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Sezione sagittale della laringe:
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Sedi e sottosedi (UICC)
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Sovraglottide I Epiglottide sovraioidea |
Glottide I Corde vocali |
Sottoglottide |
Richiami di anatomia patologica
La maggior parte dei carcinomi laringei è costituita da carcinomi squamocellulari; tuttavia in tale sede anatomica è possibile l’insorgenza di numerosi altri istotipi (vedi tabella pag 12) la cui precisa identificazione riveste notevole importanza anche a fini terapeutico- prognostici.
Evoluzione locale
Avviene seguendo precise vie di diffusione a causa della coesistenza nella laringe di aree di maggiore e minore resistenza nei confronti della progressione tumorale. Ci sono barriere anatomiche che riescono ad ostacolare l’estensione extralaringea del tumore, per esempio le cartilagini tiroidea e cricoidea, la membrana io- epiglottica, la membrana io- tiroidea. Rappresentano invece aree di minor resistenza la commessura anteriore, la membrana cricotiroidea, gli orifizi cribriformi dell’epiglottide.
Evoluzione regionale
La laringe sovraglottica ha una ricca rete linfatica sottomucosa. Le percentuali di metastasi linfonodali variano dal 15% al 51% relativamente alla classe ed alla sede del tumore primitivo. La laringe glottica ha una scarsa rete vascolare e linfatica, pertanto le neoplasie di questa sede hanno scarsa tendenza alla metastatizzazione. La laringe sottoglottica è fornita di una ricca rete linfatica drenante nei linfonodi giugulari inferiori o paratracheali
Evoluzione a distanza
Le metastasi si verificano nel 5- 10% dei casi, per lo più al polmone ed eccezionalmente all’osso e al fegato.
Iter diagnostico
La sintomatologia è rappresentata da disfonia per i tumori glottici; senso di corpo estraneo, disfagia e otalgia riflessa per i tumori sovraglottici; dispnea inspiratoria per i tumori glotto-sottoglottici e più raramente per i tumori sovraglottici. Per la diagnosi del tumore primitivo si utilizzano:
- la laringoscopia indiretta con specchietto tradizionale o con fibroscopia ad ottiche rigide o flessibili che consente di valutare la morfologia e la motilità laringea;
- la laringoscopia diretta in narcosi che consente un esame più particolareggiato e l’esecuzione del prelievo bioptico;
- l’imaging (TC e RM) che fornisce informazioni dettagliate riguardanti l’infiltrazione in profondità. La TC è sufficiente ad assicurare la programmazione di un piano terapeutico adeguato, la RM può essere utilizzata in modo più limitato come mezzo problem-solving.
Devono essere inoltre valutati fattori relativi al paziente (performance status, funzionalità dell’apparato respiratorio, presenza di tumori sincroni delle vie aerodigestive superiori) e fattori relativi alla neoplasia (estensione, motilità cordale, infiltrazione della commessura anteriore, sconfinamento sottoglottico, coinvolgimento aritenoideo, estensione al ventricolo di Morgagni, invasione dello spazio paraglottico, infiltrazione cartilaginea, invasione metastatica linfonodale).
Classificazione di T (UICC, 1997)
T0 Tumore primitivo non evidenziabile
Tis Carcinoma in situ
Sovraglottide
| T1 | Una sola sottosede, con mobilità normale delle corde vocali |
| T2 | Più di una delle sottosedi adiacenti della sovraglottide o della glottide o regioni esterne alla sovraglottide (ad es. base della lingua, vallecula, parete mediale del seno piriforme) senza fissazione della laringe |
| T3 | Limitato alla laringe con fissazione della corda vocale e/o invasione di una qualsiasi delle seguenti strutture: area postcricoidea, tessuti pre-epiglottici, base profonda della lingua |
| T4 | Invasione della cartilagine tiroidea e/o estensione nei tessuti molli del collo, nella tiroide e/o nell’esofago |
Glottide
| T1 | Corda(e) vocale(i) (può coinvolgere la commissura anteriore o quella posteriore) con normale mobilità (T1a: una sola corda vocale; T1b: entrambe le corde vocali) |
| T2 | Estensione alla sovraglottide e/ o alla sottoglottide, e/o con compromissione della mobilità cordale |
| T3 | Limitato alla laringe con fissazione delle corde vocali. |
| T4 | Invasione della cartilagine tiroidea e/ o estensione in altri tessuti al di là della laringe, ad esempio trachea, tessuti molli del collo, tiroide, faringe. |
Sottoglottide
| T1 | Limitato alla sottoglottide. |
| T2 | Estensione a una o entrambe le corde vocali, con mobilità normale o compromessa. |
| T3 | Limitato alla laringe con fissazione delle corde vocali. |
| T4 | Invasione della cartilagine cricoidea o tiroidea e/ o estensione in altri tessuti al di là della laringe, ad esempio trachea, tessuti molli del collo, tiroide, esofago. |
Terapia
Tipi di intervento chirurgico
Tumore primitivo: il trattamento chirurgico dei carcinomi laringei si avvale di tecniche funzionali o demolitive. I tumori sovraglottici possono essere trattati con laser-chirurgia ed epiglottectomia se di piccole dimensioni oppure con laringectomia sovraglottica, eventualmente allargata alla base della lingua o al seno piriforme, per le lesioni più estese. I casi con fissità laringea richiedono una laringectomia totale. I tumori glottici in stadio iniziale possono essere trattati con cordectomia, glottectomia, laringectomia fronto-laterale, emilaringectomia, laringectomia subtotale ricostruttiva; le lesioni in stadio più avanzato possono essere sottoposte a chirurgia ricostruttiva o a laringectomia totale. I tumori sottoglottici devono essere trattati con laringectomia totale con sacrificio dei primi sei anelli tracheali.
