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Protocollo di: Gestione della cannula tracheostomica

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CENNI DI ANATOMIA

Laringe

Organo della fonazione, situato all’estremità superiore della trachea e  davanti alla faringe. E’ una complessa cavità vestibolare che si apre nella trachea provenendo dalla faringe. La laringe consta di nove pezzi cartilaginei.  Le  principali strutture cartilaginee sono le seguenti:

  • cartilagine tiroidea volgarmente detta “pomo di adamo”
  • l’epiglottide
  • la cricoide, che è la più bassa delle nove cartilagini
  • Le aritenoidi

L’epiglottide durante la deglutizione copre come un coperchio l’apertura superiore della laringe favorendo  in questo modo il passaggio di cibi e liquidi nell’ipofaringe-esofago; le aritenoidi portano a chiusura il piano glottico (formato dalle corde vocale vere), impedendo ad ogni atto di deglutizione il passaggio in trachea degli alimenti che  causerebbero altrimenti tosse, spasmo e soffocamento. La membrana mucosa che riveste  internamente la laringe, forma, circa a metà altezza, due sporgenze orizzontali antero-posteriori conosciute col nome di corde vocali false.Le corde vocali vere invece, sono due sporgenze maggiori per dimensione delle corde vocali false, ma disposte al di sotto di esse e collegate al movimento delle aritenoidi.La disposizione e la diversa tensione delle corde vocali vere genera  i diversi suoni della voce. 

Trachea

E’ costituita da anelli cartilaginei incompleti, a forma di C aperti posteriormente. E’ lunga  circa 15 cm e si estende dalla laringe ai bronchi. Funge da passaggio dell’aria dall’esterno verso i polmoni, la sua ostruzione anche per poco tempo, causa asfissia e morte.  

TRACHEOTOMIA E TRACHEOSTOMIA

La tracheotomia è una apertura chirurgica della trachea che ha lo scopo di creare una nuova via aerea bypassando la glottide, per poter introdurre dall’esterno una cannula ( E’ una semplice breccia tra cute e trachea e si differenzia dalla tracheostomia che invece è un abboccamento della cute ai margini di apertura della trachea e viene eseguita per situazioni di lunga permanenza.Le indicazioni principali a questi tipi di intervento sono:

  • tutti i casi di emergenza che comportano una grave insufficienza respiratoria (importanti lesioni cranio-cerebrali, del massiccio facciale e della laringe)., corpi estranei, paralisi delle corde vocali  
  • interventi di chirurgia parziale e ricostruttiva della laringe, grosse demolizioni del cavo orale e dell’oro-ipofaringe.  
  • alcuni casi di flogosi acuta della laringe con edema importante che non risponde alla terapia medica. La tracheotomia può essere eseguita d’urgenza o programmata, temporanea, permanente o profilattica.  

LA CANNULA TRACHEALE

Materiali utilizzati per la costruzione di cannule tracheali

 I materiali impiegati nella costruzione delle CT devono rispondere a precise caratteristiche di atossicità e superare i test d’efficacia . I materiali più utilizzati oggi sono il PVC , il silicone e metallo ( ottone, ottone argentato, argento, oro e acciaio). Le prime CT utilizzate furono quelle in gomma naturale (ormai non più in uso) e le CT metalliche (di Jackson). Queste ultime vengono tutt’oggi utilizzate in chirurgia ORL e in pazienti portatori di tracheotomie di lunga durata o permanenti. Questo tipo di materiale dà la possibilità di poter variare artigianalmente il diametro, la curvatura e la lunghezza della CT (ovvero di personalizzare la cannula); gli svantaggi sono la rigidità e la possibilità di ossidazione ed erosione della cromatura esterna in caso di secrezioni tracheali particolarmente acide.  Il silicone è un elastomero, che, per alcune sue caratteristiche, è apparentemente uno dei più idonei, infatti, oltre ad avere elevata tollerabilità può essere sterilizzato in autoclave. Tra gli svantaggi nell’utilizzo di questo materiale abbiamo: l’alto costo, l’elevato attrito di superficie, l’elevata memoria (tendenza a riassumere la forma originale). PVC medicato privo di lattice, anallergico. Tale materiale atossico termosensibile e radiopaco risulta confortevole per il paziente e riduce il rischio di lesioni tracheali.Questo tipo di materiale è ad oggi il più utilizzato. 

CARATTERISTICHE GENERALI

 La cannula tracheale è composta da tre elementi:

  • Cannula
  • Controcannula
  • Mandrino

La cannula
mantiene la tracheostomia pervia consentendo una normale respirazione. La parte curva del tubo è  posizionata nella trachea, mentre la flangia nella parte esterna.La cannula viene fissata saldamente per mezzo di fettucce di fissaggio che vengono fatte passare attraverso i fori della flangia. 

Mandrino
È posto all’interno della cannula nella fase di posizionamento della stessa. Esso serve per facilitare l’introduzione della cannula rendendo la manovra atraumatica. 

Controcannula
Viene inserita dentro la cannula dopo il posizionamento e serve a mantenere pulita la cannula interna evitando che questa debba essere rimossa durante le manovre di pulizia.  La ISO (International Organization for Standardization)  ha stabilito dei parametri entro cui devono rientrare le caratteristiche delle CT. Per comodità didattica distinguiamo le caratteristiche in intrinseche ed estrinseche.Le caratteristiche intrinseche sono quelle presenti in tutte le cannule anche se con parametri diversi; esse sono: il diametro, la lunghezza, la forma, la flangia, il tratto esterno e la punta.Le caratteristiche estrinseche sono quelle che differenziano le CT tra di loro. Le CT, infatti, possono essere cuffiate, non cuffiate, fenestrate o cuffiate fenestrate.  

LE CARATTERISTICHE INTRINSECHE

Diametro
In passato le CT venivano identificate in base alle dimensioni del diametro esterno (OD); questa classificazione, detta di Jackson, è ancora utilizzata per le cannule metalliche.Attualmente la classificazione utilizzata per individuare le CT è quella che tiene conto del diametro interno (ID). Non tutte le CT hanno l’ID uguale in tutta la sua lunghezza, pertanto si fa riferimento all’ID più prossimo alla flangia. Il diametro della cannula varia in base alle dimensioni dello stoma tracheale.Le cannule generalmente hanno un calibro compreso tra 9.4 e 13.8 mm. Nell’adulto. 

Lunghezza
La lunghezza è un parametro molto variabile è dipende dalla ditta produttrice, generalmente tra 65 e 81 mm. 

Forma
In base alla forma le CT possono essere suddivise in angolate e a semicerchio. Le CT angolate sono quelle che vengono solitamente utilizzate nelle tracheotomie percutanee. Sono costituite da due braccia, uno orizzontale, che è quello che si continua con la flangia, uno verticale endotracheale, e da una curvatura che deve essere obbligatoriamente ad angolo ottuso. Questa forma è sicuramente quella più anatomica, rispettando il più possibile le varie strutture.Nelle CT a semicerchio invece le due braccia  si continuano l’una nell’altra senza formare un vero angolo. Questa forma è tipica delle CT rigide e semirigide (metalliche, PVC). Esse di solito sono dotate di controcannula e sono destinate a tracheotomie di lunga durata o permanenti. 

Flangia
La flangia è una lamina posta perpendicolarmente alla cannula. Essa è il limite oltre il quale la CT non può essere inserita nella tracheotomia; infatti, oltre a determinare la lunghezza della stessa cannula ne permette la fissazione attraverso piccoli fori a forma di asola posti ai suoi lati, attraverso i quali si fanno passare i lacci che vengono legati dietro la nuca.La flangia di solito è saldata alla cannula, ma esistono CT in cui essa può scorrere lungo tutto il suo tratto orizzontale, permettendone l’adattamento a seconda delle singole esigenze.  

Tratto esterno
E’ la porzione posta verso il lato esterno della flangia, le sue dimensioni variano a seconda della ditta produttrice, solitamente ha forma cilindrica e una lunghezza di circa 1,5 cm. Nelle CT angolate senza controcannula esso può essere fuso alla flangia o essere rimovibile. Nelle cannule a semicerchio di solito è saldato alla controcannula. La sua funzione, oltre che permettere di collegare il terminale del respiratore, è anche quella di poter estrarre agevolmente la controcannula. 

Punta
E’ l’estremità endotracheale della cannula è solitamente smussa; di solito ha una sezione cilindrica perpendicolare all’asse lungo del braccio endotracheale, in modo da formare con questo un angolo di 90°; in alcune cannule può avere anche la forma a becco di flauto, purché l’angolo ß sia maggiore di 50°  

CARATTERISTICHE ESTRINSECHE

CANNULE CUFFIATE 
Sono  provviste di un manicotto esterno (o cuffia) gonfiabile a bassa pressione per mezzo di un manometro o di una siringa e consentono di mantenere una buona tenuta sulla parete tracheale. La pressione della cuffia non deve superare i 20/25 mmHg.Questo tipo di cannula consente il mantenimento di volumi di ventilazione costanti durante la VMI (ventilazione meccanica intensiva o integrata) per assenza di fughe d’aria e previene episodi di inalazione in pazienti disfagici o con alterazione dello stato di coscienza.La cuffia, pur con modesta pressione alla parete della trachea, può causare lesioni da decubito e da compressione ischemizzante sulla mucosa tracheale. Tale evenienza può essere evitata sgonfiando periodicamente la cuffia nell’arco della giornata o con l’utilizzo di speciali cuffiature a bassa pressione o a doppia cuffiatura.Presenta anche altri svantaggi quali, il maggior traumatismo durante le manovre di sostituzione. Può necessitare inoltre di frequenti sostituzioni per rotture alla cuffia, usura del sistema di gonfiaggio. 

NURSING

Informare sempre il paziente circa le manovre che verranno effettuate. Controllo e mantenimento di adeguati valori pressori a livello della cuffia in quanto l’introduzione di eccessivi volumi d’aria può creare problemi ischemici da compressione e favorire l’insorgenza di lesioni e stenosi tracheali.Umidificazione dell’aria inspirata e aerosol terapia onde prevenire la possibile formazione di tappi di muco.Mantenimento di una corretta igiene dello stoma, sostituzione periodica del materiale accessorio (filtro, garza, fascetta, ecc).  

CANNULE NON CUFFIATE 
Il loro utilizzo è consigliato in assenza di problemi di deglutizione, durante training di rimozione della cannula e qualora sia necessario mantenere la broncoaspirazione.Inoltre il loro utilizzo può essere riservato ai pazienti avviati ad un programma di adattamento alla ventilazione non invasiva. L’utilizzo di queste cannule permette:1 la fonazione a cannula chiusa2 la riduzione del rischio di insorgenza decubiti tracheali3 una maggior facilità di gestione4 minor traumatismo durante le manovre di sostituzione5 facilita l’inizio del training di svezzamento con progressiva riduzione del calibro della cannula fino alla chiusura della stomia. Gli svantaggi sono che è difficilmente utilizzabile durante la ventilazione meccanica e che non vengono prevenuti episodi di inalazione e sanguinamento della trachea. NursingE’ importante:·         valutare il paziente a cannula chiusa (parlare con tracheostomia) ;

  • controllare l’evoluzione del processo di chiusura dello stoma in corso di progressiva riduzione del calibro;
  • utilizzare idrocolloidi adesivi o poliuretano al fine di ottenere una perfetta tenuta dello stoma intorno alla cannula ed evitare così fughe di aria che potrebbero condizionare sfavorevolmente l’efficacia della ventilazione non invasiva; della tosse o della fonazione.

CANNULE FENESTRATE 
Presentano un foro ovoidale a livello della porzione posteriore e superiore. Scopo della fenestratura  è di consentire il passaggio di aria attraverso le corde vocali e con esso la fonazione. Le cannule fenestrate sono dotate di controcannula  che ne consente l’utilizzo in ventilazione e riduce il rischio di lesioni della mucosa durante le manovre di broncoaspirazione. Gli svantaggi sono legati alla maggior complessità di gestione dovuta a dotazione  di più accessori,  alla necessaria manipolazione della controcannula che potrebbe determinare un maggiore rischio di contaminazione batterica ed infine potrebbero insorgere con più facilità i granulomi in sede della fenestratura. 

