La chirurgia tiroidea presentaparticolari problemi per l’anestesista?Tutti i pazienti che devono essere sottopostiad intervento chirurgico vengonoanticipatamente valutati dall’anestesista,il quale visiona gli esami ematicie strumentali eseguiti preoperatoriamentee, qualora ravvisi la necessità,richiede ulteriori indagini – spieganoMarina Bissi, Bibiana Cappellini eTiziana Cassamali della U.O.Anestesia e Rianimazione che si occupanospecificamente dei pazientiaffetti da patologia tiroidea.
In particolare la valutazione preoperatoriadi questa chirurgia specialisticariguarda due aspetti: quello metabolicoe quello meccanico relativo allastruttura delle vie respiratorie.
In caso di alterazione della funzionalitàtiroidea, il paziente viene preparatoall’intervento con terapia farmacologica,per ottenere uno stato di eutiroidismoe prevenire problemi sia intra chepostoperatori, in particolar modo latemuta crisi tireotossica che può esserescatenata anche dallo stress chirurgicoe che oggi è da ritenersi evento eccezionaleproprio grazie alla preparazionedel paziente all’intervento.
L’uso di farmaci beta bloccanti in associazionealla terapia tireostatica è indicatoin pazienti con frequenza cardiacaelevata. In sede di visita preoperatoria,viene inoltre valutata la pervietà dellevie respiratorie e l’eventuale difficoltàdella manovra di messa in sicurezzadelle vie aeree con intubazione endotracheale.
Talvolta infatti la trachea ècompressa o dislocata lateralmentedalla massa tiroidea. Se è prevista unareale difficoltà alla manovra, in alternativaall’utilizzo del laringoscopio classicoo di altri presidi, viene utilizzato ilbroncoscopio a fibre ottiche, conpaziente in respiro spontaneo e unamodesta sedazione.
Questa manovra richiede la collaborazionedel paziente stesso, per cui èmolto importante che la problematicadell’accesso delle vie aeree e dellemetodiche che verranno utilizzate glivenga spiegata già al momento dellavisita preoperatoria.
Durante l’intervento chirurgico si mantieneun’adeguata profondità dell’anestesia,con una modesta ipotensioneper ridurre il sanguinamento ma, al terminedell’intervento, è fondamentaleche si riportino alla normalità i valoripressori per consentire al chirurgo unacorretta valutazione dell’emostasi nelcampo operatorio.
Per ridurre il rischio del sanguinamentopostoperatorio tali valori devono rimanerestabili anche nelle ore successive eil risveglio deve essere gestito il piùdolcemente possibile, evitando i colpidi tosse.
E’ poi indicata una adeguata terapiaantalgica e un’ omeostasi termica intrae postoperatoria.
Dalla collaborazione tra anestesista echirurgo deriva un ridotto rischio dicomplicanze che possono, seppur rare,creare gravi problemi da un punto divista anestesiologico. In particolare unsanguinamento postoperatorio, anchedi grado modesto, può, esercitandouna compressione sulla trachea, crearegravi problemi respiratori al paziente erendere molto difficoltosa e taloradrammatica la reintubazione.
Quali sono gli interventi chirurgicioggi più frequentemente utilizzatiin chirurgia tiroidea?
Ci parla della esperienza della Unitàdi Chirurgia Endocrina e SenologicaLoredana De Pasquale – la chirurgiatradizionale sulla tiroide prevedeun’incisione traversale, circa 2 cm. cranialmenteal giugulo (cervicotomiasecondo Kocher), tramite la quale siaccede alla tiroide che può essereasportata parzialmente o in toto.In passato è stata eseguita una chirurgiamolto conservativa: la patologianodulare veniva trattata asportando ilsingolo nodulo e lasciando in sede latiroide “apparentemente sana”.
L’intervento, noto come enucleoresezione,è stato successivamente abbandonatograzie alla migliore conoscenzadella storia naturale elle malattie tiroideee della tendenza per molte di essea recidivare anche nella parte di ghiandolaresidua all’intervento.
