ha caratteristiche analoghe alla voce sussurrata di un soggetto normale.
De Santis e coll. nel 1976 riportano i risultati foniatrici ed elettroacustici effettuati in due pazienti operati con metodica di Serafini: la spettrografia nel primo caso evidenziava zone di rumore che mascheravano la struttura armonica pressoché completamente, nel secondo era ben visibile qualche traccia di armoniche.
Gli stessi A. rivelano una emissione vocale buona anche in operati con la tecnica di Staffieri. L’esame elettroacustico in questi pazienti evidenziava uno spettro di rumore in cui si intravedevano alcune armoniche.

Metodologia

Servendoci di un registratore Revox A 77 abbiamo inciso su nastro le voci di 10 pazienti operati con metodica di Labayle. Questi venivano invitati a pronunciare il loro nome e cognome, l’alfabeto e alcune frasi monovocaliche.
La registrazione dei test sopracitati veniva eseguita per ogni paziente due volte, dapprima in posizione eretta e successivamente in posizione supina. Per alcuni soggetti in cui la prima indagine aveva evidenziato una buona fonazione è stata registrata pure la voce cantata: in un caso sono state abbozzate alcune strofe di una canzonetta, in altri soltanto alcune note.
L’esame elettroacustico è stato realizzato mediante un Sonagraph Mod. Kay e la lettura dei vari spettri poteva così essere analizzata nelle varie sue componenti e confrontate fra di loro.

Casistica e risultati

Con la metodica sopra citata sono state esaminate le voci di 10 pazienti (tabella riassuntiva), 9 di sesso maschile e 1 di sesso femminile su un totale di 15 operati di laringectomia sub-totale ricostruttiva secondo Labayle. Dei 5 non considerati due non si sono presentati all’indagine, due sono deceduti (uno per infarto del miocardio e l’altro per metastasi polmonare) ed uno era stato totalizzato, successivamente al primo intervento, per disfagia persistente.
Questi 10 soggetti erano compresi fra una età minima di 30 anni ed una massima di 66 e dalla data dell’intervento al momento dell’indagine erano trascorsi per 2 casi cinque anni, per 1 quattro, per 2 tre, per 4 due e per 1 un anno.
Tutti i pazienti esaminati non sono mai stati sottoposti a nessuna specifica rieducazione foniatrica post-operatoria e la loro capacità di fonare è, a nostro avviso, prevalentemente derivante dalle caratteristiche anatomo-funzionali della neoglottide ottenuta con il tempo plastico ricostruttivo e dall’impegno e dal livello psico-intellettivo che i pazienti stessi presentavano.
Tre casi, tra cui quello di sesso femminile (caso n. 1, 2 e 4 della tabella riassuntiva), che all’esame foniatrico presentavano un grado di comprensibilità e di udibilità da noi definito sufficiente, all’indagine elettroacustica hanno evidenziato una voce composta esclusivamente da rumore sia in posizione eretta che supina. Ciò viene rappresentato dalla figura 1 (tracciato campione relativo al caso clinico n. 4) in cui i due spettri, il superiore riferito alla posizione eretta, l’inferiore alla posizione supina, sono solo di rumore con assenza di armoniche.

Fig. 1.

In quattro pazienti (caso n. 5, 6, 8 e 9) il risultato foniatrico è stato da noi classificato buono e la miglior qualità della voce era suffragata obiettivamente all’indagine laringoscopica dalla maggiore dimensione dell’aritenoide e dalla sua buona motilità, anche se fenomeni cicatriziali, a livello della plastica ipofaringea, ne avevano parzialmente limitato l’escursione. Tali oasi all’esame elettroacustico rivelano un netto miglioramento spettrografico nella registrazione in posizione supina rispetto a quella eretta: in quest’ultima posizione lo spettro è di solo rumore mentre nell’altra, allorché si instaura un comportamento respiratorio più corretto, lo spettro è ancora di rumore con presenza però di componenti armoniche.
Il caso clinico campione riportato è il n. 8 e gli spettri relativi sono rappresentati dalle figure 2 e 3. In entrambe le figure il sonogramma superiore, registrato in posizione eretta, rivela la presenza di solo rumore, mentre quello inferiore, relativo alla posizione supina, evidenzia l’esistenza di rumore misto a suono (è ben visibile infatti la fondamentale con qualche componente armonica).

Fig. 2.

Fig. 3.

Negli ultimi tre pazienti (caso n. 3, 7 e 10) il risultato funzionale foniatrico è decisamente buono; noi lo abbiamo definito ottimo. L’obiettività endoscopica a livello della neoglottide è risultata ottimale, vale a dire l’aritenoide presentava dimensioni sufficienti per fungere da interruttore periodico e la sua motilità era perfettamente conservata.
Da segnalare la non casuale rassomiglianza della neoglottide ricostruita all’epiglottide presentandosi infatti come una massa globosa, medializzata e libera di compiere escursioni complete nel lume della neo-laringe, verso la base della lingua.
L’esame sonagrafico in questi pazienti evidenziava sia in posizione eretta che supina, la presenza di rumore misto a suono con prevalenza di quest’ultimo; lo spettro si estendeva a poco più di 1.000 Hz.
Va infine rilevato che questi soggetti sono in grado di cantare anche se con voce scadente e nell’ambito di poche note. Vengono rappresentati nelle figure 4 e 5 gli spettri relativi al caso n. 3 che accenna una nota con voce continua e al caso n. 7 che canta con sufficiente disinvoltura una canzonetta.