Nursing

  • Le manovre di broncoaspirazione devono essere effettuate solo dopo aver posizionato la controcannula non  fenestrata.
  • Segnalazione precoce di ostacoli o sanguinamenti durante la manovra d’introduzione della controcannula.
  • Educazione del paziente ad una gestione ottimale di tutti gli accessori in dotazione e alle procedure igieniche da seguire al fine di ridurre i rischi di contaminazione ( uso di detergenti, scovolini, disinfettanti specifici)

CANNULE IN NOSTRA DOTAZIONE 
Le cannule in nostra dotazione sono:

  • TracheoSoft  
  • Shiley  
  • Cannule di metallo.  

CAMBIO CANNULA DI ROUTINE 
Il cambio cannula in ORL, nel paziente sottoposto ad intervento di laringectomia totale viene fatto con  cannule di metallo quotidianamente.Si consideri che il paziente nel primo post operatorio viene trasferito presso il reparto di rianimazione con a dimora SNG e una cannula tipo TracheoSoft (per eventuale utilizzo di O2 terapia e/o ventilazione meccanica) e ritornerà nel nostro reparto solo il giorno successivo.Il SNG verrà mantenuto per circa  10 gg fino alla completa cicatrizzazione della ferita in particolare dell’esofago cervicale. Di norma il cambio cannula viene effettuato in ambulatorio. 

Materiale occorrente

  • Telino non sterile per proteggere il paziente
  • Copricamici per medico ed infermiere
  • Fascetta o longhetta di garza
  • Garza in rotolo 7 x 10
  • Cerotto in seta o carta
  • Bavaglino copri cannula
  • Disinfettanti
  • Garze bagnate per pulizia dello stoma
  • Guanti in lattice o in vinile
  • Carrello di medicazione in campo sterile contenente garze, batuffoli, set di ferri chirurgici
  • Aspiratore rigido, di plastica o metallo
  • Soluzione Fisiologica per lavaggio dell’aspiratore
  • Cannula assemblata e pronta all’introduzione
  • Lubrificante.  

Nursing
La medicazione ed il cambio cannula è giornaliero (salvo complicanze, vedi presenza di fistole esofago cutanee che necessitano di medicazioni più frequenti).Il paziente viene smedicato e viene rimossa la cannula a dimora.Il tracheostoma viene pulito con garze sterili imbevute di fisiologica. I punti di sutura invece vengono disinfettati con soluzioni a base di cloro o acqua ossigenata.La ferita viene poi coperta e si esegue una fasciatura compressiva a livello del lembo cutaneo (eseguito per la laringectomia totale ed eventuali svuotamenti latero-cercicali associati) . Ultimata la fascitura compressiva viene messa a dimora la nuova cannula sterile.Ad ogni medicazione verrà sostituita la cannula tracheostomica che sarà del calibro 12 mm x 80/85/90 mm, a seconda delle caratteristiche del  tracheostoma e della struttura del collo del paziente.La lunghezza della cannula verrà alternata  giorno per giorno per evitare possibili decubiti.La fasciatura compressiva ha lo scopo di favorire l’accollamento dei tessuti ed evitare la formazione di fistole e verrà mantenuta per 10/12 giorni. Vengono controllati i drenaggi in aspirazione che di solito si rimuoveranno  in seconda – terza giornata..Il drenaggio viene svuotato quotidianamente e la quantità di siero contenuta viene registrata nella cartella infermieristica del paziente. Nelle prime giornate del post operatorio, il paziente avrà una abbondante   secrezione bronchiale che potrà ostruire il lume della cannula. In questo caso è necessario eseguire l’aspirazione al bisogno delle secrezioni ed eventualmente si potrà estrarre la controcannula che verrà pulita e rimessa in sito. Se tutto procede senza complicanze verso il 10/12 giorno si procede alla rimozione del SNG previa prova dell’acqua per valutare l’eventuale presenza di fistole esofago-cutanee e controllare la normale funzione del riflesso di deglutizione.Doppo 1-2 giorni inizierà una alimentazione graduale per os.  

Pulizia del materiale e riordino
Mettere la  cannula metallica in ammollo per circa 10 minuti con acqua calda e detergente disinfettante (a base di enzimi) o acqua ossigenata. Procedere poi alla pulizia con uno scovolino di nylon per  il lume interno della cannula.Lasciare asciugare ed infine porre negli appositi sacchetti per la sterilizzazione in autoclave.   

Istruzioni alla dimissione
Vengono istruiti paziente e familiari  per la gestione autonoma della cannula a domicilio (modalità di introduzione, estrazione, pulizia e disinfezione).Si consiglia l’umidificazione dell’ambiente domestico, aerosol terapia con soluzione fisiologica, mucolitici,aspirazione al bisogno delle secrezioni tracheali con apposito sondino.Vengono consegnati dei moduli per fornitura protesi  da inviee al distretto di appartenenza,  che fornirà le cannule e l’aspiratore per la broncoaspirazione.I pazienti sottoposti a laringectomia totale verranno indirizzati ad una scuola specifica per la rieducazione vocale dove saranno  inseriti in un gruppo di autoaiuto che offrirà il vantaggio sia della riabilitazione fonatoria sia del supporto psicosociale.I controlli specialistici ORL post dimissione avranno cadenza bi-trimestrale per i primi due tre anni, salvo complicazioni ; successivamente si arriverà a controlli sempre più diradati nel tempo.  

 Bibliografia:   

  • Anatomia e fisiologia dell’uomo di C.P. Anthony ; N.J.  Kolthoff
  • “Il manuale dell’Infermiere” L.S. Brunner/D.S. Sudarc – Ed.Piccini “l’assistenza respiratoria”  AA VV Collana photobook – Ed. Piccini
  • L’assistenza infermieristica principi e tecniche – S.Smith/D.duel – Ed. Sorbona
  • Attidel Convegno “Esperienza di trattamento multidisciplinare pre e post operatorio del paziente sottoposto a laringectomia totale” a cura di S. Nosengo. A. Panero.
  • Atti del convegno  “Congresso nazionale infermieri e tecnici O.R.L”. a cura di Giulio Belloni 2001
  • http://scientifico.pneumonet.it/arir/articoli/nursing.html
  • http://www.aooi.it/trache.pdf

Lucia Zanovello, Cristina Ruffo, Paola Frattini, Gloria Lonardi in collaborazione con il Dott. Leopoldo Vaona Unità Operativa di O.R.L. 
ASL 21  Ospedale Mater Salutis, Legnago (VR) 

  Pubblicato su InfermieriOnline

Nodo alla gola Fastidio e senso di blocco alla gola possono essere sintomi di diversi disturbi. Vediamo meglio di cosa si tratta.

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La disfagia è il termine medico con cui si indica la difficoltà ad inghiottire cibo o acqua. Se questo fastidio da occasionale diviene frequente o costante, può essere di tipo psicosomatico o dipendere da problemi a carico di altri organi. Le situazioni più comuni in cui si verifica quello che comunemente è chiamato nodo alla gola sono lo stress, il reflusso esofageo e il gozzo.

La deglutizione
La deglutizione, che permette di ingoiare cibi, liquidi e saliva, è una delle funzioni che il nostro corpo compie più spesso; in un giorno avviene dalle 500 alle 1.200 volte. La frequenza dipende dall’età della persona e dalle azioni che si compiono. Nell’adulto solitamente avviene 1 volta al minuto se si è svegli mentre se si dorme ogni 5 minuti; nel bambino invece è di cinque volte al minuto da sveglio e di tre nelle ore di riposo.
Nodo alla gola
Colpa dello stress
La sensazione di avere un nodo alla gola può comparire anche in assenza di problemi fisici: stress, ansia e depressione possono essere la causa del “bolo” isterico, che crea un impedimento al transito non solo del cibo, ma anche della saliva. È una sensazione psicosomatica, ovvero un disturbo dovuto al trasferimento dei propri timori e delle proprie insicurezze sul corpo, che si manifestano con sintomi del tutto simili a malattie che però non sono presenti. In questo caso è necessario ridurre al massimo le fonti di stress che causano l’ansia. Oltre poi ai farmaci ansiolitici e antidepressivi (sempre e solo sotto controllo medico!), può essere di aiuto la psicoterapia.

Il reflusso
Se il cardias, cioè la valvola che mette in comunicazione l’esofago con lo stomaco, non funziona bene, il cibo tende a risalire e a ritornare verso la bocca. Si verifica così il reflusso esofageo, un disturbo caratterizzato dalla risalita degli acidi presenti nello stomaco verso l’esofago. Nei casi meno gravi è sufficiente non sdraiarsi subito dopo aver finito di mangiare e assumere dei farmaci che aiutano a svuotare lo stomaco più velocemente. Nei casi più gravi, invece, bisogna correggere il difetto del cardias con un intervento chirurgico.

Nodo alla golaIl gozzo
Il gozzo è causato da un aumento delle dimensioni della tiroide e può comprimere l’esofago, ostacolando il passaggio dei cibi. Di solito viene curato con i farmaci antitiroidei che riducono l’eccessiva produzione di ormoni della tiroide, con lo iodio radioattivo o con un’asportazione chirurgica.

Come individuare il problema
Se la difficoltà a deglutire è passeggera non vale la pena preoccuparsi, mentre se il disturbo perdura per settimane è meglio fare dei controlli medici. Quelli più importanti sono i seguenti:

  • Per valutare le condizioni dell’esofago è utile una radiografia con contrasto; la persona deve ingerire del bario, una sostanza che rende più visibili gli organi interni.
  • Se questo esame non evidenzia nulla può essere utile ricorrere alla gastroscopia che può rivelare problemi all’esofago o un’ernia iatale.
  • Infine esclusi i disturbi all’esofago si possono indagare gli altri organi coinvolti nella deglutizione con la fibrolaringoscopia che consente di ispezionare le parti interne della cavità di naso, bocca e laringe.
  • fonte

CONDOTTO A STOCCOLMA DALL’EQUIPE DI PAOLO MACCHIARINI

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ITALIANO  GUIDA PRIMO TRAPIANTO TRACHEA ARTIFICIALE

ITALIANO  GUIDA PRIMO TRAPIANTO TRACHEA ARTIFICIALE

(AGI) – Stoccolma, 8 lug. – Primo trapianto al mondo di una trachea costruita artificialmente. E a guidare la straordinaria impresa e’ stato il chirurgo italiano Paolo Macchiarini, uno dei ‘cervelli’ volati all’estero dopo la laurea in Italia. L’annuncio e’ stato fatto dall’ospedale di Stoccolma, il Karolinska University Hospital, dove e’ avvenuto l’intervento. Il 9 giugno, un 36enne all’ultimo stadio di un tumore tracheale, ha ricevuto una nuova trachea, fatta di un impianto sintetico e ricoperta delle sue stesse cellule staminali. Secondo i medici dell’ospedale, la cosiddetta procedura medica rigenerativa rivoluziona il settore dei trapianti di trachea, rendendoli molto piu’ abbordabili: significa che “i pazienti non dovranno piu’ attendere per un donatore adeguato”, si legge nella nota diffusa dall’ospedale di Stoccolma. A giovarsene saranno soprattutto i pazienti piu’ piccoli, per i quali la disponibilita’ di donatori e’ molto piu’ bassa e che dunque avranno maggiori probabilita’ di ripresa. Il team di chirurghi guidato da Macchiarini insieme ad Alexander Seifalian dell’University College London, ha disegnato e costruito la trachea artificiale: la struttura a forma di Y e’ stata costruita con un materiale polimerico ‘nano-composito’ tipo plastica fatto di minuscoli blocchetti costituitivi. I ricercatori dell’istituto Harvard Bioscience hanno invece creato uno speciale bioreattore utilizzato per rifornire l’impianto con le cellule staminali del paziente, che sono cresciute sulla trachea sintetica nei due giorni precedenti il trapianto. “Cio’ che rende questa procedura diversa e’ il fatto che e’ la prima volta che e’ stata creata una trachea interamente sintetica e trapiantata con successo: e’ una pietra miliare nella medicina rigenerativa. Crediamo che i nuovi polimeri creati possano essere utilizzati in molte altre eccitanti applicazioni”, ha spiegato il professor Seifalian. “Poiche’ le cellule usate per rigenerare la trachea erano le stesse del paziente, non c’e’ stato alcun rigetto e il paziente al momento non sta assumendo farmaci immunodepressori”, ha fatto sapere l’ospedale. La convalescenza del paziente, uno studente africano che risiede in Islanda, prosegue con successo e l’uomo sara’ dimesso in giornata. (AGI) .

http://salute.agi.it/primapagina/notizie/201107081314-hpg-rsa1018-italiano_fa_primo_trapianto_al_mondo_trachea_artificiale

NEL SANITARIUM SACRO CUORE Abbiamo eseguito un complesso intervento chirurgico su un bambino tracheostomizzati

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Equilibrio. Dr. Hugo Botto (Garrahan Ospedale) discute i dettagli dell’operazione con professionisti e manager del Sacro Cuore Sanitarium.

