Cominceremo con questo capitolo ad affrontare la discussione sulle patologie della laringe.
Il sintomo dominante è la “Disfonia” ovverosia l’alterazione della voce. Raucedine è un termine molto usato ed anche corretto ma in medicina è più tecnico parlare di disfonia.
Altri sintomi spesso connessi con le varie malattie che possono interessare la laringe sono la disfagia (alterazione della deglutizione) e la dispnea (alterazione della respirazione).
Inizieremo col valutare quelle forme che vanno sotto il nome di “disfonie funzionali o disfunzionali”.
Sono chiamate così perché manca una vera e propria malattia d’organo ma la disfonia è legata a maluso o abuso della voce. In genere si riconosce in esse un’alterata impostazione della voce che viene ad essere prodotta non sfruttando la pressione della colonna d’aria proveniente dalla cassa toracica tramite l’ausilio del diaframma ma usando la laringe non solo per modulare l’emissione della voce ma anche per produrla. Si crea così una sofferenza dei muscoli laringei in genere e delle corde vocali in particolare. Importanza rivestono anche le ipotonie o ipertonie congenite od acquisite dei muscoli laringei stessi.
Si distinguono due gruppi: disfonie funzionali ipocinetiche e ipercinetiche.
Nelle prime si configura appunto una ipotonia di uno o più muscoli principali delle corde vocali. Ricordo che la zona di laringe in cui sono comprese le corde vocali vere si chiama “glottide”. Si potrà configurare dal punto di vista obiettivo, a seconda dei muscoli interessati, una glottide “ovalare” in cui il contatto maggiore è solo nei punti più anteriore e più posteriore, oppure “a clessidra” in cui il contatto è più o meno al centro delle corde o, infine, un “difetto di accostamento posteriore” in cui le corde si accostano solo nei due terzi anteriori lasciando ampio spazio posteriormente.
Nelle forme ipercinetiche le corde sono fortemente accostate tra loro fino quasi a sovrapporsi con l’associazione di un avvicinamento mediano anche delle false corde che normalmente partecipano in piccolissima parte al movimento durante la fonazione.
A seconda della gravità del difetto, la voce sarà più o meno rauca, è intuitivo che nella glottide ovalare ci saranno i maggiori problemi. Molti dei pazienti affetti da queste forme di disfonia hanno più difficoltà nel parlare che nel cantare o urlare anche se dopo sforzo vocale pagano il conto con un netto peggioramento della voce. Spesso si associano alla disfonia dolore muscolare a tutto il collo a causa del coinvolgimento di muscoli estrinseci alla laringe, sensazione di “groppo in gola”, blanda ma costante secrezione catarrale e, talvolta, dispnea lieve.
Con il passare del tempo ed in assenza di idonea terapia si potranno manifestare lesioni d’organo come i noduli, i polipi o l’edema delle corde vocali vere. I più frequentemente rappresentati sono i noduli cosiddetti “kissing” ovverosia che si baciano poiché sono posti uno di fronte all’altro nel punto di maggiore contatto delle corde che normalmente cade tra il terzo anteriore e quello medio. I noduli, che vanno considerati solo e sempre come “calli” e non come tumori neanche benigni, possono ridursi fino a sparire con la terapia ma, di contro, se non trattati per tempo andranno incontro a fibrosi e necessiteranno di asportazione chirurgica in microlaringoscopia poi la terapia sarà comunque necessaria altrimenti, negli anni, tenderanno a ripresentarsi.
Dei noduli, dei polipi e dell’edema riparleremo nei prossimi capitoli.
Una forma particolare di disfonia funzionale è quella che riguarda i bambini e viene chiamata “disfonia funzionale ipercinetica infantile”. 
Essa si manifesta tra i 5 e i 12 anni circa ed è appannaggio di quei bambini con forte carattere e che, pertanto, tendono ad alzare molto il tono di voce per “imporsi” nei confronti degli altri. Anche in questi casi si potranno formare noduli o edema che in genere, però, tendono a migliorare con l’età. È difficile fare terapia riabilitativa sui bambini per cui si preferisce una terapia medica nei momenti di disfonia più marcata aspettando la cosiddetta “muta vocale” periodo di passaggio tra la voce infantile e quella da adulto che corrisponderà quasi sempre con un netto miglioramento della voce. Tentare di non farli urlare è doveroso ma difficile da ottenere.
La terapia delle disfonie funzionali è essenzialmente di tipo riabilitativo, bisognerà cioè ricorrere, affidandosi a centri specializzati, ad alcune sedute di cosiddetta “ortofonologoterapia” al fine di migliorare l’impostazione della voce ed il coordinamento fono-respiratorio. La terapia medica, mediante l’uso di antinfiammatori, sarà utile per alleviare i fastidi ed il dolore muscolare associato. Difficilmente la sola terapia medica potrà risolvere il problema se non per brevi periodi di tempo.

