1. L’apprendimento della voce senza laringe

C’è chi apprende da solo (il 3 per mille9 e chi ha bisogno di un aiuto (oltre il 50%),ed anche se il risultato finale può essere simile,esiste una sensibilità individuale all’apprendimento.

L’aiuto è una variabile indipendente poiché non esistono,al momento,dei protocolli di studio che tentino di prevedere quali difficoltà si incontreranno durante l’apprendimento.Non esistono ipotesi e verifiche possibili e,pertanto,la variabile umana resta la protagonista indiscussa dei tanti successi e di pochi fallimenti.Tuttavia non si esaminano mai a fondo gli insuccessi che vengono generalente ignorati ed addebitati all’età avanzata,ad handicap sociali o reazioni psicologiche del paziente.E’ irrisolt pertanto la polemica tra i fautori della rieducazione insegnata da un laringectomizzato,da un foniatra oppure da un logopedista.Auspichiamo che l’approccio interdisciplinare efficace,con l’utilizzo di un protocollo approntato in équipe,sia capace di dare alcuni orientamenti ad una metodologia più sicura e la professionalità a ciascuno.Le difficoltà dovute alla tecnica operatoria,più o meno demolitiva,incidono a livello anatomico e richiedono un discorso a parte.Per ciò che riguarda alcune sequele (paralisi parziale dell’ipoglosso) o patologie coesistenti (morbo di Parkinson) è nostra esperienza non esclude il recupero.

2. Problemi generali di apprendimento

La lingua italiana presenta alcune difficoltà specifiche e pertanto chi già non articolava,o non modulava la voce,ora incontrerà più difficoltà per l’abbondanza di vocali,di dittonghi e trittonghi che vanno letti singolarmente.Anche la tonalità,l’intonazione ed il cadere frequente dell’accento sulla prima sillaba rappresentano un ulteriore difficoltà,il ritmo della voce e la compatezza della frase ci faranno ricordare quel periodo in cui i bambini sviluppano la parola frase.Pertanto per elaborare un programma sempre più specifico alla lingua italiana è necessario esercitarsi,traendò aiuto opportunamente dai diversi metodi:olandese,per iniezione e per deglutizione (cfr lessico).Sarà utile,come diremo in seguito,usate delle filastrocche e delle frasi di diversa intonazione:richiesta,domanda,ordine ed espressiome di sentimenti.

3. Sottovoce

Poiché l’aria è espulsa dall’orifizio tracheale,dopo l’ablazione della laringe,bisogna pronunciare le consonanti con l’aria contenuta nella bocca.Per le consonanti esplosive risulta facile,mentre per le consonanti labiali e nasali l’acquisizione richiede particolari procedure,poiché è impossibile ricorrere solo alla risorsa dell’aria contenuta nella bocca.Se vi è facile gonfiare le guance come se la bocca diventasse un palloncino;si prova poi a sgonfiarla aiutandosi con le mani,per far vibrare le labbra a punta per dire: prr prr…;raggiunto questo risultato si potrà spingere,sempre più,questo boccone d’aria indietro,più in fondo.Ci si accorgerà che prima della vibrazione delle labbra (prr…),il dorso della lingua sarà già incurvato come nell’atto di ingoiare.

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3-1-1 L’apprendimento della voce senza laringe

       C’è chi apprende da solo (il 3 per mille) e chi ha bisogno d’aiuto (oltre il 50 %), ed anche se il risultato finale può essere simile, esiste una sensibilità individuale all’apprendimento.