Foto: CETRARO LUIS

L’obiettivo era che il bambino può respirare in modo naturale e imparare a parlare. Questa è la prima volta di eseguire questo intervento in una clinica privata a Santa Fe Il bambino è stato dimesso la scorsa settimana.

 

Curatori della Costa

area@ellitoral.com

Fu eseguito in una casa di cura privata a Santa Fe-chirurgia per un drink due anni in corsia di respirare naturalmente. “Questa è un’operazione molto complessa che può essere effettuata solo in centri di salute hanno un pediatrica intensiva di supporto assistenza post-operatoria”, ha dichiarato il Dr. Hugo Botto, che è venuto soprattutto per la chirurgia Garrahan ospedaliera ( Buenos Aires) a Sanitarium Sacro Cuore.

L’operazione è avvenuta tre settimane fa, ma il bambino è stato dimesso lo scorso Venerdì. Il paziente è un bambino di due anni e otto mesi, nato il 30 agosto 2008, con solo 25 settimane di gestazione e peso di 670 grammi. E ‘stato un “estremamente prematuro”, ha potuto vivere con l’aiuto di un respiratore. “Prima, questi bambini non ha vissuto, ma ora 600 grammi nati prematuri, che hanno l’opportunità di vivere”, ha detto Botto, endoscopista respiratorio.

“Dalla nascita e fino a cinque mesi, è stato collegato al ventilatore. Il quinto mese di vita è la tracheostomia, fino al momento dell’operazione, “ha detto il Dott. Susan Tortosa, anche uno specialista in endoscopia respiratoria.

Chirurgia

Gettito del respiratore durante i primi cinque mesi, il bambino ha subito una stenosi laringea, un restringimento “, che hanno compromesso la sua laringe nella sua interezza. “L’intervento comporta l’apertura della laringe, cercando di asciugare tutte le aree che sono feriti e preservare la funzione delle corde vocali. L’obiettivo finale è quello di respirare con i suoi vie aeree e che non utilizza più un tubo di tracheotomia “, ha detto Botto, nella conferenza stampa a condizione che il medico quando completato l’intervento chirurgico sul Sacro Cuore Sanitarium.

Così si può respirare in modo naturale ha dovuto “dare vita, grazie al posizionamento di una protesi all’interno degli innesti e la cartilagine della laringe sulla faccia anteriore.” A seguito di pochi mesi, ha tolto la protesi e vedere se si è riunito l’obiettivo: una “naturale apertura significa, senza tracheostomia, Botto specificato.

Un’altra delle aspirazioni dell’intervento è che, in futuro, si può parlare. “L’obiettivo non è la comunicazione immediata è realizzato. Si tratta di un bambino che non riusciva a parlare. Come più tardi l’apprendimento delle lingue, perché l’apprendimento non è la stessa dei due anni. Questo rinvio dell’acquisizione del linguaggio ha condotto allo sviluppo della lingua dei segni nel paziente “, ha detto lo specialista.

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il bambino pesava alla nascita il 30 agosto 2008, con solo 25 settimane di gestazione.Il peso normale di un bambino nato a 40 settimane di gestazione è 3,250 chili, quasi cinque volte di più.

/ / / IL FATTO

Tracheotomia

Si tratta di una procedura chirurgica per creare un varco attraverso il collo nella trachea.In generale, un tubo inserito attraverso questa apertura per fornire una via aerea e per rimuovere le secrezioni dai polmoni. Questo tubo è chiamata una tracheostomia o tubo tracheale.

http://www.ellitoral.com/index.php/diarios/2011/05/26/metropolitanas/AREA-02.html

Tracheostomie e tracheostomizzati

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CENNI DI ANATOMIA

Laringe

Organo della fonazione, situato all’estremità superiore della trachea e  davanti alla faringe. E’ una complessa cavità vestibolare che si apre nella trachea provenendo dalla faringe.

La laringe consta di nove pezzi cartilaginei.  Le  principali strutture cartilaginee sono le seguenti:

· cartilagine tiroidea volgarmente detta “pomo di adamo”

· l’epiglottide

· la cricoide, che è la più bassa delle nove cartilagini

· Le aritenoidi

L’epiglottide durante la deglutizione copre come un coperchio l’apertura superiore della laringe favorendo  in questo modo il passaggio di cibi e liquidi nell’ipofaringe-esofago; le aritenoidi portano a chiusura il piano glottico (formato dalle corde vocale vere), impedendo ad ogni atto di deglutizione il passaggio in trachea degli alimenti che  causerebbero altrimenti tosse, spasmo e soffocamento.

La membrana mucosa che riveste  internamente la laringe, forma, circa a metà altezza, due sporgenze orizzontali antero-posteriori conosciute col nome di corde vocali false.

Le corde vocali vere invece, sono due sporgenze maggiori per dimensione delle corde vocali false, ma disposte al di sotto di esse e collegate al movimento delle aritenoidi.

La disposizione e la diversa tensione delle corde vocali vere genera  i diversi suoni della voce.

Trachea

E costituita da anelli cartilaginei incompleti, a forma di C aperti posteriormente.

E’ lunga  circa 15 cm e si estende dalla laringe ai bronchi.

Funge da passaggio dell’aria dall’esterno verso i polmoni, la sua ostruzione anche per poco tempo, causa asfissia e morte.

 

Tracheostomia

Per tracheostomia si intende il posizionamento di una via aerea definitiva (cannula trachestomica) tramite uno stoma creato per via percutanea o chirurgicamente, è un abboccamento della cute ai margini di apertura della trachea e viene eseguita per situazioni di lunga permanenza. Si tratta di un procedimento elettivo eseguito in anestesia locale o generale.

Si differenzia dalla tracheotomia che consiste in  una apertura chirurgica della trachea che ha lo scopo di creare una nuova via aerea bypassando la glottide, per poter introdurre dall’esterno una cannula ( E’ una semplice breccia tra cute e trachea) e può essere eseguita d’urgenza o programmata, temporanea, permanente o profilattica.

 

Le indicazioni principali a questi tipi di intervento sono:

· tutti i casi di emergenza che comportano una grave insufficienza respiratoria (importanti lesioni cranio-cerebrali, del massiccio facciale e della laringe)., corpi estranei, paralisi delle corde vocali

· interventi di chirurgia parziale e ricostruttiva della laringe, grosse demolizioni del cavo orale e dell’oro-ipofaringe.

· alcuni casi di flogosi acuta della laringe con edema importante che non risponde alla terapia medica.

 

La tracheostomia si propone i seguenti scopi:

Realizzare una comunicazione diretta tra aria ambiente e vie aeree inferiori ,superando eventuali ostacoli.

Ridurre lo spazio morto anatomico e migliorare la ventilazione alveolare.

Consentire una accurata pervietà delle vie aeree permettendo una valida pulizia tracheo-bronchiale

Stabilire una netta e completa separazione tra vie aeree e digestive

Rendere possibile un corretto e sicuro collegamento del paziente ad un ventilatore automatico

Diminuire le resistenze al flusso di gas del ventilatore stesso

Permettere nei pazienti coscienti la ripresa di una normale alimentazione per via orale.

La tracheostomia e’ quindi preferibile in quei pazienti che richiedono una ventilazione meccanica prolungata.

 

 

LA CANNULA TRACHEALE

Materiali utilizzati per la costruzione di cannule tracheali

I materiali impiegati nella costruzione delle CT devono rispondere a precise caratteristiche di atossicità e superare i test d’efficacia .

I materiali più utilizzati oggi sono il PVC , il silicone e metallo ( ottone, ottone argentato, argento, oro e acciaio).

Le prime CT utilizzate furono quelle in gomma naturale (ormai non più in uso) e le CT metalliche (di Jackson). Queste ultime vengono tutt’oggi utilizzate in chirurgia ORL e in pazienti portatori di tracheotomie di lunga durata o permanenti.

Questo tipo di materiale dà la possibilità di poter variare artigianalmente il diametro, la curvatura e la lunghezza della CT (ovvero di personalizzare la cannula);

gli svantaggi sono la rigidità e la possibilità di ossidazione ed erosione della cromatura esterna in caso di secrezioni tracheali particolarmente acide.

Il silicone è un elastomero, che, per alcune sue caratteristiche, è apparentemente uno dei più idonei, infatti, oltre ad avere elevata tollerabilità può essere sterilizzato in autoclave.

Tra gli svantaggi nell’utilizzo di questo materiale abbiamo: l’alto costo, l’elevato attrito di superficie, l’elevata memoria (tendenza a riassumere la forma originale).

PVC medicato privo di lattice, anallergico. Tale materiale atossico termosensibile e radiopaco risulta confortevole per il paziente e riduce il rischio di lesioni tracheali.

Questo tipo di materiale è ad oggi il più utilizzato.


CARATTERISTICHE GENERALI

La cannula tracheale è composta da tre elementi:

  • Cannula
  • Controcannula e
  • Mandrino

La cannula

mantiene la tracheostomia pervia consentendo una normale respirazione. La parte curva del tubo è  posizionata nella trachea, mentre la flangia nella parte esterna.

La cannula viene fissata saldamente per mezzo di fettucce di fissaggio che vengono fatte passare attraverso i fori della flangia.

Mandrino

È posto all’interno della cannula nella fase di posizionamento della stessa. Esso serve per facilitare l’introduzione della cannula rendendo la manovra atraumatica.

Controcannula

Viene inserita dentro la cannula dopo il posizionamento e serve a mantenere pulita la cannula interna evitando che questa debba essere rimossa durante le manovre di pulizia.

La ISO (International Organization for Standardization)  ha stabilito dei parametri entro cui devono rientrare le caratteristiche delle CT. Per comodità didattica distinguiamo le caratteristiche in intrinseche ed estrinseche.

Le caratteristiche intrinseche sono quelle presenti in tutte le cannule anche se con parametri diversi; esse sono: il diametro, la lunghezza, la forma, la flangia, il tratto esterno e la punta.

Le caratteristiche estrinseche sono quelle che differenziano le CT tra di loro. Le CT, infatti, possono essere cuffiate, non cuffiate, fenestrate o cuffiate fenestrate.

CARATTERISTICHE INTRINSECHE

Diametro

In passato le CT venivano identificate in base alle dimensioni del diametro esterno (OD); questa classificazione, detta di Jackson, è ancora utilizzata per le cannule metalliche.

Attualmente la classificazione utilizzata per individuare le CT è quella che tiene conto del diametro interno (ID). Non tutte le CT hanno l’ID uguale in tutta la sua lunghezza, pertanto si fa riferimento all’ID più prossimo alla flangia.

Il diametro della cannula varia in base alle dimensioni dello stoma tracheale.

Le cannule generalmente hanno un calibro compreso tra 9.4 e 13.8 mm. Nell’adulto.

Lunghezza

La lunghezza è un parametro molto variabile è dipende dalla ditta produttrice, generalmente tra 65 e 81 mm.

Forma

In base alla forma le CT possono essere suddivise in angolate e a semicerchio. Le CT angolate sono quelle che vengono solitamente utilizzate nelle tracheotomie percutanee. Sono costituite da due braccia, uno orizzontale, che è quello che si continua con la flangia, uno verticale endotracheale, e da una curvatura che deve essere obbligatoriamente ad angolo ottuso.