In tutti gli interventi funzionali viene conservata la funzione respiratoria, mentre risultano parzialmente compromesse la fonazione e la deglutizione, peraltro suscettibili di miglioramento dopo rieducazione logopedica. La laringectomia sovraglottica e le laringectomie subtotali ricostruttive prevedono una compromissione della deglutizione ed un certo grado di inalazione nel postoperatorio. Per tale ragione sono controindicazioni generali a questi interventi l’età avanzata, le scadenti condizioni generali, la compromissione delle funzioni cardio-respiratorie.
La chirurgia demolitiva (laringectomia totale) comporta la perdita della funzione fonatoria e di quella respiratoria, per cui il paziente è portatore di tracheostoma permanente. L’utilizzo di protesi fonatorie o di valvole può consentire il recupero della fonazione.
Linfonodi regionali: nei tumori sovraglottici, considerando l’elevato rischio di metastatizzazione, lo svuotamento bilaterale del collo è sempre indicato e può essere di tipo selettivo per gli N0, funzionale per gli N1, di tipo funzionale, radicale modificato o radicale classico per gli N 2 e di tipo radicale classico per gli N 3.
I tumori glottici, data la scarsa tendenza alla metastatizzazione laterocervicale, consentono l’astensione dal trattamento chirurgico dei linfonodi in caso di lesione T1N0, mentre per tutte le altre classi di T è indicato lo svuotamento bilaterale selettivo per i casi N0, funzionale nei casi N 1, funzionale o radicale modificato o radicale classico nei casi N 2, radicale classico nei casi N 3.
Considerando la possibile evoluzione metastatica dei tumori sottoglottici verso i linfonodi paratracheali e verso quelli del mediastino superiore, lo svuotamento laterocervicale bilaterale deve essere di tipo funzionale o radicale, possibilmente esteso ai linfonodi mediastinici sia pure con i limiti tecnici e di radicalità che tale metodica comporta.
Radioterapia
La radioterapia è entrata a far parte delle opzioni terapeutiche per le forme iniziali, mentre per ciò che concerne il trattamento dei casi più avanzati la chirurgia rimane oggi, in Italia, il trattamento più utilizzato. La mucosite è un possibile effetto acuto, mentre tra le complicazioni (<1%) abbiamo l’edema laringeo, che può richiedere la tracheostomia e la condronecrosi.
Laringe sovraglottica: in Italia il trattamento di scelta è la chirurgia, sebbene la radioterapia possa ottenere ottimi risultati per i T1- T2 N0 vegetanti. La radioterapia è il trattamento dei casi non operabili, dei pazienti che rifiutano la chirurgia e dei casi oncologicamente non resecabili. Poichè vi è un rapporto tra positività linfonodale e stadio del tumore primitivo pari al 28% per i T1, 40% per i T2, 45% per i T3 e 73% per i T4, come riportato da Lindberg, e poichè, come riportato da Wang, i linfonodi positivi sono nel 55% dei casi i superiori, nel 29% i medi e nel 5% gli inferiori, le dimensioni dei campi di trattamento devono essere adeguate. La dose da erogare, con frazionamento tradizionale (180-200 cGy), varia da 6600 a 7000 cGy in funzione dello stadio del tumore primitivo e dell’interessamento linfonodale. Eventuali interruzioni nella erogazione della dose sono un fattore prognostico sfavorevole per ciò che concerne il controllo locale: pertanto devono essere evitate con appropriate terapie farmacologiche e con un approccio dietologico.
