Il parere del fisioterapista Chantal Demoly
(convegno di Besanson 2002)
Richiamo anatomico: il collo
La colonna cervicale collega la testa al tronco. È un asse osseo composto da 7 vertebre cervicali. Si distinguono le prime due vertebre che hanno una forma particolare e che sono anche le più mobili.
La prima vertebra chiamata “ATLANTE” ha una forma ad anello e si articola con la testa per mezzo dell’osso occipitale. Praticamente essa sostiene il peso della testa.
La seconda vertebra chiamata “EPISTROFEO” ha la particolarità di possedere un rilievo verticale chiamato “dente dell’epistrofeo” che serve da asse nella sua articolazione con l’atlante.
La particolare struttura di queste due vertebre le rende particolarmente mobili.
Le altre 5 vertebre della colonna cervicale sono simili a tutte le altre. Esse risultano sovrapposte le une sulle altre con l’intermedio dei dischi intervertebrali e delle piccole faccette articolari. Sono più piccole e sottili di tutte le altre vertebre. Per questo motivo sono spesso colpite dall’artrosi ed infatti l’artrosi cervicale è la forma di artrosi più frequente del corpo.
Richiamo anatomo-fisiologico
A livello del collo si producono tre tipi di movimenti:
1. la flesso-estensione, 130° di cui da 20 a 30 per le prime due vertebre (C1/C2);
2. l’inclinazione laterale, 45° da entrambi i lati;
3. la rotazione 80° (di cui 24 per C1/C2).
Statica cervicale
Di profilo la colonna cervicale non è diritta, ma incurvata. Questa fisiologica curvatura si chiama lordosi. In effetti perché lo sguardo sia indirizzato all’orizzonte occorre che la colonna sia curva. La testa viene mantenuta diritta in equilibrio sul tronco. È il primo ruolo dei muscoli del collo. Per un uomo di 70kg il peso della testa si aggira intorno ai 4kg.
Muscolatura cervicale anteriore
Diversi piani muscolari ricoprono la colonna cervicale davanti, dietro e sui lati. I muscoli del piano profondo sono i muscoli più corti, essi si inseriscono su due o più vertebre, hanno un’azione soprattutto sulla stabilità della testa e del collo. I muscoli del piano superficiale sono muscoli grandi e vanno dalla testa al tronco senza inserirsi sulla colonna cervicale. Hanno un ruolo importante nei movimenti della testa e del collo. In realtà tutti e due questi tipi di muscoli lavorano insieme per consentire movimenti differenti.
Esiste infine un piano muscolare intermedio dove i muscoli sono più numerosi. Per ottenere un movimento armonioso i muscoli del piano superficiale hanno bisogno della contrazione dei muscoli del piano profondo per dare stabilità al corpo.
Quando certi muscoli sono stati sezionati o tolti in corso d’intervento chirurgico, si generano perturbazioni dell’armonia muscolare da cui provengono dolori, fastidi in conseguenza di certi movimenti fino all’impossibilità di eseguirli. La radioterapia può provocare una sclerosi dei tessuti e dei muscoli che va a “congelare” i movimenti.
Lo svuotamento latero cervicale mono o bilaterale in corso di intervento di laringectomia totale comporta un edema che traducendosi in fibrosi può provocare impaccio nei movimenti del collo.
Tutte queste difficoltà riguardano la parte bassa della colonna cervicale mentre la parte alta che è anche la più mobile ne risulta, in genere, risparmiata.
A livello posteriore la muscolatura cervicale comprende:
sul piano profondo dei piccoli muscoli stabilizzatori e sul piano superficiale dei grandi muscoli larghi.
Citiamo due muscoli importanti per i laringectomizzati: lo sternocleidomastoideo e il trapezio.
Lo sternocleidomastoideo si inserisce alla base del collo a metà del torace,sullo sterno e sulla clavicola e in alto fino alla base cranica, dietro l’orecchio sulla mastoide. La sua contrazione consente un movimento complesso di rotazione / inclinazione / estensione della testa che provoca dolore in caso di contrattura di questo muscolo, è il classico torcicollo (associato alla contrattura del trapezio).
La contrazione dei due sternocleidomastoidei, associata ai muscoli del piano profondo partecipa alla flessione della testa. Quasi sempre viene solamente sezionato in corso di svuotamento funzionale mentre viene completamente asportato durante lo svuotamento detto radicale. In quest’ultimo caso la flessione della testa sarà perturbata per l’assenza degli sternocleidomastoidei e dei muscoli pre-laringei che partecipano insieme alla flessione della testa; da qui la difficoltà a sollevare la testa soprattutto quando si è in posizione distesa.