Questa forma è sicuramente quella più anatomica, rispettando il più possibile le varie strutture.

Nelle CT a semicerchio invece le due braccia  si continuano l’una nell’altra senza formare un vero angolo. Questa forma è tipica delle CT rigide e semirigide (metalliche, PVC). Esse di solito sono dotate di controcannula e sono destinate a tracheotomie di lunga durata o permanenti.

Flangia

La flangia è una lamina posta perpendicolarmente alla cannula. Essa è il limite oltre il quale la CT non può essere inserita nella tracheotomia; infatti, oltre a determinare la lunghezza della stessa cannula ne permette la fissazione attraverso piccoli fori a forma di asola posti ai suoi lati, attraverso i quali si fanno passare i lacci che vengono legati dietro la nuca.

La flangia di solito è saldata alla cannula, ma esistono CT in cui essa può scorrere lungo tutto il suo tratto orizzontale, permettendone l’adattamento a seconda delle singole esigenze.

Tratto esterno

E’ la porzione posta verso il lato esterno della flangia, le sue dimensioni variano a seconda della ditta produttrice, solitamente ha forma cilindrica e una lunghezza di circa 1,5 cm. Nelle CT angolate senza controcannula esso può essere fuso alla flangia o essere rimovibile. Nelle cannule a semicerchio di solito è saldato alla controcannula. La sua funzione, oltre che permettere di collegare il terminale del respiratore, è anche quella di poter estrarre agevolmente la controcannula.

Punta

E’ l’estremità endotracheale della cannula è solitamente smussa; di solito ha una sezione cilindrica perpendicolare all’asse lungo del braccio endotracheale, in modo da formare con questo un angolo di 90°; in alcune cannule può avere anche la forma a becco di flauto, purché l’angolo ß sia maggiore di 50°

 

CARATTERISTICHE ESTRINSECHE

CANNULE CUFFIATE

Sono  provviste di un manicotto esterno (o cuffia) gonfiabile a bassa pressione per mezzo di un manometro o di una siringa e consentono di mantenere una buona tenuta sulla parete tracheale. La pressione della cuffia non deve superare i 20/25 mmHg.

Questo tipo di cannula consente il mantenimento di volumi di ventilazione costanti durante la VMI (ventilazione meccanica intensiva o integrata) per assenza di fughe d’aria e previene episodi di inalazione in pazienti disfagici o con alterazione dello stato di coscienza.

La cuffia, pur con modesta pressione alla parete della trachea, può causare lesioni da decubito e da compressione ischemizzante sulla mucosa tracheale. Tale evenienza può essere evitata sgonfiando periodicamente la cuffia nell’arco della giornata o con l’utilizzo di speciali cuffiature a bassa pressione o a doppia cuffiatura.

Presenta anche altri svantaggi quali, il maggior traumatismo durante le manovre di sostituzione. Può necessitare inoltre di frequenti sostituzioni per rotture alla cuffia, usura del sistema di gonfiaggio.

Nursing

Informare sempre il paziente circa le manovre che verranno effettuate. Controllo e mantenimento di adeguati valori pressori a livello della cuffia in quanto l’introduzione di eccessivi volumi d’aria può creare problemi ischemici da compressione e favorire l’insorgenza di lesioni e stenosi tracheali.

Umidificazione dell’aria inspirata e aerosol terapia onde prevenire la possibile formazione di tappi di muco.

Mantenimento di una corretta igiene dello stoma, sostituzione periodica del materiale accessorio (filtro, garza, fascetta, ecc).

CANNULE NON CUFFIATE

Il loro utilizzo è consigliato in assenza di problemi di deglutizione, durante training di rimozione della cannula e qualora sia necessario mantenere la broncoaspirazione.

Inoltre il loro utilizzo può essere riservato ai pazienti avviati ad un programma di adattamento alla ventilazione non invasiva. L’utilizzo di queste cannule permette:

1 la fonazione a cannula chiusa

2 la riduzione del rischio di insorgenza decubiti tracheali

3 una maggior facilità di gestione

4 minor traumatismo durante le manovre di sostituzione

5 facilita l’inizio del training di svezzamento con progressiva riduzione del calibro della cannula fino alla chiusura della stomia.

Gli svantaggi sono che è difficilmente utilizzabile durante la ventilazione meccanica e che non vengono prevenuti episodi di inalazione e sanguinamento della trachea.

Nursing

 

E’ importante:

  • valutare il paziente a cannula chiusa (parlare con tracheostomia) ;
  • controllare l’evoluzione del processo di chiusura dello stoma in corso di progressiva riduzione del calibro;
  • utilizzare idrocolloidi adesivi o poliuretano al fine di ottenere una perfetta tenuta dello stoma intorno alla cannula ed evitare così fughe di aria che potrebbero condizionare sfavorevolmente l’efficacia della ventilazione non invasiva; della tosse o della fonazione.

CANNULE FENESTRATE


Presentano un foro ovoidale a livello della porzione posteriore e superiore. Scopo della fenestratura  è di consentire il passaggio di aria attraverso le corde vocali e con esso la fonazione. Le cannule fenestrate sono dotate di controcannula  che ne consente l’utilizzo in ventilazione e riduce il rischio di lesioni della mucosa durante le manovre di broncoaspirazione.

Gli svantaggi sono legati alla maggior complessità di gestione dovuta a dotazione  di più accessori,  alla necessaria manipolazione della controcannula che potrebbe determinare un maggiore rischio di contaminazione batterica ed infine potrebbero insorgere con più facilità i granulomi in sede della fenestratura.

Nursing

 

· Le manovre di broncoaspirazione devono essere effettuate solo dopo aver posizionato la controcannula non  fenestrata.

· Segnalazione precoce di ostacoli o sanguinamenti durante la manovra d’introduzione della controcannula.

· Educazione del paziente ad una gestione ottimale di tutti gli accessori in dotazione e alle procedure igieniche da seguire al fine di ridurre i rischi di contaminazione ( uso di detergenti, scovolini, disinfettanti specifici)

INTERVENTI INFERMIERISTICI DI PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO DI TRACHEOSTOMIA

1.Misure Generali:

Informare il paziente (se cosciente);

Valutare e verificare il monitoraggio di FC, PA, ETCO2, SPO2;

Verificare la presenza di accesso venoso;

Valutare la presenza di set di aspirazione adeguato;

Verificare la pronta disponibilita’ di elettrobisturi, defibrillatore, fibroscopio flessibile e carrello d’urgenza all’interno della stanza;

Preparazione del materiale di uso sterile:

camici sterili, campo chirurgico sterile, guanti sterili;

2.Preparazione del paziente:

 

Verifica della sedazione e curarizzazione del paziente;

Adeguamento della FiO2 al 100% previo controllo e impostazione del ventilatore automatico;

Eventuale tricotomia;

Detersione del cavo orale con soluzione di Iodiopovidone 2% e soluzione fisiologica in parti uguali;

Disinfezione della cute.

Posizionamento del paziente supino con il capo leggermente iperesteso mettendo sotto le spalle un rotolo del diametro di 10-15 cm;

Sospensione della  dieta eventuale ed aspirazione del contenuto gastrico;

Posizionare placca elettrobisturi ben adesa alla cute e ben lontano dal campo operatorio(gamba);

Preparazione del campo sterile;

Preparazione del materiale (teli e garze sterili, disinfettante, set per tracheotomia chirurgica, set per tracheostomia percutanea, fili di sutura, ecc.).

 

Tecniche di tracheostomia

Chirurgica

— In anestesia generale;

— paziente in decubito supino con capo modicamente iperesteso e rialzo sopra le spalle;

— incisione orizzontale di 4-5 cm a livello dell’anello cricoideo se possibile in una piega del collo;

— scollamento del sottocute fino alla fascia;

— apertura della fascia sulla linea mediana fino sull’istmo della tiroide, sezione dell’istmo;

— accurata emostasi dei piani;

— incisione praticata a livello del II-III anello tracheale con forma di H o U rovesciata e/o asportazione di piccola aerea rotondeggiante di tessuto tracheale;

— posizionamento della cannula.

Tracheostomia translaringea secondo Fantoni

— In anestesia generale;

— paziente in decubito supino con capo modicamente iperesteso e rialzo sopra le spalle;

— sostituzione del tubo endotracheale con tracheoscopio rigido mediante laringoscopia diretta;

— introduzione ottica rigida;

— puntura cutanea sotto visione endoscopica diretta ed introduzione del filo guida, quindi suo avanzamento all’interno del tracheoscopio rigido fino al raggiungimento del connettore del tubo corrugato;

— rimozione dell’ago;

— sostituzione del tracheoscopio rigido con tubo endotracheale di piccolo diametro sino a 23-24 cm alle labbra;

— introduzione del mandrino guida sulla punta della cannula;

—accompagnamento della cannula nella sua introduzione all’interno del cavo orale con trazione costante fino all’emergenza alla cute della punta della cannula;

— incisione orizzontale della cute al punto di emergenza;

— taglio del filo e della cannula al livello indicato (foro prossimale al paziente);

— aspirazione delle secrezioni quando ancora la cannula è rivolta verso lo spazio glottico;

— estrazione-rotazione della cannula mediante apposito stiletto-otturatore bianco (la linea nera marker deve essere rivolta verso l’alto al termine della manovra di estrazione);

— verifica del corretto posizionamento endotracheale della cannula mediante

ottica rigida previa aspirazione. Rimozione del tubo endotracheale di piccolo diametro, cuffiare la cannula e connettere il ventilatore.

 

Tracheostomia percutanea secondo Griggs

— In anestesia generale;

— posizionamento del tubo endotracheale in modo che la punta si collochi tra le corde vocali;

— identificazione dei punti di repere classici (cartilagini tiroide e cricoide ed anelli tracheali);

— infiltrazione dal margine cricoideo fino al livello del terzo anello tracheale con una soluzione di bupivacaina 0,5% con adrenalina (1:200.000) a scopo antalgico e vasocostrittore;

— incisione orizzontale lunga meno di 1 cm, mantenendosi rigorosamente sulla linea mediana;

— eventuale dilatazione dei tessuti con pinza smussa;

— identificazione tramite palpazione della cartilagine cricoidea e dei primi anelli tracheali;

— inserimento fra il primo e il secondo anello di un agocannula 14G collegato ad una siringa contenente soluzione salina e verificare l’aspirazione di aria;

— inserimento di una guida metallica attraverso l’agocannula (rimosso dopo l’inserimento);

— sulla guida metallica avanzare fino al raggiungimento della trachea l’introduttore-dilatatore in dotazione,

— rimosso il dilatatore, introdurre sulla guida la apposita pinza Howard-Kelly

modificata fino al lume tracheale;

— apertura della pinza nel lume e uscita dallo stoma creato con pinza aperta;

— sulla guida metallica posizionamento della cannula tracheostomica montata su introduttore;

— connessione, previo gonfiaggio della cuffia della cannula, al ventilatore.

 

Tracheostomia percutanea secondo Ciaglia

Tracheostomia percutanea con modalità similari alla tecnica di Griggs, che prevede in luogo della pinza di Howard-Kelly modificata, una serie di dilatatori di calibro progressivamente più elevato, fino al posizionamento della cannula.

Fissaggio della cannula tracheostomica

Dopo l’esecuzione della tracheotomia una delle problematiche più importanti è la necessità del mantenimento in sede della cannula tracheostomica. L’immediata dislocazione comporta infatti, soprattutto nelle tecniche percutanee, la perdita del controllo delle vie aeree e una difficoltà elevata nel riposizionamento attraverso uno stoma che tende a richiudersi immediatamente.

È possibile ricorrere al posizionamento di punti chirurgici di fissazione della cannula, anche se sovente sono maltollerati dal paziente e sono fonte di possibili infezioni cutanee e di sanguinamento. In ogni caso i punti vengono solitamente rimossi in quarta giornata postoperatoria.

 

MEDICAZIONE

Dopo l’esecuzione della tracheostomia viene eseguita la medicazione della stomia con tecnica sterile.