Fig. 4.

Fig. 5.

Conclusioni

Nell’ambito della patologia neoplastica laringea la possibilità di decannulare il paziente sottoposto ad intervento di laringectomia e conseguentemente di restituirgli la capacità fonatoria, è indubbiamente un traguardo ambito che a nostro avviso viene sufficientemente raggiunto applicando la metodica di Labayle definita dallo stesso A. una « laringectomia totale ricostruttiva ».
I risultati da noi ottenuti sotto il profilo foniatrico non sono sovrapponibili e dipendono in gran parte dalla eterogeneità dei soggetti esaminatí, dalla diversa età, dalle condizioni generali e psico-fisiche degli stessi ed in particolare dalla morfologia e motilità della neo-laringe anche se la metodica chirurgica è sempre stata applicata con sufficiente omogeneità.
I fenomeni acustici ottenibili applicando tale tecnica chirurgica variano tra il rumore fricativo ed il suono periodico. La produzione di suono, quando viene raggiunta, è ottenuta dalla buona motilità della aritenoide conservata; ciò è assicurato dal fatto che nel tempo demolitivo, oltre al rispetto del nervo ricorrente, non vengano sezionati i muscoli crico-aritenoideo posteriore ad azione respiratoria ed il crico-aritenoideo laterale ad azione fonatoria. L’aritenoide a seconda della propria dislocazione derivante dall’azione sinergica dei muscoli sopra ricordati, sotto la spinta della pressione sottoglottica, si comporta da interruttore periodico generando suoni.
E’ ovvio che quando tale motilità non viene garantita per sezione del ricorrente o più frequentemente del muscolo crico-aritenoideo laterale, la neoglottide risulterà fissa e non potrà fungere da interruttore generando quindi solo rumore e non suono. Va inoltre sottolineato che alla funzione otturatoria della aritenoide concorre uno scivolamento passivo anteriore della stessa che riduce ulteriormente il lume della neoglottide. Tale scivolamento è legato alla sistematica sezione del muscolo inter-aritenoideo nella fase demolitiva dell’intervento. La possibile insufficiente occlusione del lume laringeo durante la fase deglutitoria non dà luogo invece, per il comportamento vicariante della base della lingua, a gravi inconvenienti. Come a suo tempo osservato dallo stesso Labayle nel corso di registrazioni roentgen-cinematografiche, il bolo alimentare scavalcherebbe il lume laringeo grazie all’aggetto posteriore della base della lingua più che per l’azione protettiva della neo-glottide.
Oltre alla dislocazione passiva e alla motilità dell’aritenoide residua, a nostro avviso, le dimensioni della stessa concorrono ad un significativo miglioramento delle possibilità foniatriche del paziente.
Abbiamo infatti riscontrato che, in caso di neoglottide piccola, la comprensibilità ed udibilità della voce era appena sufficiente e l’esame spettrografico evidenziava la presenza di solo rumore sia in posizione eretta che supina. Quando la neoglottide aveva dimensioni maggiori, rispettivamente media e grande, la comprensibilità e l’esame spettrografico erano decisamente migliori. È rilevante notare che ai risultati foniatrici da noi definiti sufficienti, buoni ed ottimi, hanno fatto riscontro all’esame sonagrafico spettri di solo rumore, di rumore misto a suono e di poco rumore con prevalenza di suono.
L’indagine è stata svolta con pazienti in posizione eretta e in posizione supina poiché è noto che in quest’ultimo assetto il comportamento respiratorio è ,più corretto, i fiati emessi sono più lunghi e la qualità della fonazione migliora. Questo rilievo è apparso chiaramente nei sonagrammi da noi registrati nei quali è evidente la maggiore intensità delle formanti superiori. È ragionevole pensare che il miglioramento della voce nel nostro caso specifico, avvenga anche per la ricaduta posteriore della base della lingua con conseguente maggiore occlusione del lume laringeo.
La ricerca spettrografica da noi eseguita e l’obiettività laringea post-operatoria ci ha permesso di suddividere i pazienti esaminati in tre gruppi:
– 1° gruppo: tre soggetti (n. 1, 2 e 4) che presentavano aritenoide piccola e fissa; non in grado di produrre suono ma solo rumore:
– 2° gruppo: quattro soggetti (n. 5, 6, 8 e 9) con aritenoide sufficientemente mobile e di dimensioni medie che producevano rumore misto a suono;
– 3° gruppo: tre soggetti (n. 3, 7 e 10) con aritenoide mobile e di dimensioni media o grande che non soltanto producevano poco rumore con prevalenza di suono, ma erano anche in grado di cantare sebbene con voce scadente e nell’ambito di poche note.
È interessante infine osservare che la completezza dello spettro vocalico nei soggetti capaci di emettere voce è dovuto alla presenza di rumore espiratorio. I fenomeni periodici ottenuti dalla neolaringe, essendo contenuti nell’ambito di 1.000 Hz, non consentirebbero la formazione delle vocali « i, è, é », le cui seconde formanti si aggirano normalmente sui 2.700, 2.400 e 2.000 Hz, ma la presenza di rumore respiratorio, dovuto alla imperfetta occlusione del lume neoglottico, permette il completamento degli spettri e la formazione di fenomeni misti di suono e rumore.
Al termine di queste nostre considerazioni tenuto conto che tutti e dieci i soggetti esaminati non sono mai stati sottoposti a rieducazione fonatoria, possiamo concludere che il recupero funzionale e l’abilità fonetica più o meno corretta vengono prevalentemente e chiaramente condizionati da una esatta applicazione della metodica chirurgica, oltre che da fattori individuali dipendenti dalla cicatrizzazione, dall’età e dal grado culturale e psico-intellettivo del paziente.