E’ stato quindi introdotto il concetto dimalattia d’organo non solo per i tumorima anche per i noduli di struma e ditiroidite, mentre la patogenesi autoimmuneè alla base di un’ ovvia indicazionechirurgica aggressiva per ilMorbo di Graves. In tutti questi casitrova indicazione la tiroidectomiatotale, asportazione completa dellaghiandola, o la sua variante, la tiroidectomiasubtotale, che comporta laconservazione di piccole quantità ditessuto tiroideo non a scopo funzionalema per proteggere dal rischio dilesione una struttura anatomica qualiuna paratiroide o un nervo.
Un altro fattore che ha giocato a favoredi una chirurgia più aggressiva è ladisponibilità attuale della levo-tiroxinache consente un’ottima terapia ormonalesostitutiva. Il trattamento più conservativo,la loboistmectomia oasportazione completa di un lobo tiroideoe dell’istmo è riservato alla curadell’adenoma autonomo di Plummere della proliferazione follicolare.
La chirurgia tiroidea può essere eseguitaanche con tecnica mininvasiva ovideoassistita utilizzando come via diaccesso una minicervicotomia: un’incisionecutanea di 1.5 cm, e l’intervento viene eseguito utilizzando un’otticae uno strumentario dedicato.La tecnica minivasiva ha indicazioniprecise: tiroide di piccole dimensioni,noduli del diametro inferiore a 3 cm.econtroindicazioni assolute sono letiroiditi e pregressi interventi sullatiroide.
Spesso i pazienti che devono essereoperati alla tiroide chiedono, preoccupati,come sarà la loro voce dopol’intervento: è una preoccupazioneche ha qualche fondamento?
Le complicanze specifiche della chirurgiatiroidea, sia essa con tecnica tradizionaleche videoassistita, sono legateagli stretti rapporti esistenti tra la ghiandolae altre delicate strutture del collo.
Esse sono prevlentemente dovute aalterazione della funzione delle ghiandoleparatiroidi, alterazione della funzionedei nervi laringei inferiori e superiori,emorragie.
A causa del trauma chirurgico, puòesserci una riduzione del funzionamentodelle ghiandole paratiroidi, nellamaggior parte dei casi di tipo transitorio, con significativa riduzione dei valoridi calcemia secondaria ad una ridottaproduzione del paratormone (PTH)Questa complicanza in forma transitoria,ha un’incidenza del 30% circa, informa definitiva dell’1%.
I nervi laringei inferiori si trovano, unoper lato, posteriormente alla tiroidenell’angolo diedro che questa formacon la parete dell’esofago e fannomuovere le corde vocali.
La loro lesione monolaterale può provocareuna paralisi di una corda vocale,con alterazione del tono della voce,transitoria (incidenza del 3%) o definitiva(incidenza dello 1%).
La lesione bilaterale dei nervi ricorrentiè una complicanza molto grave: laparalisi bilaterale delle corde vocali puòcomportare difficoltà respiratorie enecessità di tracheostomia (incidenzadello 0.4%).
Complicanza comune ad altri interventichirurgici è quella emorragica, in generedi non grande entità ma che puòessere pericolosa a causa della compressioneesercitata dalla raccolta ematicasulle vie respiratorie.
Cosa fare in caso di malattia invasivacon coinvolgimento di visceri cervicali?
L’allargamento dell’aggressione chirurgicaalle strutture viscerali peri-tiroideein corso di tiroidectomia ha trovatoindicazioni sempre maggiori, negli ultimianni, in relazione al miglioramentodelle capacità ricostruttive e del trattamentoanestesiologico/rianimativointra e postoperatorio – rispondeGiovanni Felisati responsabile dellaU.O.Otorinolaringoiatrica. Il campo diapplicazione è fondamentalmente rappresentatoda rare forme di carcinomatiroideo ben differenziato, generalmentecaratterizzate da una lunga storia clinicacon ritardi diagnostico/terapeuticio pregressi trattamenti non risolutivi, eche sono infine giunte ad interessare inmodo maggiore o minore la parete oaddirittura il lume della laringe e/odella trachea e/o della faringe.