       L’aiuto è una variabile indipendente poiché non esistono, al momento, dei protocolli di studio che tentino di prevedere quali difficoltà si incontreranno durante l’apprendimento. Non esistono ipotesi e verifiche possibili e, pertanto, la variabile umana resta la protagonista indiscussa dei tanti successi e di pochi fallimenti. Tuttavia non si esaminano mai a fondo gli insuccessi che vengono generalmente ignorati ed addebitati all’età avanzata, ad handicap sociali o reazioni psicologiche del paziente. E’ irrisolta pertanto la polemica tra i fautori della rieducazione insegnata da un laringectomizzato, da un foniatra  o da un logopedista. Auspichiamo che l’approccio interdisciplinare efficace, con l’utilizzo di un protocollo approntato in equipe, sia capace di dare alcuni orientamenti ad una metodologia più sicura e la professionalità a ciascuno. Le difficoltà dovute alla tecnica operatorie, più o meno demolitiva, incidono a livello anatomiche e richiedono un discorso a parte. Per ciò che riguarda alcune sequele (paralisi parziale dell’ipoglosso) o patologie coesistenti (morbo di Parkinson) è nostra esperienza non escludere il recupero.

3-1-2 Problemi generali di apprendimento

La lingua italiana presenta alcune difficoltà specifiche e pertanto chi già non articolava, o non modulava la voce, ora incontrerà più difficoltà per l’abbondanza di vocali, di dittonghi e trittonghi che vanno letti singolarmente. Anche la tonalità, l’intonazione ed il cadere frequente dell’accento sulla prima sillaba rappresentano un’ulteriore difficoltà, il ritmo della voce e la compattezza della frase ci faranno ricordare quel periodo in cui i bambini sviluppano la parola frase. Pertanto per elaborare un programma sempre più specifico alla lingua italiana è necessario esercitarsi, traendo aiuto opportunamente dai diversi metodi: olandese, per iniezione e per deglutizione (cfr lessico). Sarà utile, come diremo in seguito, usare delle filastrocche e delle frasi di diversa intonazione: richiesta, domanda, ordine ed espressione di sentimenti.

 3-1-3 Sottovoce

Poiché l’aria è espulsa dall’orifizio tracheale, dopo l’ablazione della laringe, bisogna pronunciare le consonanti con l’aria contenuta nella bocca. Per le consonanti esplosive risulta facile, mentre per le consonanti labiali e nasali l’acquisizione richiede particolari procedure, poiché è impossibile ricorrere solo alla risorsa dell’aria contenuta nella bocca. Se vi è facile gonfiare le guance come se la bocca diventasse un palloncino: si prova poi a sgonfiarla aiutandosi con le mani, per far vibrare le labbra a punta per dire: prr prr..; raggiunto questo risultato si potrà spingere, sempre di più, questo boccone d’aria indietro, più in fondo. Ci si accorgerà che prima della vibrazione delle labbra (<<prr…>>), il dorso della lingua sarà già incurvato come nell’atto di ingoiare.

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Capitolo 3 3-0 Rieducazione alla voce esofagea

L’intervento ha asportato la laringe, organo principale della voce; le corde vocali, l’epiglottide e le cartilagini non esistono più. La via aerea e la via digestiva sono state dissociate in seguito all’intervento. Poiché la via polmonare sbocca dal tracheostoma e quindi l’aria polmonare non può essere utilizzata per creare suoni. L’aria necessaria alla voce dovrà, d’ora in poi, essere introdotta discretamente nell’esofago. Prima dell’intervento la vostra voce non era altro che una espirazione sonorizzata, oggi avete la tendenza a fare la stessa cosa, benché sia diventata inutile; infatti l’aria espiratoria sfugge allo stoma del vostro collo e non può essere utilizzata nell’allocuzione. Per non aumentare il vostro sforzo respiratorio, provocando una stanchezza inutile, per non rendervi affannati rendendo l’allocuzione difficile e incomprensibile, dovete acquisire l’indipendenza dei soffi fino a riuscire a gonfiare un palloncino o soffiarvi il vostro naso, mantenendo il ritmo respiratorio ampio con l’uso degli addominali. Giungerete ad usare i due soffi indipendentemente, controllandoli; anche quando per esercitarvi solleverete una sedia alla fine dell’espirazione e contemporaneamente proverete l’iniezione esofagea. Immaginate anche nella pratica , che l’iniezione di una piccola pallina d’aria dal retrobocca alla parte alta dell’esofago è immediatamente seguita da una vibrazione esplosiva della parete esofagea che riporta l’aria verso gli organi fonatori della bocca. Quindi basta quella piccola pallina d’aria usata indipendentemente dal soffio respiratorio.