I detergenti ed i disinfettanti usati a questo scopo sono solitamente:

Clorexidina alcoolica

Iodopovidone

REQUISITI FONDAMENTALI DEI DISINFETTANTI

Ampio spettro d’azione

Efficacia contro i microrganismi patogeni

Assenza di effetti dannosi per il materiale trattato e per il personale

Facilita’ di impiego

Basso costo

SOSTITUZIONE DELLA MEDICAZIONE

Se il paziente e’ in grado di collaborare, spiegare la procedura

Predisporre il materiale

Lavarsi le mani

Indossare i guanti ed evitare le contaminazioni

Rimuovere la medicazione sporca

Disinfettare intorno alla cannula con cura rimuovendo le secrezioni presenti

Applicare la nuova medicazione  avendo cura di mantenerne la sterilita’

Sostituire la fettuccia di fissaggio della cannula

Riordinare, smaltire il materiale utilizzato e lavarsi le mani

Rinnovare la medicazione ogni qualvolta ce ne sia bisogno

 

CAMBIO CANNULA DI ROUTINE

Sostituzione della cannula

Si raccomanda di non sostituire la cannula prima di 4 giorni dal suo posizionamento.

In caso di necessità di sostituzione entro la prima settimana, è consigliato utilizzare un catetere da aspirazione di calibro adeguato rispetto alla cannula come guida per l’introduzione della nuova cannula per ridurre le percentuali di insuccesso alla reincannulazione legate al rimodellamento immediato dei tessuti.

Il cambio cannula in ORL, nel paziente sottoposto ad intervento di laringectomia totale viene fatto con  cannule di metallo quotidianamente.

Si consideri che il paziente nel primo post operatorio viene trasferito presso il reparto di rianimazione con a dimora SNG e una cannula tipo TracheoSoft (per eventuale utilizzo di O2 terapia e/o ventilazione meccanica) e ritornerà in reparto solo il giorno successivo.

Il SNG verrà mantenuto per circa  10 gg fino alla completa cicatrizzazione della ferita in particolare dell’esofago cervicale.

Di norma il cambio cannula viene effettuato in ambulatorio.

Materiale occorrente:

· Telino non sterile per proteggere il paziente

· Copricamici per medico ed infermiere

· Fascetta o longhetta di garza

· Garza in rotolo 7 x 10

· Cerotto in seta o carta

· Bavaglino copri cannula

· Disinfettanti

· Garze bagnate per pulizia dello stoma

· Guanti in lattice o in vinile

· Carrello di medicazione in campo sterile contenente garze, batuffoli, set di ferri chirurgici

· Aspiratore rigido, di plastica o metallo

· Soluzione Fisiologica per lavaggio dell’aspiratore

· Cannula assemblata e pronta all’introduzione

· Lubrificante.

 

 

Nursing:

La medicazione ed il cambio cannula è giornaliero (salvo complicanze, vedi presenza di fistole esofago cutanee che necessitano di medicazioni più frequenti).

Il paziente viene smedicato e viene rimossa la cannula a dimora.

Il tracheostoma viene pulito con garze sterili imbevute di fisiologica. I punti di sutura invece vengono disinfettati con soluzioni a base di cloro o acqua ossigenata.

La ferita viene poi coperta e si esegue una fasciatura compressiva a livello del lembo cutaneo (eseguito per la laringectomia totale ed eventuali svuotamenti latero-cercicali associati) .

Ultimata la fascitura compressiva viene messa a dimora la nuova cannula sterile.

Ad ogni medicazione verrà sostituita la cannula tracheostomica che sarà del calibro 12 mm x 80/85/90 mm, a seconda delle caratteristiche del  tracheostoma e della struttura del collo del paziente.

La lunghezza della cannula verrà alternata  giorno per giorno per evitare possibili lesioni da decubito.

La fasciatura compressiva ha lo scopo di favorire l’accollamento dei tessuti ed evitare la formazione di fistole e verrà mantenuta per 10/12 giorni.

Vengono controllati i drenaggi in aspirazione che di solito si rimuoveranno  in seconda – terza giornata..

Il drenaggio viene svuotato quotidianamente e la quantità di siero contenuta viene registrata nella cartella infermieristica del paziente.

Nelle prime giornate del post operatorio, il paziente avrà una abbondante   secrezione bronchiale che potrà ostruire il lume della cannula.

In questo caso è necessario eseguire l’aspirazione al bisogno delle secrezioni ed eventualmente si potrà estrarre la controcannula che verrà pulita e rimessa in sito.

Se tutto procede senza complicanze verso il 10/12 giorno si procede alla rimozione del SNG previa prova dell’acqua per valutare l’eventuale presenza di fistole esofago-cutanee e controllare la normale funzione del riflesso di deglutizione.

Doppo 1-2 giorni inizierà una alimentazione graduale per os.

Pulizia del materiale e riordino

Mettere la  cannula metallica in ammollo per circa 10 minuti con acqua calda e detergente disinfettante (a base di enzimi) o acqua ossigenata. Procedere poi alla pulizia con uno scovolino di nylon per  il lume interno della cannula.

Lasciare asciugare ed infine porre negli appositi sacchetti per la sterilizzazione in autoclave.

Sorveglianza e procedure per le cure della stomia

Nella cura quotidiana della tracheostomia vanno considerati i seguenti fattori:

Posizione corretta della cannula con riferimento alla trazione esercitata dai raccordi del ventilatore ed alle manovre di mobilizzazione del paziente per evitare il dislocamento della stessa.

Una cannula tracheostomica di calibro adeguato deve essere immediatamente disponibile al letto del paziente.


 

Pervietà della cannula.

— Umidificazione:

i gas medicali vengono erogati direttamente in trachea, bypassando le vie aeree

superiori creando i presupposti per un rapido danneggiamento dell’equilibrio idrodinamico della mucosa tracheale. Il normale strato mucoso umido diventa secco e vischioso e provoca un aumento delle secrezioni e l’ostruzione delle vie aeree. La funzione ciliare viene rapidamente compromessa, inibendo il normale movimento in senso cefalico dello strato mucoso riducendo la depurazione batterica con comparsa di atelectasie e maggiore incidenza di fenomeni infettivi. Occorre quindi prestare massima attenzione a che siano messi in atto tutti quei presidi in grado di svolgere le funzioni normalmente deputate alla mucosa nasale (umidificatori e nebulizzatori).

La broncoaspirazione; solo in caso di necessità eseguita in assolutà sterilità con sondini di calibro adeguato (inferiore alla metà del diametro del tubo) e non oltrepassando la lunghezza della cannula.

 

Essendo una manovra irritativa e traumatica per

la mucosa la nostra esperienza e va pertanto eseguita solo in caso di necessità;

 

Integrità della cuffia.

— Una volta inserita la cannula è importante la monitorizzazione della pressione della cuffia. La sovrapressione favorisce la comparsa di sofferenza ischemica della mucosa tracheale con possibile necrosi. La pressione capillare dei vasi della mucosa tracheale è compresa normalmente tra i 20-25 mmHg: scopo della

sorveglianza infermieristica è il mantenimento di pressioni di gonfiaggio della cuffia inferiori ai 20 cmH2O.

Le problematiche legate a sottopressioni della cuffia sono più facilmente valutabili in quanto vanno a ridurre la tenuta della via aerea definitiva. È possibile valutare queste problematiche in maniera immediata tramite l’ascolto di rumori respiratori caratteristici.

Tecnicamente un ausilio fondamentale è determinato dalla considerazione delle

discrepanze tra i volumi inspiratori ed espiratori registrati al ventilatore.

 

Infiammazione del tracheostoma.

— La valutazione della stomia, effettuata con scadenza giornaliera permette di valutare la situazione locale dello stoma con la possibilità di prevenire, tramite una disinfezione ed una detersione adeguate, le complicanze infettive. La presenza di un cercine infiammatorio o con connotazioni purulente rappresenta

indicazione all’esecuzione di tampone cutaneo, correlata a tamponi colturali

delle vie aeree superiori. La presenza di segni di infezione sistemica (leucocitosi, febbre, interessamento organico, ecc.) dovrebbe portare al completamento delle indagini con esami colturali delle vie aeree inferiori (BAL)

Complicazioni nella tracheotomia

Stenosi tracheale: tessuto cicatriziale a lato della cannula tracheostomica, spesso causata da un’eccesivo gonfiaggio della cuffia.

Fistola transesofageatracheale: una connessione anormale  tra  la trachea e l’esofago .

Granuloma (molto comune): una crescita del tessuto infiammatorio, che è causata dall’irritazione della mucosa dalla presenza estranea della cannula

Infezioni

Tracheiti

Sanguinamento

— La valutazione immediata nel perioperatorio e la valutazione quotidiana devono mirare alla precoce identificazione di eventuali sanguinamenti dello stoma al fine di poter eseguire medicazione compressiva considerando l’eventualità di una revisione chirurgica dello stoma.

— Ammontare di tanti piccoli sanguinamenti (mucosa rosa o rossa) spesso come risultato di broncoasprazioni di routine. Questo sanguinamento puo’ essere gestito con l’osservazione attenta e continua .

Irritazione del tessuto delicato intorno allo stoma

Insufficiente umidificazione dell’aria

Molto frequentemente, profonda o eccessiva broncoaspirazione

Pressione eccessiva del broncoaspiratore (Pressione dell’aspiratore deve essere di 100-120mm Hg)

Infezioni

Trauma della trachea

Tosse eccessiva

 

Osservazione del paziente tracheostomizzato

Rilevazione della frequenza respiratoria

Monitoraggio della frequenza cardiaca e della  pressione arteriosa.

Rilevazione della saturazione arteriosa dell’ossigeno

Emogasanalisi

Broncospasmo,stridore della cannula

Cianosi o marezzatura cutanea.

Ipossiemia, aritmie

Agitazione,ansia,confusione mentale

Utilizzo della muscolatura accessoria durante la respirazione

Vasocostrizione periferica

Astenia, apatia,sopore.

Eventuale ostruzione  per secrezioni,cannula inappropriata o dislocazione della stessa.

Enfisema sottocutaneo e mediastinico pneumotorace.

— Nell’ambito della valutazione infermieristica la presenza di enfisema sottocutaneo al collo o di crepitii sottocutanei peristoma sono indicazioniper una immediata valutazione radiografica di eventuale pneumotorace o pneumomediastino.

Devono essere tenute in considerazioni eventuali contaminazioni batteriche

da parte di una flora anaerobia con produzione di gas nelle zone sottocutanee legate normalmente a cellulite batterica.

Emorragia (sanguinamento)

Atelettasia polmonare

Infezioni tracheo bronchiali

Aspirazione di secrezioni o contenuto gastrico

 

 

Le raccomandazioni del “The Joanna Briggs Institute

 

Raccomandazioni


1. L’aspirazione deve essere fatta solo quando è stata compiuta una valutazione completa del paziente ed è stata stabilita la
necessità per tale procedura. Si raccomanda una valutazione individuale preliminare, ed una accurata osservazione
durante e dopo la procedura. Il paziente deve essere incoraggiato a tossire e ad espettorare autonomamente se è in grado.
(Livello IV)
2. A causa dei potenziali rischi associati, gli infermieri devono possedere abilità procedurali e delicatezza per eseguire la
manovra di l’aspirazione. (Livello IV)
3. Gli infermieri non devono instillare la soluzione fisiologica allo 0.9% prima di aspirare gli adulti con tracheostomia o
intubati. Accertando che i pazienti siano adeguatamente idratati è un modo con il quale gli infermieri possono facilitare la
rimozione delle secrezioni respiratorie. (Livello III.1)
4. Devono essere utilizzate tecniche asettiche durante l’aspirazione dei pazienti adulti ospedalizzati con tracheostomia.
(livello IV)
5. La misura del sondino di aspirazione non deve occupare più di metà del diametro interno della via respiratoria artificiale
per evitare pressioni negative maggiori nelle vie respiratorie e per minimizzare la caduta della PaO2. (livello IV)
6. L’opinione degli esperti suggerisce che la durata dell’aspirazione deve essere inferiore ai 10 -15 secondi. (livello IV)
7. Alcune forme di iperossigenazione prima di compiere l’aspirazione possono ridurre la potenziale ipossiemia postaspirazione
nei pazienti adulti ospedalizzati. (livello III.1)
Combinando l’iperossigenazione e l’iperinsuflazione si può potenzialmente minimizzare l’ipossiemia indotta
dall’aspirazione. (livello III.1)
8. Utilizzando volumi correnti proporzionali alle dimensioni del paziente si può contribuire ad una riduzione delle difficoltà
potenziali. (livello III.1)
9. Quando si iperossigena, lasciare il tempo perché l’aumentata percentuale di ossigeno passi attraverso i tubi del ventilatore
e raggiunga il paziente. (livello IV)
10. Deve essere utilizzato un ventilatore, piuttosto che un dispositivo di rianimazione manuale, per fornire
l’iperventilazione/iperossigenazione prima di aspirare al fine di ridurre le alterazioni emodinamiche. (livello III.2)
11. Utilizzare al massimo due passaggi di aspirazione. (livello III.1)
12. È necessaria una completa valutazione del paziente per pianificare gli interventi di aspirazione. L’iperinsuflazione può avere
implicazioni cliniche per pazienti che hanno un aumento della PIC o che hanno di recente subito un intervento vascolare o
cardiochirurgico o che sono emodinamicamente instabili. (livello II)
13. Modificare le attività e distanziare gli interventi che sono riconosciuti responsabili nel determinare un aumento della MICP
o MAP con intervalli di almeno 10 minuti. Le azioni devono essere pianificate su una completa valutazione dei bisogni del
paziente; quando possibile occorre considerare le attività di assistenza passo per passo piuttosto che farle come attività consolidate