Cordialmente

La voce (seconda parte)

Quando si discute di voce si pensa subito alle corde vocali e all’ugola (questa viene chiamata in causa soprattutto nel canto). L’ugola però non serve assolutamente a nulla, rappresenta infatti solo un residuo embrionale del palato molle; con o senza ugola si parla e si canta esattamente nella stessa maniera.
Discorso diverso è per le corde vocali che, di contro, sono indispensabili nella fonazione.
Molti immaginano una serie di corde come quelle di una chitarra sistemate nel contesto della laringe ma in realtà esse sono solo due disposte a triangolo con apice anteriore posto più o meno all’altezza del cosiddetto pomo d’Adamo. Il movimento delle “corde vocali vere” durante la fonazione è principalmente di chiusura verso la linea mediana con effetto di modulazione della corrente aerea proveniente dai polmoni e spinta verso l’alto dal diaframma che è quel grande muscolo fatto a cupola  posto appena sotto la cassa toracica. In realtà è presente anche un fine movimento di vibrazione sull’asse infero-superiore e latero-mediale. Esistono anche altre due corde dette “false corde” che non entrano nel sistema diretto della fonazione ma costituiscono solo elementi di supporto. L’anatomia della laringe e, soprattutto, la fisiologia della fonazione (emissione della voce) sono estremamente complesse per cui cercherò di fare una sintesi di facile comprensione. La laringe è un “tubo” con impalcatura cartilaginea piuttosto elastica. Ciò è dovuto sia alla componente cartilaginea molto meno rigida di una ossea sia alla presenza di numerosi legamenti e muscoli intrinseci alla struttura. Le cartilagini che la compongono sono: la cartilagine Tiroidea (con la più famosa ghiandola ha solo relazioni di vicinanza ma sono completamente staccate e differenti tra loro) che costituisce la parte maggiore dell’impalcatura laringea ed è visibile all’ispezione del collo essendo molto anteriore tanto da determinare, in maniera più marcata nel maschio, quello che comunemente viene chiamato “pomo d’Adamo”. Nel suo contesto sono alloggiate le corde vocali vere. L’Epiglottide è quella cartilagine conformata a foglia che posta più in alto nella laringe funge da “coperchio” di protezione delle vie aeree evitando l’inalazione dei cibi durante la deglutizione mediante un rapido movimento di chiusura verso il basso. Ovviamente nella respirazione resta alzata a tipo grilletto per permettere l’agevole passaggio dell’aria. Le Aritenoidi, in numero di due, sono piccole appendici poste nella porzione posteriore del piano delle corde vocali (zona detta glottide) e sono molto importanti nel movimento di chiusura della metà posteriore della laringe. Infine troviamo la Cricoide che a forma di anello costituisce la zona di passaggio tra laringe e trachea ed è quindi posta più in basso rispetto alle altre. Come detto, una serie di piccoli muscoli e legamenti completano la struttura dando elasticità e creando i movimenti necessari alla respirazione, fonazione e deglutizione. Le corde vocali vere sono lunghe circa 2 cm e larghe circa 0,5 cm, sono di aspetto bianco lucente e lisce e sono poste, nell’ambito della cartilagine tiroidea, formando un triangolo aperto posteriormente.
La diagnostica della laringe si avvale sostanzialmente di tre metodi: 1) la “Laringoscopia indiretta” che si esegue con un semplice specchietto, illuminato dalla luce frontale in uso a tutti gli specialisti, posto da parte dell’esaminatore a livello dell’ugola e che permette di vedere in basso in maniera speculare. Non necessita in genere di alcuna anestesia. 2) la “Fibrolaringoscopia” che si esegue tramite una fibra ottica inserita in una cavità nasale fino a raggiungere la zona dell’epiglottide e che permette una visione più dettagliata, registrabile e diretta, quindi non speculare. Anche questa non necessita in genere di anestesia se non, in alcuni casi, di quella di superficie mediante spray anestetico. 3) la “Microlaringoscopia” che si esegue in anestesia generale, quindi in sala operatoria, può essere nel contempo diagnostica e terapeutica. Essa si effettua mediante l’introduzione fino alla laringe di un tubo rigido bloccato con un sistema di sospensione e con l’ausilio del microscopio operatorio e di alcuni ferri chirurgici lunghi e sottili con i quali si possono asportare piccole formazioni tipo polipi o noduli o si possono eseguire prelievi bioptici per la diagnosi istologica di lesioni sospette.
Con il prossimo capitolo cominceremo ad affrontare le patologie della laringe.

Cordialmente