Gli scopi dell’aggressione visceraleperi-tiroidea possono essere sintetizzatiin tre punti fondamentali:
1) necessità di garantire le funzionirespiratoria e deglutitoria, essenzialiper la vita;
2) ottenere un controllo locale dellamalattia neoplastica;
3) favorire il successivo trattamentoradiometabolico;
4) consentire la guarigione di eventualiesiti necrotici o infettivi di terapieadiuvanti quali la radioterapia (convenzionaleo metabolica).
L’otorinolaringoiatra ha oggi acquisitogrande dimestichezza con le tecnichedi faringectomia e laringectomia parziale,volte a consentire l’asportazione dineoplasie localizzate, conservando inmodo accettabile le tre fondamentalifunzioni laringee: respirazione, deglutizionee fonazione.
Tali tecniche sono state ideate e trovanoindicazione essenzialmente perneoplasie che nascono nel lume deivisceri e non per neoplasie che coinvolgonotali visceri dall’esterno, comeaccade nel caso dei carcinomi ben differenziatidella tiroide. Ciò nonostante,ove si ponga la necessità di unatiroidectomia allargata per neoplasiatiroidea, gli accertamenti diagnostici(TC, RMN) sono in prima battuta miratiproprio ad evidenziare se è possibileeseguire una chirurgia parziale dellafaringe, della laringe e della trachea,con successiva ricostruzione di talistrutture anatomiche.
Se l’indicazione è corretta, tali tecnicheottengono ottimi risultati funzionali e dicontrollo della malattia neoplastica.
Frequentemente, peraltro, tali approccinon risultano possibili perché la neoplasiaè troppo diffusa oc ha colpito strutture funzionali fondamentali che nonrisultano ricostruibili. In tali casi si rendenecessaria una laringectomia totale chesi associa generalmente all’asportazionedi tratti più o meno lunghi della trachea.
La laringectomia totale, purtroppo,rappresenta ancora oggi unamenomazione importante delle funzionilaringee, dove la sola deglutizione èottimale, la respirazione è garantita daltramite esterno diretto sulla cute dellatrachea (tracheotomia) e la fonazione,pur gravemente compromessa, puòessere aiutata dalla rieducazione (voceerigmofonica) o da specifiche valvolefonatorie.
Nei casi più gravi si può arrivare adover eseguire faringo-laringectomieestese, che pongono problemi diripristino anche della funzione deglutitoriache vengono oggi generalmenteaffrontati e risolti con l’adozionedi tecniche ricostruttive con lembiliberi rivascolarizzati.
In ogni caso va segnalato che il coinvolgimentodei visceri peri-tiroidei rappresentaun importante aggravamentodella malattia neoplastica che imponeuna corretta aggressione chirurgica.
La prognosi può essere favorevoleanche rispetto alla conservazione dellefunzioni faringo-laringee se l’interessamentoviscerale neoplastico è veramentelimitato e consente una chirurgiafaringo-laringo-tracheale parziale conricostruzione immediata e diretta.
Al patologo il compito di concludereil caso con l’esame istologico sulmateriale asportato nel corso dell’intervento.Quale lettura del referto?
Il ruolo del patologo nella diagnosticatiroidea è quello di correlare il quadroclinico con gli aspetti macroscopici emicroscopici – rispondono StefanoFerrero e Tatiana Brambilla della U.O.di Anatomia Patologica.
Dopo l’intervento chirurgico, il campioneoperatorio giunge nel reparto diAnatomia Patologica, dove viene effettuatauna prima analisi macroscopica(esterna) della tiroide a fresco: misurazionedelle dimensioni, del peso, valutazionedella forma, del colore, dellasuperficie esterna dell’organo e dell’integritàdella capsula.
Viene quindi chinata la superficie esternae la tiroide è posta a fissare in formalinadiluita al 10%. Trascorso iltempo necessario per la fissazione, vengonoeffettuati dei tagli trasversali perpoter procedere ad una seconda analisimacroscopica (interna) della tiroidefissata: presenza di noduli o altre areedisomogenee, valutazione del numero,delle dimensioni, dell’aspetto (colore,consistenza,…), della localizzazione e,in caso di neoplasia, dell’eventuale infiltrazionecapsulare.
Si procede quindi con il campionamentodell’organo, mappando i due lobi,l’istmo e tutte le aree di interesse.