Oltre a svolgere una funzione motoria, lo sternocleidomastoideo ricopre e protegge le catene linfatiche e gli importanti fasci vascolo-nervosi del collo in particolare il nervo Spinale. Lo spinale è un nervo cranico che nasce dalla base cranica e che va ad innervare e comandare i muscoli sternocleidomastoidei e trapezi. La presenza dello spinale in queste zone risulta pericolosa in caso di lesione in corso di intervento per le paralisi degli sterocleidomastoidei e dei trapezi che ne derivano.
Il muscolo trapezio
È un muscolo grande che si inserisce sulla base cranica, sulla colonna cervicale e dorsale fino a metà della schiena. Ha un ruolo preponderante nella funzionalità della spalla. Le sue inserzioni sono sulla scapola e sulla clavicola.
La parte superiore solleva la spalla;
la parte media porta all’indietro la spalla;
la parte inferiore abbassa la spalla.
Ma il ruolo più importante di questo muscolo è certamente di stabilizzare la spalla nei movimenti del braccio e di partecipare con altri muscoli ai movimenti del braccio. Una paralisi del muscolo trapezio per sezione del nervo spinale porta a gravi fastidi nel funzionamento della spalla:
difficoltà o impossibilità nel sollevare il braccio al di sopra dell’orizzontale;
impossibilità di sollevare la spalla (è la spalla cadente a riposo);
difficoltà in tutti i movimenti del braccio per difetto di tenuta della spalla (ad esempio portare dei carichi pesanti);
dolore alla spalla per perdita dell’armonia muscolare che va a procurare dolore (periartrite).
La spalla
La spalla è costituita in avanti dalla clavicola, dietro dalla scapola su cui va ad articolarsi esternamente l’osso del braccio chiamato omero.
La clavicola, in avanti, ha un ruolo di punto d’ancoraggio sul torace e di leva nei movimenti del braccio.
La scapola, posteriormente, scivola sul torace e permette coi suoi spostamenti di aumentare la mobilità del braccio in tutti i suoi movimenti.
La spalla è l’articolazione più mobile del corpo, ma anche la più fragile (lussazione, periartrite). La trama muscolare è altresì costituita da molti piani muscolari. Tutti questi muscoli hanno ugualmente un ruolo di legamento per l’articolazione. Da notare che due grandi muscoli della spalla come il grande dorsale all’esterno e il grande pettorale in avanti vengono spesso utilizzati, in parte, come lembi in corso di chirurgia ricostruttiva e questo va a squilibrare la spalla e a generare dolori e fastidi ad ogni movimento.
La rieducazione
Questa rieducazione può cominciare nel post-operatorio immediato con massaggi adeguati, ma in genere conviene atendere la fine della cicatrizzazione per cominciare con esercizi articolari o muscolari più completi.
Gli scopi di questa rieducazione sono:
1. diminuire il dolore
con massaggi a livello del collo e delle spalle, massaggi dolci per calmare i dolori e per ammorbidire tutti i muscoli e i tessuti comprese le cicatrici.
2. diminuire gli edemi
In caso d’edema bisogna cominciare subito il drenaggio linfatico (tecnica di massaggio molto dolce che può essere effettuata prima della cicatrizzazione completa dei tessuti) per migliorare la vscolarizzazione linfatica ed evitare così la fibrosi dei tessuti (può essere fatta anche durante la radioterapia);
3. elasticizzate le articolazioni
Un’articolazione rigida è sede di dolori. Occorre quindi ridonare della flessibilità mediante differenti tecniche di mobilizzazione dolce senza dolore perché collo e spalle sono articolazioni molto fragili.
4. rinforzare i muscoli
Affinché un’articolazione non sia dolorosa occorre che sia elastica e ben muscolata. Questo rafforzamento muscolare dovrà farsi dolcemente e senza dolore. Pertanto si eviteranno movimenti di grande ampiezza.
5. armonizzare i movimenti
in conseguenza delle sezioni dei muscoli e delle paralisi nervose gli interventi chirurgici sulla laringe creano squilibri muscolari in corrispondenza delle articolazioni del collo e delle spalle.
Conclusione
La rieducazione non potrà mai ridonare una motricità a dei muscoli paralizzati né ricostruire ciò che è stato tolto in corso di intervento chirurgico, tuttavia può contribuire a togliere i dolori invalidanti, a ridare elasticità e forza, a migliorare il funzionamento delle due articolazioni più fragili del corpo il collo e la spalla, affinchèogni paziente possa utilizzare al meglio le sue possibilità muscolari quotidianamente e senza dolore.