 

Riassunto delle evidenze


1. I traumi tracheali, l’ipossiemia indotta dalla aspirazione, l’ipertensione, le aritmie cardiache e l’aumento della pressione intracranica
sono state associate alle procedure di aspirazione. (livello III.3)
2. I pazienti hanno riferito che l’aspirazione può essere una procedura dolorosa e ansiogena. (livello IV)
3. Somministrare un bolo di soluzione fisiologica allo 0.9%, per rendere più liquide le secrezioni, non è convalidato in letteratura. (livello
III.1)
4. C’è un rischio potenziale che più batteri entrino nelle basse vie aeree durante ripetute operazioni di aspirazione, in particolare se è
utilizzata in modo routinario l’instillazione di soluzione fisiologica come parte della procedura. (livello IV)
5. Il rapporto del diametro del sondino di aspirazione rispetto al diametro del tubo endotracheale può essere direttamente correlato alla
pressione negativa all’interno del polmoni. (livello IV) La caduta dei livelli di PO2 è stata riferita essere maggiore quando sono
utilizzati sondini per aspirazione più grossi. (livello III.2)
6. Se si raddoppia la durata del periodo di aspirazione si possono dimezzare i livelli di PO2. (livello III.1)
7. L’iperossigenazione prima dell’aspirazione può potenzialmente ridurre l’ipossiemia indotta dalla manovra. Associando
l’iperossigenazione con l’iperventilazione si può minimizzare l’ipossiemia indotta dall’aspirazione. (livello III.1)
8. I pazienti hanno riferito sensazioni di dispnea durante l’iperventilazione condotta con volumi maggiori del volume corrente (900 cc).
(livello III.1)
9. Un periodo di pausa fino a 2 minuti può essere necessario quando l’iperossigenazione è realizzata attraverso dei vecchi respiratori,
al fine di dare tempo perché l’aumentata percentuale di ossigeno attraversi i tubi del ventilatore e raggiunga il paziente. (livello IV)
10. L’uso del ventilatore per fornire l’iperossigenazione e l’iperventilazione può determinare meno alterazioni emodinamiche rispetto
l’uso di dispositivi manuali per la ventilazione (MRB). (livello III.2)
11. Aumenti nella MICP, MAP e nei livelli di CPP nei pazienti con traumi cerebrali acuti possono essere associati all’aspirazione e questi
cambiamenti si possono sommare ad ogni sequenza di aspirazione successiva. (livello III.1)
12. Ripetute sequenze di iperventilazione-aspirazione possono portare a modifiche emodinamiche significative nella MAP, nella attività
cardiaca e nel ritmo cardiaco. (livello II)
13. I pazienti con severi traumi chiusi del capo, in particolare coloro che rispondono con un innalzamento della PIC, sono a rischio di ipertensione intracranica durante l’aspirazione

 

Facilitare la fonazione nel paziente tracheostomizzato.

Inviato da S.R. – Ultimo aggiornamento (Thursday 02 March 2006)

Hess DR, Department of Respiratory Care, MassachussetsGeneralHospital, Boston

Respiratory Care, April 2005, Vol 50 No 4

Traduzione italiana

La cannula tracheostomica riduce l’abilità del paziente di comunicare con efficacia.

La possibilità di parlare rappresenta un elemento fondamentale per la qualità della vita del paziente tracheostomizzato.

Nel paziente ventilato è possibile la fonazione utilizzando

– una cannula fenestrata

– una cannula scuffiata con valvola fonatoria

– una cannula scuffiata senza valvola fonatoria.

La fonazione può essere facilitata nel paziente con una cannula tracheale e in respiro spontaneo con:

– una cannula fenestrata

– l’occlusione con il dito in presenza della cannula scuffiata

– l’uso della valvola fonatoria con cannula scuffiata

Il lavoro integrato tra paziente ed equipe (fisioterapista respiratorio, logopedista, infermiere) può portare a un’ efficace promozione della fonazione in molti pazienti che necessitano della tracheostomia per un lungo periodo.

Traduzione di alcuni estratti dall’articolo.

Nel paziente in respiro spontaneo la fonazione è possibile, in particolare, tramite:

1. Occlusione della cannula tracheale scuffiata con un dito: il paziente (o il care giver) può posizionare il dito sulla cannula per permettere all’aria di raggiungere le alte vie aeree. Per molti pazienti questa tecnica è di facile esecuzione,

ma altri non hanno la coordinazione necessaria per utilizzare questo metodo.

2. Occlusione della cannula tracheale scuffiata con valvola fonatoria: nel paziente in respiro spontaneo la valvola fonatoria permette all’aria espiratoria di raggiungere le vie aeree superiori e di permettere al paziente la fonazione. Questa metodica è probabilmente la più comune per facilitare la fonazione in questi pazienti. Nonostante però in molti casi venga usata con efficacia, esistono anche alcune controindicazioni.

La valvola fonatoria può essere usata nel paziente vigile, responsivo, che accenna tentativi di comunicazione.

Le condizioni cliniche devono essere stabilizzate e deve essere mantenuta la cannula scuffiata.

Nonostante la valvola fonatoria faciliti l’espettorazione orale delle secrezioni è necessaria, prima del posizionamento, la broncoaspirazione se il paziente presenta abbondanti secrezioni.

Prima del posizionamento, inoltre, è necessario valutare il rischio di inalazione (attenzione alle inalazioni silenti) in quanto la valvola è controindicata in pazienti con un rischio elevato.

Non devono essere presenti ostruzioni a livello delle vie aeree superiori (esempio tumori, stenosi, tessuti di granulazione, secrezioni).

È necessario inoltre valutare il diametro della cannula e prenderne in considerazione l’eventuale riduzione.

Anche la cuffia può creare un’ostruzione, nonostante sia sgonfia. In tal caso valutare la sostituzione di una cannula con una non cuffiata o eventualmente con una fenestrata.

Prima di posizionare la valvola controllare che la cannula sia completamente scuffiata e che le secrezioni siano state rimosse.

Testare la tollerabilità dell’occlusione del tracheostoma con un dito e dopo il posizionamento della valvola: osservare la funzionalità respiratoria del paziente (alcuni pazienti necessitano di un training di adattamento) monitorando

la funzione respiratoria (fondamentale la saturazione) e cardiaca.

Se il paziente mostra difficoltà respiratorie è necessario rimuovere la valvola.

Oltre a promuovere la fonazione, la valvola fonatoria può avere altri benefici. Alcuni studi evidenziano che può promuovere la deglutizione e ridurre il rischio di inalazione. Sono riportati inoltre studi che evidenziano la promozione dell’olfatto.

Informazione  all’utente

Cos’è la Tracheostomia?

La tracheostomia è un tubicino ricurvo creato per essere inserito direttamente nelle vie respiratorie (superiori) del paziente, all’altezza del collo. L’intervento chirurgico necessario all’inserimento della trachoeostomia viene chiamato Tracheotomia. L’inserimento può venire praticato dal chirurgo in sala operatoria oppure al Reparto di Cura Intensiva, dal medico addetto al Reparto

Come Funziona?

Quando il polmone artificiale viene usato per più di 5 –10 giorni, o in casi di perdita di conoscenza, per aiutare il paziente ad una respirazione più soddisfacente viene praticata la tracheostomia. Nella maggior parte dei casi, quando il paziente comincia a migliorare, il tubo della tracheostomia potrà essere rimosso. Il foro che è stato praticato si richiude e la respirazione riprenderà in modo naturale. Per alcuni pazienti sarà necessario tenerla per periodi più lunghi. Quando ciò occorre, vi è una equipe di medici, infermieri, fisioterapisti e locoterapisti che saranno d’aiuto al paziente per la rimozione del tubo. Ció potrà richiedere giorni o mesi.

I tubi della trachestomia causano spesso al paziente l’impossibilità di poter parlare, specialmente quando corrono il rischio di ingoiare cibi solidi o liquidi verso la trachea e quindi verso i polmoni. Man mano che il paziente va migliorando, verranno usati tubi diversi che permetteranno al paziente di poter parlare. Alcuni pazienti saranno costratti all’uso permanente della tracheostomia.

Vi sono delle Complicazioni?

Tutti gli interventi e procedure a carattere di Cura Intensiva hanno dei rischi potenziali anche quando portati a termine da personale esperto.

Qualche Domanda?

Logicamente se avete delle domande o siete preocupati di qualcosa, discutetene con il Personale addetto al Reparto di Cura Intensiva (CCU)

Per la gestione della tracheostomia a domicilio, vi rimandiamo all’opuscolo informativo a cura del personale del Reparto di Otorinolaringoiatria dell’Ausl della Val d’Aosta, che potrete trovare all’indirizzo http://www.ausl.vda.it

 

Bibliografia

ASSISTENZA INFERMIERISTICA PER L’ESECUZIONE DELLA TRACHEOSTOMIA Andrea Murachelli I.P. Terapia Intensiva Post Operatoria – Policlinico Multimedica (Milano-Sesto san Giovanni)

http://www.tracheostomia.com

GESTIONE DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA

Protocollo di: Lucia Zanovello, Cristina Ruffo, Paola Frattini, Gloria Lonardi

In collaborazione con il Dott Leopoldo Vaona

Unità Operativa di O.R.L. – ASL 21  Ospedale Mater Salutis, Legnago (VR)

http://digilander.libero.it

http://scientifico.pneumonet.it

http://www.aooi.it

http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.

Nursing della tracheotomia N. NAVA, M. BAIOCCHI, A. LUCCHINI*

Servizio di Anestesia e Rianimazione Azienda Ospedaliera L. Sacco – Milano

Servizio di Anestesia e Rianimazione Azienda Ospedaliera San Gerardo – Monza

http://www.minervamedica.it

Facilitare la fonazione nel paziente tracheostomizzato. Inviato da S.R. – Ultimo aggiornamento (Thursday 02 March 2006) Hess DR, Department of Respiratory Care, Massachussets General Hospital, Boston Respiratory Care, April 2005, Vol 50 No 4 – Traduzione italiana dell’abstract

http://www.fli.it – Federazione Logopedisti Italiani

www.joannabriggs.edu.au

http://www.evidencebasednursing.it

http://www.ausl.vda.it

LA TRACHEOSTOMIA

Pubblicato il da

La tracheostomia è uno degli interventi più frequentemente praticati in terapia intensiva, è indicata soprattutto qualora sia richiesta una respirazione artificiale prolungata.

Tracheostomia: intervento per la creazione di un tracheostoma mediante un’incisione nella trachea cervicale.

Tracheotomia: apertura della trachea cervicale per mezzo di un incisione cutanea.

Tracheostoma: piccolo orifizio, creato chirurgicamente, nella linea mediana del collo che comunica anteriormente con il lume della trachea cervicale.