Questa voce sarà articolata esattamente come la voce laringea, tramite la faringe, gli organi della bocca, la lingua, la mascella e le labbra.

I mezzi di rieducazione: per acquisire questa voce esofagea sarà necessario sottoporsi ad un apprendimento metodico, che può essere effettuato in diversi modi.

1-Rivolgersi ad un foniatra, libero e professionista, e sottoporsi a due o tre sedutela settimana.

2-Partecipare a sedute collettive, associate ad altre individuali, perché tale combinazione risulta efficace, infatti stimola il confronto ed affronta le difficoltà specifiche di ognuno.

3-Frequentare gli stessi corsi presso gli ospedali o le associazioni.

4-Ricoverarsi presso centri di rieducazione specializzata e frequentarne i corsi intensivi.

Quest’ultimo risulta il metodo più efficace e più rapido,nei casi in cui l’ambiente familiare non può offrire la complementarietà ed il supporto necessario all’atteggiamento psicologico del paziente, particolarmente frustrato e depresso dalla sua incapacità di verbalizzare.                                                  

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2-4 I rapporti interpersonali

2-3 Ginnastica

2-2 La respirazione

La Respirazione avviene,d’ora in poi,dall’orifizio situato alla base del collo od orifizio tracheale. E’ bene non esibire lo stoma e proteggerlo con il filtro respiratorio;eviterete che durante i colpi di tosse le vostre mucosità vengano proiettate addosso a chi vi sta di fronte.

Questa modificazione anatomica deve essere accettata conoscendone tutti i riflessi nella vita quotidiana. La soppressione della glottide quindi del meccanismo di chiusura dell’albero respiratorio impedisce di bloccare il respiro (chiudendo la bocca e gonfiando le guance),di conseguenza si ha l’impressione che manchi l’aria salendo le scale o si pensa di non poter più sollevare carichi pesanti e di non essere resistenti ad alcuno sport. Se immaginassimo di sollevare un oggetto pesante ci ricorderemo che involontariamente chiudiamo la bocca gonfiamo le guance volendo quasi impedire all’aria di uscire;tutto ciò permette di sostenere e terminare lo sforzo più facilmente.

Occorre imparare a trattenere l’aria diversamente,poiché chiudere la bocca non impedisce all’aria di uscire dal tracheostoma e bisogna compensare questo deficit anatomico con la regolazione addominale della respirazione. Anche quando dormiamo la nostra respirazione è normalmente addominale,cioè respiriamo in economia e senza sforzi. Il ventre partecipa alla respirazione gonfiandosi e sgonfiandosi ritmicamente. Questi movimenti addominali possono essere appresi e controllati anche quando siamo svegli:si tratta di coinvolgere nell’esercizio un altro muscolo non visibile,il diaframma,permettendogli di contrarsi e di abbassarsi ritmicamente ed ampiamente. Ne otterremo una maggiore tolleranza agli sforzi,un più grande senso di calma ed un miglior autocontrollo,utile all’apprendimento della voce esofagea.

Per completezza elenchiamo le altre due modalità respiratorie:

• la respirazione toracico-superiore è tipica di quelle situazioni affettive-emotive,come quella che osserviamo sobbalzando ad un forte rumore. L’inspirazione è provocata dal rialzamento della parte anteriore del torace, generata dai muscoli del collo. L’espirazione risulta dal ritorno alla posizione iniziale, dopo rilasciamento dei muscoli del collo;

• la respirazione vertebrale rappresenta il terzo tipo di funzione respiratoria tipica del respiro profondo. E’ provocata da un movimento di estensione-flessione della colonna vertebrale. Il movimento scapolare crea un’apertura delle costole aumentando la potenza della inspirazione; se si esegue il movimento contrario, chiudendo le spalle e curvando la schiena, si ottiene un’espirazione più ampia.

L’uso di un umidificatore e di uno ionizzatore è utile e può essere necessario in alcune condizioni climatiche ed ambientali. Infatti le regioni con ampie escursioni igrometriche nel periodo estivo (sbalzi di umidità frequenti) e in inverno gli ambienti scarsamente umidificati (non ventilati,riscaldati con termosifoni e arredati con moquette) facilitano le malattie del raffreddamento.