Una volta ottenuti i vetrini corrispondentiai prelievi, il patologo effettua l’analisimicroscopica dei preparati e puòtrovarsi di fronte a diversi quadri:
1- patologia non neoplastica della tiroide(gozzo e/o tiroidite)
2- patologia neoplastica benigna dellatiroide (adenoma)
3- patologia neoplastica maligna dellatiroide (carcinoma papillifero, follicolare,midollare, anaplastico)
4- localizzazione metastatica di altrapatologia neoplastica.
La diagnosi istopatologica viene effettuatasulla base delle differenti presentazioniistologiche e/o citologiche chenella maggior parte dei casi consentonoun giudizio diagnostico definitivo.
Solo per alcune entità (es. carcinomamidollare della tiroide o carcinomaanaplastico) possono venire in ausiliodel Patologo metodiche ancillari qualil’immunoistochimica e la biologiamolecolare.
Ruolo fondamentale del Patologo nellapatologia neoplastica tiroidea è quellodi fornire al Clinico oltre che la diagnosiprecisa di istotipo l’estensione definitastadiazione della malattia.
Per la stadiazione ci atteniamo alle raccomandazionidella unione internazionalecontro il cancro (UICC) con il sistemaclassificativo TNM che prende inconsiderazione le dimensioni e l’estensionedel tumore (T), la valutazione dellinfonodi distrettuali (N) e l’eventualepresenza di metastasi a distanza (M).
Queste informazioni fornite dalPatologo in sintonia con la valutazionedel collega Clinico consentono, senecessario, una corretta terapia postchirurgica.
Abbiamo sentito citare a più ripreseil carcinoma differenziato della tiroide,in particolare il tumore papilliferoche è il più frequente dei tumori tiroideie che ha una buona prognosisoprattutto nei giovani e in caso didiagnosi precoce. Abbiamo sentitoche in caso di malattia metastatica ègiustificato un atteggiamento moltoaggressivo per aprire la strada al trattamentoradiometabolico: di che cosasi tratta?
Due sono i tipi principali di DTC(Differtentiated Thyroid Cancer): il CaPapillare (80%) ed Il Ca Follicolare (10-15%), meno frequenti i carcinomi anaplastici,i tumori a cellule parafollicolarie altri tumori.
Da un punto di vista terapeutico lamedicina nucleare ha un ruolo nel trattamentodelle patologie sia oncologicheche non oncologiche della tiroide,afferma e conclude Luca Tagliabue. Laterapia medico nucleare di tali affezionisi fonda sulla capacità che le celluletiroidee mantengono di concentrare loiodio naturale ed i suoi isotopi radioattivianche se trasformate in senso neoplastico.
A tal fine si somministra un isotoporadioattivo particolarmente tossico perle cellule tiroidee (il 131INa) che le”uccide” direttamente o ne innesta ilciclo apoptosico.
Questo meccanismo di morte programmatapuò colpire le cellule tiroideeanche in sedi lontane dalla tiroide,come è in caso di metastasi, purchè lecellule abbiano mantenuto la capacitàdi concentrare lo Iodio e i risultati deltrattamento saranno migliori se laquantità di tessuto da sterilizzare saràmodesta.
Da questa considerazione nasce l’indicazionead un chirurgia aggressiva cheelimini la maggior parte di tessutopatologico.
La bassa malignità biologica dei carcinomidifferenziati (soprattutto del capapillare) associata alla disponibilitàdi trattamenti efficaci rende la percentualedi cura di queste malattiemolto elevata. La terapia radio metabolicadei tumori tiroidei deve esserepraticata in ambiente protetto e dedicatoseguendo determinate regole diradioprotezione per contenere il piùpossibile una irradiazione indebita dellapopolazione generale.
Amelia Bastagli conclude: la MedicinaNucleare, così come le altre disciplinei cui rappresentanti hanno parlato inquesto incontro, si pone al servizio delpaziente nella piena coscienza che laqualità dei risultati ottenuti nella curadipende dalla qualità dei servizi offertisia a livello di diagnosi che di terapia inun sinergismo che deve essere mantenutoe possibilmente ampliato, al SanPaolo.