Laringe glottica: è ormai universalmente accettato che la radioterapia è in grado di ottenere percentuali di guarigione analoghe a quelle della chirurgia per i T1a e b della glottide. In tal senso parlano i dati della letteratura internazionale dal I Congresso Internazionale sulla laringe di Toronto (1974) sino a quello di Sidney (1994). La scelta viene fatta in genere in base alle preferenze del paziente, al tipo di lavoro del paziente, alla esperienza ed alla disponibilità della équipe curante (chirurgo e radioterapista). La qualità della voce, dopo radioterapia, è migliore di quella dopo chirurgia, anche dopo chirurgia laser. Nel trattamento dei T2 la radioterapia non consente le stesse probabilità di controllo della chirurgia. Nei paesi anglosassoni l’approccio prevalente è quello radioterapico, mentre nei paesi latini l’approccio predominante è quello chirurgico. Il trattamento dei T3 è chirurgico; sono attualmente in corso studi di associazione radio- chemioterapica con finalità di preservazione d’organo. La dose da erogare per i T1, con frazioni di 200 cGy, è compresa nel range 6400- 7000 cGy; per i T2 varia da 6200 a 7200 cGy, in funzione del sottostadio T2a o T2b; per i T3- T4 è di 7000 cGy.
Laringe sottoglottica: la radioterapia è il trattamento di scelta nelle lesioni iniziali T1 e T2 senza adenopatie clinicamente palpabili. Nel trattamento dei casi più avanzati la radioterapia trova indicazione per i casi non operabili o non resecabili.
Le dosi da erogare, con frazionamento tradizionale, variano da 6400 cGy a 7200 cGy, in funzione della sede e dello stadio del tumore. Sono in corso di valutazione i multifrazionamenti.
Indicazioni terapeutiche
Tumore primitivo
La radioterapia postoperatoria è indicata se i margini sono positivi, se esiste un’incerta radicalità chirurgica, se si reperta un’evoluzione sottoglottica, in caso di T4, N+ R+ o in caso di più di 3 linfonodi metastatici. La radioterapia postoperatoria deve essere iniziata tra le 4 e le 6 settimane dall’intervento chirurgico.
Terapia non standard: sono in corso studi clinici randomizzati di radiochemioterapia concomitante versus terapia standard, atti a valutare la possibilità di risparmio d’organo.
Tumori sopraglottici
| T1/T2 |
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| T3/T4 operabili |
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| T4 non resecabili |
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| Pazienti inoperabili per ragioni internistiche |
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Tumori glottici
| T1 |
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| T2 |
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| T3/T4 resecabili |
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T4 |
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| Pazienti inoperabili per ragioni internistiche |
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Tumori sottoglottici
| T1/T2 |
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| T3/T4 operabili |
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| Tumori non resecabili |
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| Pazienti inoperabili per ragioni internistiche |
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Rete linfatica
Tumori sopraglottici
| N0 |
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| N1 |
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| N2 |
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| N3 |
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Tumori glottici (solo per T2-T3-T4)
| N0 |
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| N1 |
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| N2 |
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| N3 |
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Tumori sottoglottici (svuotamento esteso al VI livello)
| N0 |
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| N1 |
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| N2 |
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| N3 |
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Risultati
Negli stadi iniziali delle lesioni sovraglottiche con la chirurgia si ottiene dal 90% al 95% di controllo nei T1 e dall’80% al 90% nei T2; la radioterapia ottiene una percentuale di controllo variabile dall’80 al 90% nei T1 e dal 70% all’80% nei T2. Il recupero chirurgico dei fallimenti radioterapici rende simili le percentuali di controllo delle due modalità di trattamento. Le classi avanzate dei carcinomi sovraglottici hanno invece una prognosi più infausta a causa della maggiore incidenza di metastasi laterocervicali. Il controllo locale dei T3 trattati con radioterapia è del 60%; per i T4 è del 40-50%.
Il controllo locale della chirurgia sola non è ben definito, poiché molti studi includono pazienti sottoposti a trattamento combinato, e varia dal 70% al 90%. Il trattamento combinato laringectomia sovraglottica e radioterapia post- operatoria ha consentito di ottenere percentuali di sopravvivenza libera da malattia di circa l’80% a 5 anni.