2-2-1 Un approccio alla rieducazione respiratoria

Per svolgere questo training sono necessari “alcuni pesi” che possono essere acquistati in un negozio di articoli sportivi,oppure semplicemente confezionati con sabbia e tessuto (due sacchetti di 12 cmx20 cm di peso variabile da 1 kg. A 2 kg., ed un terso più grande di 20 cm. con un peso di circa ¾ kg.

Diventare consapevoli della propria disponibilità e creare l’ambiente ideale:

“Mi metto in una posizione comoda”

“Mi sento a mio agio”

“Non controllo il mio respiro”

“Non penso a nulla di emotivamente importante”

 

Ritmo respiratorio addominale:

Tra poco riempirò d’aria i miei polmoni,pronto…VIA….ora la trattengo…e la lascio uscire lentamente. Bene!L’espirazione deve essere più lenta dell’inspirazione e durare circa due volte il tempo dell’inspirazione.

 

La tecnica in tre posizioni:

Inspirare profondamente,lasciare gonfiare il ventre al massimo e fare altrettanto per la gabbia toracica. Lasciare svuotare il torace e l’addome espirando completamente ed attivamente tutta l’aria.

2-2-2 Posizione supina

 

 

Con un cuscino nell’incavo della nuca ed un altro nell’ incavo delle ginocchia,mentre le braccia sono ai lati del corpo con le palme prone.

 

 

Appoggiare sull’addome il sacchetto di sabbia di 2 o 3 kg. Ed allenarsi a sollevarlo, quando l’aria entra nei vostri polmoni. Cercare un ambiente tranquillo e lontano dai rumori,tentare di rappresentare l’aria che entra nei polmoni,che si gonfiano quando si inspira ed il diaframma si abbassa;poi quando si espira,visualizzare il diaframma che si alza e le coste si abbassano, mentre l’addome rientra.

2-2-3 Posizione seduta e respiro in economia

 Ripetere l’esercizio senza sacchetto distesi lateralmente sui due lati e, da seduto, apprendere e continuare tale esercizio. Anche nella vita quotidiana, tale respirazione sarà un respiro di economia ed è alla base della rieducazione fonatoria.

 

 

 

 

 

 

 

2-2-4 Posizione prona a cagnolino

 Col capo in basso ed appoggiati sui gomiti e sulle ginocchia,ripetere lo stesso esercizio al mattino,per svuotare i polmoni di tutte le secrezioni notturne.

 

 

 

 

 

 

 

2-2-5 Posizione eretta

 

Sollevare le braccia che afferrano i due sacchetti di sabbia,mentre avviene l’inspirazione, poi durante l’espirazione abbassare le braccia in avanti, mentre, contemporaneamente inizia e si conclude una lenta espirazione. Acquisita una certa pratica, questo movimento può essere completato con una flessione sulle ginocchia,mentre si espira lentamente.

 

 

Tutti questi esercizi sono da effettuare mantenendo una respirazione di base diaframmatica. E’ facile accorgersi che il movimento del sacchetto ci aiuta a respirare lentamente e profondamente, con la partecipazione dell’addome.

La pancia si gonfia nell’ispirazione e si svuota nell’espirazione.

2-2-6 Il soffio addominale

 E’ un esercizio eseguito dalla parete addominale che facilita il controllo respiratorio. Si divide in tre tempi e deve essere effettuato in piedi.

Primo tempo:

inspirare gonfiando la pancia.Portare l’attenzione sulla pancia gonfia.

 

Secondo tempo:

cercare di rimanere con la pancia gonfia.

Terzo tempo:

spingere l’aria fuori comprimendo la pancia energicamente. L’aria, che espulsa fuori dallo stoma, con sbuffi frazionati,deve sollevare la protezione tracheale o il filtro respiratorio di protezione.

 

Ripetere l’esercizio 5/6 volte di seguito,imitando il suono di una locomotiva a vapore.

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