Indicazioni
La tracheostomia insieme all’intubazione translaringea, costituiscono le tecniche di scelta per consentire il ripristino della funzione respiratoria.
La tracheostomia viene eseguita in situazioni d’urgenza e in modo elettivo

Urgente:
-impossibilità di intubazione, nel paziente affetto da insufficienza respiratoria acuta (I.R.A.)

-gravi lesioni traumatiche del massiccio facciale

-fratture della piramide nasale e del cavo orale

-impossibilitata estrazione di corpi estranei a livello laringeo/faringeo o del cavo orale.

Elettiva:
-in condizioni di ventilazione meccanica assistita

Controindicazioni
Non è consigliabile l’esecuzione della tracheostomia in casi dove si presentano deformità del collo, nelle gravi patologie della coagulazione (C.I.D.) e in caso di piastrinopenia.

Scopi
La tracheostomia si propone i seguenti scopi:

-realizzare una linea diretta tra aria ambiente e vie aeree inferiori, superando eventuali ostacoli presenti nelle alte vie respiratorie

-ridurre lo spazio morto migliorando la ventilazione alveolare

-diminuire il carico respiratorio facilitando lo svezzamento dal respiratore

-consentire un accurata pervietà delle vie aeree, permettendo una valida pulizia bronco/tracheale

-migliorare il rendimento della fisiokinesiterapia (FKT)

-stabilire una netta separazione tra vie aeree e vie digestiva, evitando l’inalazione di materiale presente nella cavità orale

-rendere possibile un corretto e sicuro collegamento del paziente ad un respiratore automatico per una V.A.M. di durata variabile

-permettere, nei pazienti coscienti, la ripresa di un alimentazione per via orale
Tecniche

Si distinguono tre tecniche fondamentali per l’esecuzione di una tracheostomia elettiva:

Tracheostomia convenzionale classica:
Il paziente viene posizionato in decubito supino, col capo iperesteso.
Si pratica un incisione cutanea orizzontale di 3-4 cm, i vasi e le superfici di taglio danneggiati dall’incisione vengono suturati.
A livello tracheale si reseca la parete anteriore tracheale, di solito a livello del 2°-3° anello tracheale.
Dopo aver retratto il tubo translaringeo, si inserisce nella tracheotomia una cannula tracheale, dopo aver constatato il funzionamento della tracheostomia il tubo translaringeo viene rimosso.

Tracheostomia dilatativa percutanea(pdt), secondo ciaglia
La posizione del paziente è uguale alla precedente, si palpa la trachea per identificare l’esatto punto da pungere con la cannula, prima di pungere la zona identificata si retrae il tubo endotracheale.

La corretta posizione intratracheale della punta della cannula può essere verificata aspirando aria in una siringa riempita con soluzione fisiologica e collegata alla cannula stessa.
Dopo l’introduzione di un filo guida a J di Saldinger, si pratica un incisione di circa 1,5 cm.
Sul filo guida si fanno avanzare dilatatori in plastica, ampliando gradualmente il lume tracheale, a questo punto è possibile l’introduzione della cannula tracheale.

Tracheostomia translaringea(tlt), secondo fantoni :
La differenza più importante rispetto la PDT consiste nella dilatazione della trachea e dei tessuti molli del collo dall’interno verso l’esterno.
La posizione del paziente è sempre supina con la testa leggermente iperestesa.
In primo luogo si aspira lo spazio orofaringeo, si sgonfia la cuffia del tubo endotracheali e si retrae fin quando la cuffia non raggiunge l’altezza della glottide.

Controllando la trachea tramite broncoscopio, la si punge con una cannula curva sulla linea mediana del collo, tra il 2° e il 3° anello tracheale.
Nella cannula viene introdotto un filo guida a J di Saldinger, che viene spinto in direzione retrograda lungo il tubo.

Non appena il filo abbia raggiunto l’orofaringe. Viene afferrato tramite una pinza di Megill, condotto all’esterno del cavo orale e connesso ad una cannula tracheale con estremità conica.
Si sostituisce ora il tubo orotracheale con un tubo endotracheali più sottile posizionando la cuffia del tubo direttamente davanti la carena tracheale.
Tirando ora l’estremità del filo dalla parete del collo, si fa passare la cannula tracheale lungo la faringe e laringe penetrando poi con la sua estremità conica attraverso la parete tracheale anteriore e le pareti molli del collo. Normalmente è necessaria un incisione di alleggerimento di 0,5-1 cm.

Dopo aver tagliato l’estremità conica della cannula si estuba il paziente, si ruota immediatamente di 180° la cannula tracheale con l’ausilio di un otturatore intratracheale e la si connette al respiratore automatico.

In terapia intensiva la PDT e la TLT sono le due tecniche più usate, in tutti e tre i casi però è importante che l’esecuzione della tracheostomia venga eseguita in condizione di asepsi chirurgica, sotto controllo endoscopico, previa I.T. e in anestesia generale.

Complicanze
Le complicanze associate alla tracheostomia vengono suddivise in complicazioni precoci e tardive.

PRECOCI
-emorragie provocate da un’accidentale lesione vascolare

-alterazione della coagulazione del paziente

-turbe del ritmo

-arresto cardio-respiratorio

-lesioni delle strutture anatomiche contigue,

-rimozione accidentale della cannula

-ostruzione della cannula

-polmonite,

-infezioni dello stoma

-enfisema sottocutaneo

-pneumotorace

-emorragie

-difficoltà nella deglutizione


TARDIVE
-fistola tracheo-esofagea

-fistola tracheo-arteriosa

-stenosi tracheale

-infezioni respiratorie

L’incidenza infettiva è correlata più elle condizioni di base del paziente che alla procedura tracheostomica in sé.

Le canule tracheali
Si distinguono due grandi gruppi di cannule tracheali:
-Rigide
-Flessibili

I parametri di riferimento sono solitamente la lunghezza che si misura dal punto di contatto (posteriore) della flangia sino all’estremità distale, il diametro esterno (E.D.) e il diametro interno (I.D.) comunemente espressi in millimetri.

Le cannule sono costituite dalla:

Flangia: in genere in forma ortogonale/rettangolare flessibile, ha la funzione di mantenere un corretto posizionamento della cannula, evitando dislocazioni accidentali durante movimenti del capo, colpi di tosse o durante la deglutizione.

Connettore: permette il collegamento del paziente al circuito dei dispositivi di ventilazione, inoltre consente l’applicazione di valvole fonatorie, umidificatori, tappi.

Cuffia: è costituita da un tubicino di collegamento e da una valvola unidirezionale di Luer, la quale consente il controllo dell’adeguato stato di gonfiaggio della cuffia stessa.

Gran parte delle cannule dispongono di una controcannula interna, anch’essa cava che può essere asportata periodicamente senza rimuovere la cannula, alla quale si connette di solito per avvitamento.

Esistono diversi tipi di cannule tracheostomiche:

Cuffiate: sono provviste di una cuffia, gonfiabile a bassa pressione per mezzo di una siringa e consentono di mantenere una buona tenuta alla parete tracheale.

Non Cuffiate: sprovviste di sistema di gonfiaggio, il loro utilizzo è consigliato in assenza di problemi di deglutizione, durante il training di rimozione della cannula e qualora sia necessario mantenere la broncoaspirazione e in pazienti avviati ad un programma di adattamento alla ventilazione non invasiva.

Fenestrate: presentano un foro ovoidale a livello della porzione superiore e posteriore della cannula, esso consente il passaggio dell’aria attraverso le corde vocali con essa la fonazione, generalmente sono dotate di una contro cannula che ne consente l’utilizzo in ventilazione e riduce il rischio di lesioni della mucosa durante la broncoaspirazione.

In ogni confezione troviamo un mandrino
il quale viene usato per il posizionamento della cannula e subito rimosso.

Gestione della tracheostomia

La pulizia della cannula tracheale
La presenza della cannula in trachea, ma soprattutto la riduzione dell’umidificazione dell’aria inspirata dovuta alla mancanza del filtro nasale, provocano, nelle fasi iniziali della respirazione un importante aumento delle secrezioni bronchiali e della loro viscosità, peggiorate spesso dalle sovra infezioni batteriche delle stesse.

La pulizia della cannula dovrà essere frequente e puntuale, sia mediante aspirazioni, sia attraverso il metodico lavaggio della controcannula. Analoga importanza è rivestita dalla pulizia dello stoma, specialmente se ancora in fase di cicatrizzazione, dovrà essere detersa e medicato con H2O2 e mantenuto il più asciutto possibile onde evitare infezioni o decubiti.

Materiale occorrente
-H2O2
-garza a bavaglino,
-garze
-fascetta di fissaggio cannula,
-forbici
-guanti monouso

Procedura
-rimuovere la garza a bavaglino

-con garze e H2O2 rimuovere le secrezioni attorno allo stoma e dietro la flangia con movimento centrifugo, poi asciugare con garze asciutte.

-tenendo ferma la cannula e facendo attenzione a possibili colpi di tosse e quindi decannulazione accidentale, assicurare la cannula con una nuova fascetta applicare una nuova garza da medicazione attorno alla cannula , tra flangia e stoma.

Sostituzione della cannula tracheale
Il primo cambio cannula deve avvenire, a seconda dei protocolli in uso, tra la 3° e la 15° giornata post intervento.
Avvicinare all’unità del malato il carrello per le urgenze e avere a disposizione tutto l’occorrente per la ventilazione assistita.

Materiale occorrente
-nuova cannula mandrinata

-lubrificante sterile monouso,

-siringa da 20 ml

-dilatatore tracheale di Laborde

-una cannula cuffiata di una misura inferiore a disposizione

-aspiratore, forbici, pinze, garze, metallina e fascetta di fissaggio.

Procedura
-posizionare il paziente col capo in live iperestensione.

-l’infermiere rimuove la metallina e detende la cuffia, mantenendo non una mano la cannula in sede rimuove la fascetta di fissaggio.

-il medico con una mano stira in alto la cute soprastomale e con l’altra tiene in mano la cannula pulita, mandrinata e lubrificata in precedenza, quando è pronto, da disposizione all’infermiere di rimuovere la cannula con un movimento delicato e continuo e, mantenendo lo stoma pervio stirando la cute soprastante, inserisce la nuova cannula. A questo punto dopo aver verificato l’esatto posizionamento della cannula si procede al gonfiaggio della cuffia ,se presente, e al fissaggio con apposite fascetta e metallina.

Aspirazione tracheale
Indicazioni all’aspirazione tracheale
-presenza di bolle di muco nella cannula

-gorgoglio all’ascultazione

-bassa saturazione di ossigeno

-cianosi, difficoltà di respirazione

-richiesta del paziente

Deve avvenire con tecnica sterile utilizzando se possibile un sistema di aspirazione a circuito chiuso, in caso non si disponga di questo presidio si utilizzerà un sondino d’aspirazione.

Introdurre il sondino per l’aspirazione nella cannula non troppo profondamente, per evitare danni alla parete tracheale, rimuovere quindi la parte di sondino aspirando, se necessario ripetere la tecnica utilizzando sempre un sondino d’aspirazione pulito.

Ogni aspirazione non deve superare i 10 secondi. Se il paziente è collaborante, gli si può chiedere di tossire per facilitare l’emissione delle secrezioni.
Delle volte le secrezioni si presentano talmente dense che è necessario un tracheo-bronco lavaggio con soluzione fisiologica sterile.

Pocket Study

Gestione del paziente cannulato

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INTRODUZIONE
Nei nostri ospedali, ci si trova sempre più spesso a dover affrontare pazienti portatori o portatrici di cannule endotracheali. L’incidenza delle patologie neoplastiche a carico della laringe, nella popolazione, varia infatti da 3 a 6 ogni centomila abitanti (il 2,5% dei tumori diagnosticati nel mondo); con maggiore frequenza nelle zone industriali del Nord [1]. Il personale infermieristico, al di fuori dei reparti di ORL, si trova così a dover gestire una tipologia di paziente con cui normalmente non viene a contatto, con tutti i relativi problemi e difficoltà. Abbiamo voluto redigere questa relazione nell’intento di rendere meno astiosa l’assistenza ai pazienti cannulati; sia all’interno dei reparti di degenza che a livello domiciliare.