• Alarios Lirach: citato da De Santis.
• Arslan M., Serafini 1.: « La laryngectomie totale avec retablissement de la phonation et de la respiration naturelles ». Ann. Oto. Laryng., 87, 509, 1970.
• Arslan M.: « Reconstructive laryngectomy report on the first 35 cases ». Ann. Otol., 8,1, 479, 1972.
• Arslan M., Rossi M.: « Elettroacustical and spectrographical analysis of the voice of the human neo-larynx ». Acta Otolaryng., 73, 230, 1972.
• Bellussi G.: « Contributo alla conoscenza dei problemi fonetici negli esiti degli interventi per cancro laringeo ». Min. O.R.L., 2, 501, 1952.
• Biserni A., De Santis M., Zardo F.- « Indagine foniatrica ed elettroacustica nella chirurgia funzionale laringea ». Ann. Laring. Otol. Rinol. Faring., 75, 347, 1976.
• De Santis M., Accordi M., Cianfrone G., Ferrero F., Passali D.: « L’indagine elettroacustica nella patologia della voce ». Atti 14° Congr. Naz. Soc. Ital. Audiologia e Foniatria, Roma, 21-22 febbraio 1976. Boll. Audiol. Foniat., 25, 1976.
• De Santis M., Biserni A., Zardo F.: « Considerazioni foniatriche ed elettroacustiche in pazienti laringectomizzati sottoposti a plastica fonatoria ». Ann. Laring. Otol. Rinol. Faring., 75, 339, 1976.
• De Santis M., Biserni A., Zardo F.: « Rilievi fonometrici nella chirurgia conservatrice della laringe ». Boll. .Audiol. Foniat., 28, fasc. 1-2, 1978.
• De Santis M.: « Risultati foniatrici nella chirurgia della laringe ». Relazione di Foniatria. 67° Congr. Naz. Soc. Ital. O.R.L., Milano 31 maggio 1980.
• Faggian I., Serafini I.: « La fonazione in cani laringectomizzati con restaurazione della respirazione per le vie naturali. Ricerca fonografica ». Boll. Soc. It. Fonet. Foniatr. Audiol., 16, 79, 1967.
• Grenier G. e coll.: « Sequelles phonatories après cordectomie ou radiotherapie pour cancer de la corde vocale. Etude sonographique comparative ». J F. O.R.L., 16, 581, 1967.
• Labayle J.: « La laryngectomie totalc reconstructive ». Rev. Laryng., 69. 93, 1972.
• Labayle J.: « Laryngectomie totale reconstructive ». Progressos en O.R.L. y Pat. Cervico-Facial, 4, 283, 1972.
• Labayle J.: « Laryngectomie avec reconstitution du larynx: techniques et resultats ». Probl. Act. d’O.R.L. Ed. Maloine S.A., Paris, 185, 1973.
• Labayle J., Vallancien B.: « La laryngectomie reconstructive ». Ann. Oto. Laryng., 90 ,647, 1973.
• Oreskovic M.: « La chirurgie conservatrice du larynx et la phonation ». Folia Foniatrica, 14, 280, 1962.
• Pirodda E., Profazio A.: « La funzione vocale dopo interventi endolaringei in laringofissura ». Cadernos Cientificos, III, 1954.
• Segre R.: « La comunicazione orale normale e patologica ». Ed. Medico-Scientifiche, Torino, 1976.
• Serafini I.: « Laringectomia totale con ricostruzione delle vie aero-digestive. Metodo personale ». Arch. Ital. O.R.L., 81, 377, 1970.
• Staffieri M.: « Laringectomia totale con ricostruzione della glottide fonatoria ». Nuovo Arch. Ital. O.R.L., 1, 181, 1973.
• Staffieri M.: « Laryngectomie totale avec reconstruction de la glotte phonatoire ». Rev. Laryng., 95, 63, 1974.

[Indirizzo degli Autori:

T. Ferri – D. Bottazzi – M. Collini
Ist. Clin. Otorinolaringol. Univ. – Parma

M. Uberti
Istituto di Antropologia Univ. – Torino]