Le obiezioni a questa strategia si basano sull’aumentata incidenza dell’edema aritenoideo e sul conseguente ritardato decannulamento.
Il controllo locale dei T1 glottici trattati con radioterapia varia dal 90% al 95% e per i T2 dal 65% al 75%. I risultati del trattamento chirurgico variano dal 95% per i T1 all’80% per i T2. Negli stadi avanzati il controllo locale della chirurgia è del 90% ed i risultati del trattamento combinato chirurgico-radioterapico consentono sopravvivenze libere da malattia a 5 anni del 65%.
I risultati del trattamento dei tumori sottoglottici consentono sopravvivenze a 5 anni di circa il 40%.
Follow- up
I pazienti sottoposti a trattamenti conservativi per carcinomi laringei richiedono follow-up molto stretto al fine di evidenziare precocemente recidive di malattia ulteriormente passibili di trattamento curativo. La chirurgia di recupero della lesione primitiva prevede l’intervento di laringectomia o faringolaringectomia totale nella maggior parte dei casi. Svuotamenti radicali classici e modificati possono consentire il trattamento delle recidive linfonodali. Il follow- up viene condotto a intervalli mensili durante il primo anno, ed in seguito ad intervalli progressivamente più lunghi (2 mesi per il secondo anno, 3-4 mesi per il terzo anno, ogni 6 mesi durante il 4°-5° anno). I controlli proseguiranno in seguito con cadenza annuale o biennale. La radiografia in due proiezioni del torace deve essere effettuata annualmente per poter valutare l’insorgenza di un eventuale carcinoma broncogeno o di metastasi polmonari. In considerazione della possibilità di insorgenza di secondi tumori primitivi metacroni a livello delle alte vie aero-digestive, soprattutto negli stadi III e IV, è utile eseguire annualmente uno studio radiologico dell’ipofaringe-esofago con mezzo di contrasto ed una panendoscopia in narcosi qualora sussista un dubbio clinico (per es. comparsa di sensazione di corpo estraneo, disfagia, otalgia, scialorrea).
Direttive future
Studi clinici randomizzati dedicati alla preservazione d’organo: VALCSG (332 pazienti); EORTC (202 pazienti), GETTEC (68 pazienti). 205 pazienti dei 602 randomizzati sono ancora vivi e liberi da recidiva. Nel 30% dei casi si è preservata la laringe. Per quanto riguarda la sopravvivenza non si è osservata una significativa differenza nei due gruppi tanto da far supporre che un trattamento conservativo, selezionato sulla base della chemiosensibilità, possa rappresentare una valida alternativa alla chirurgia demolitiva. E’necessario sottolineare che questi protocolli sono ancora in fase di sperimentazione clinica.
Bibliografia di riferimento
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- Mendenhall WM, Parsons JT, Stringer SP, et al. Carcinoma of the supraglottic larynx: a basis for comparing the results of radiotherapy and surgery. Head Neck, 12: 208, 1990.
- Million RR, Cassisi NJ. Management of head and neck cancer. A multidisciplinary approach. 2nd Ed. Lippincott Company, Philadelphia 1994.
- Myers EN, Suen JY. Cancer of the head and neck. Ed. WB Saunders Company, Philadelphia 1996.
- Portmann M, Guerrier Y. Traitè de tecnique chirurgicale ORL et cervico- faciale. Ed. Masson & C., Parigi 1987.
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- The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. New Eng. J. Med., 324: 1685- 1690, 1991.
- Crispino S., Ribecco A., Ghezzi P. Ruolo della chemioterapia nel trattamento del carcinoma della laringe: preservazione d’organo. Argomenti di Oncologia; 19: 15- 20, 1998.
- Lefebvre JL, Wolf G, Luboinski B, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH- NC): (2) Larynx preservation using neoadjuvant chemotherapy (CT) in laryngeal and hypopharyngeal carcinoma. Proc. ASCO, 1473, 1998.
vorrei sapere se un panziente con calcinoma di tipo t4 alla laringe malato di cerrosi epateca sconpensata, puo’ superare un intervento di svuotamento radicale
Sicuramente il paziente con calcinoma di tipo t4 alla laringe malato di cerrosi epateca sconpensata sarà seguito da dei medici otorini che avranno un quadro completo della situazione sia a livello medico che fisico.
Io gli consiglio di affidarsi al medico curante e magari metterci un pò di fede verso chi ci guarda dall’alto e sopratutto fiducia verso chi opera.
Sperò di esser stato utile
Saluti Giovanni