DEFINIZIONI
Si definisce tracheotomia l’apertura temporanea della parete tracheale e della cute, con conseguente comunicazione tra la trachea cervicale e l’ambiente esterno, che consenta un passaggio di aria atto a garantire una efficace respirazione.La tracheostomia è, invece, la creazione di un’apertura permanente della trachea, mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale, con conseguente contatto diretto con l’ambiente esterno. La tracheotomia non può essere considerata un semplice atto chirurgico e nemmeno soltanto la creazione di una via di passaggio più breve per garantire un buon afflusso di aria. Eseguire una tracheotomia significa molto di più.Con essa si modifica l’anatomia cervicale e si altera la fisiologia respiratoria (con la perdita della funzione di condizionamento dell’aria :temperatura, umidità e presenza di particolato).

ANATOMIA DELLA TRACHEA
La trachea è un condotto fibrocatrilagineo obliquo medialmente, in basso ed indietro, costituito da 15 – 20 anelli cartilaginei. Essa inizia al bordo inferiore della cartilagine cricoide e termina nel torace dividendosi nei due bronchi principali.La trachea è un organo molto mobile sia sul piano orizzontale che sul piano verticale. È elastica ed estensibile e segue i movimenti meccanici degli organi confinanti durante la deglutizione e la fonazione.La fissità della trachea è garantita dalla sua continuità:

  • in alto con la laringe,
  • in basso con i bronchi principali e i peduncoli polmonari,
  • posteriormente con il piano esofageo e vertebrale.

Gli anelli cartilaginei determinano la forma ed il calibro del lume tracheale che varia con l’età ed il sesso; da questo deriva la necessità di avere delle cannule tracheostomiche di diverse dimensioni.Il diametro tracheale è uniforme in altezza nei due segmenti cervicale e toracico; nell’adulto è di 16 – 18 mm. La lunghezza e il diametro della trachea, aumentano durante l’inspirazione e si riducono durante l’espirazione.

FISIOLOGIA DELLA TRACHEA
Alla trachea possono essere essenzialmente attribuite due funzioni:

  1. funzione aerea,
  2. funzione di difesa attiva verso le particelle inalate attraverso due meccanismi:
    • meccanico
    • immunitario (o immunologico)

Funzione aerea
La trachea non è un condotto inerte; per la sua struttura fibroelastica e la sua localizzazione cervicotoracica, è l’unica via di passaggio dell’aria verso gli alveoli polmonari.La trachea, con le vie respiratorie superiori, costituisce lo “spazio morto anatomico”, che ha un volume di circa 150 ml. Questo aumenta con l’aumentare dell’ampiezza respiratoria, poiché le vie aeree intratoraciche risultano più espanse a fine espirazione.La trachea non può comunque essere assimilata a un tubo rigido: la composizione della sua parete la rende distendibile e comprimibile. Con i bronchi e la gabbia toracica essa compone il sistema respiratorio “passivo” che subisce però l’influenza delle variazioni di pressione prodotte dal sistema respiratorio “attivo” (muscoli respiratori) durante il ciclo respiratorio.

Funzione di difesa
Durante la normale ventilazione, materiale nocivo può depositarsi sulla superficie mucosa delle vie aeree o penetrare in profondità nel tratto respiratorio inferiore. Le particelle inalate o aspirate incontrano un sistema di difesa creato per prevenire eventuali danni o infezioni. La trachea partecipa attivamente a tale sistema di difesa attraverso due meccanismi: quello meccanico e quello immunologico.La difesa meccanica comprende le barriere anatomiche, la clearance mucociliare e il riflesso della tosse.La difesa immunologica, a livello tracheo – bronchiale, si fonda su due livelli di organizzazione del sistema linfatico: il sistema linfonodale paratracheale e il tessuto linfoide della mucosa di rivestimento (BALT).

TECNICHE CHIRURGICHE 
Tracheotomia
La modalità di esecuzione della tracheotomia ha subito notevoli modifiche in funzione alle problematiche gestionali ed in funzione all’estensione delle indicazioni.Esistono molte varianti di esecuzione della tracheotomia. L’incisione cutanea può essere verticale o trasversale; in caso di incisione trasversale, la sua sede varierà in funzione del livello dell’apertura tracheale. Nel collo, l’incisione cutanea preferibile, quando possibile, è quella trasversale.L’incisione cutanea deve avvenire in un’area triangolare che ha per apice il manubrio sternale, per base superiore il margine inferiore della cricoide e per lati i margini mediali dei muscoli strernocleidomastoidei.La sede di apertura tracheale è dettata in primo luogo dal tempo di esecuzione:

  • in condizioni di emergenza -> spazio cricotracheale/spazio cricotiroideo
  • in condizioni di urgenza relativa -> incisione cutanea verticale, poi come in elezione
  • in condizione di elezione -> sede ottimale tra il 2° –  4° anello.

L’istmo della tiroide, in condizioni normali, viene sezionato sia per il rischio emorragico, correlato al decubito della concavità della cannula nel postoperatorio; sia per un eventuale ostacolo, al riposizionamento d’urgenza di una cannula tracheale accidentalmente dislocatasi.Nella tracheotomia semplice, non essendovi abboccamenti cute – trachea, è necessario che le incisioni tracheali siano lineari (trasversali o verticali), tali da alterare il meno possibile la parete tracheale.Le aperture che comportano la creazione di lembi o sportelli vanno riservate ai casi in cui si ritiene utile o necessaria l’esecuzione di un abboccamento cute – trachea parziale o completo.

TRACHEOTOMIA:
viene eseguita una incisione orizzontale interanulare nell’adulto, mentre nel bambino viene eseguita una incisione verticale mediana sezionando due o più anelli.

TRACHOESTOMIA:

  1. stomie parziali (abboccamento cute/trachea settoriale),
  2. stomie complete (abboccamento cute/trachea totale),
  3. stomia totale (trachea sezionata trasversalmente LT),
  4. stomia parziale inferiore (di elezione a proteggere il mediastino).

INDICAZIONI CH IRURGICHE
Impiegate in svariate forme patologiche quando esiste la necessità di:

  • superare un ostacolo respiratorio a livello delle vie aeree superiori
  • migliorare la performance respiratoria
  • necessità di assistere la respirazione per un tempo prolungato.

COMPLICANZE DELLA TRACHEOTOMIA
Le complicanze della tracheotomia possono essere intra – operatorie oppure post – operatorie (precoci o tardive). 
Le complicanze intra – operatorie possono essere:

  • emorragia,
  • lesioni alle strutture anatomiche contigue (esofago, trachea, nervo ricorrente, cupola pleurica),
  • turbe del ritmo, arresto cardiorespiratorio.

Le complicanze post – operatorie precoci possono essere:

  • emorragia,
  • pneumotorace, pneumomediastino,
  • ostruzione della cannula,
  • dislocazione della cannula,
  • enfisema sottocutaneo,
  • disfagia.

Le complicanze post – operatorie tardive possono essere:

  • emorragia,
  • stenosi tracheale,
  • fistola tracheo – esofagea,
  • ostruzione della cannula,
  • dislocazione della cannula,
  • infezioni,
  • granulomi,
  • fistola tracheo – cutanea,
  • cheloidi.

GESTIONE DELLA TRACHEOTOMIA E DEL PAZIENTE CANNULATO 
Pur essendo un ottimo ausilio che aiuta il tracheotomizzato (o tracheostomizzato) a respirare meglio, la cannula richiede una certa manutenzione e alcuni cambiamenti delle abitudini di vita quotidiana.È molto importante la pulizia della cannula (tracheotomia) e dello stoma tracheale (tracheostomia) specie nei primi tempi dopo l’esecuzione dell’intervento, in quanto vi è un aumento delle secrezioni bronchiali e della loro viscosità. Ne consegue un aumento delle probabilità di sovra–infezioni batteriche. Tali operazioni sono da eseguirsi almeno due volte al giorno; anche più frequentemente se le condizioni del paziente lo richiedono. Bisogna sempre fare una valutazione del paziente tracheotomizzato – tracheostomizzato.

Criteri locali:

  • condizioni dello stoma (arrossamento, tumefazione, secrezioni purulente e granulazioni)
  • rumori respiratori o ostruzione della cannula

Criteri generali : quali la saturazione dell’ossigeno o la valutazione di un eventuale distress respiratorio.Segni e sintomi di infezione respiratoria , invece, possono essere :

  • modificazione delle secrezioni (quantità, colore e odore),
  • malessere generale,
  • iperpiressia,
  • insufficienza respiratoria

Tipi di cannule endotracheali
Rigida:

  • metallica (produzione artigianale, non più in uso)
  • materiale plastico (silicone o PVC, di uso corrente)

Flessibile (usate nei reparti di rianimazione):

  • armate
  • non armate

Il set completo di una cannula endotracheale comprende 3 parti: cannula, controcannula e mandrino (detto anche otturatore).

  • Cannula endotracheale; la parte esterna della cannula che viene inserita nella trachea.
  • Mandrino (otturatore); tubo a punta smussa coassiale alla cannula che, inserito al posto della controcannula, serve ad introdurre la cannula senza ledere la mucosa tracheale. Va rimosso subito dopo l’introduzione della cannula e sostituito dalla controcannula.
  • Controcannula; tubo rimovibile coassiale al diametro interno della cannula. Serve ad evitare che la cannula si ostruisca con le secrezioni.
  • Valvola unidirezionale; è un accessorio che elimina la necessità di usare il dito per chiudere l’apertura della cannula tracheostomica e consentire la fonazione.

Le caratteristiche delle cannule endotracheali sono:

  • forma (angolata o a semicerchio),
  • diametro (riferendosi al diametro interno della cannula prossimo alla flangia: ID),
  • flangia (lamina posta perpendicolarmente alla cannula che le impedisce la caduta nel lume tracheale. È provvista di fori a cui legare la fettuccia per il fissaggio).

Le cannule possono inoltre essere di tre tipi: cuffiate, non cuffiate o fenestrate.

  • CUFFIATA: dotata di palloncino gonfiabile posto sul terzo distale della cannula. Permette di mantenere la pressione durante la respirazione assistita e di evitare “ab ingestis” ed aspirazione di secrezioni. Viene anche utilizzata in rianimazione o nei casi di sanguinamento nei distretti faringo – laringei. Attualmente, questo tipo di cannula, è dotata di cuffia a bassa pressione.
  • NON CUFFIATA: usata nel post operatorio di interventi cervico – facciali, in pazienti in respiro spontaneo con tracheotomia di lunga durata o permanente, in pazienti che necessitano di broncoaspirazioni frequenti e comunque non sottoposti a respirazione assistita.
  • FENESTRATA: è fornita di una fenestratura nella porzione convessa del tratto endotracheale della cannula. La fenestratura può essere unica o multipla a circa 2 cm dalla flangia. Chiudendo il foro della cannula, la fenestratura permette il passaggio di aria attraverso le vie aeree superiori dando così la possibilità al paziente di parlare e respirare. Vengono utilizzate in chirurgia ORL e in pazienti post rianimazione per permettere una chiusura temporanea della cannula prima della decannulazione. Sono usate senza controcannula. Attualmente sono in commercio anche cannule fenestrate cuffiate, di uso non routinario. Vengono utilizzate quando si ha la necessità di ventilare il paziente (previo posizionamento di controcannula).
  • Gestione della cuffia: la cuffia è la principale causa delle ischemie della mucosa tracheale, che avviene già ad una pressione di 37 mm di Hg. È consigliabile pertanto mantenere la pressione di gonfiaggio tra i 15 e 30 mm di Hg e sgonfiare la cuffia quando essa non è necessaria. Un danno ischemico prolungato può, infatti, provocare una stenosi tracheale permanente. Inoltre, una pressione della cuffia troppo elevata causerebbe l’estensione della cuffia stessa oltre l’estremità della cannula, rischiando di limitare o bloccare del tutto il flusso di aria.

SOSTITUZIONE DELLA CANNULA 
Per la sostituzione della cannula endotracheale si deve fare la distinzione tra il procedimento in un paziente tracheotomizzato e quello in un paziente tracheostomizzato.

PROTOCOLLO PER LA SOSTITUZIONE DELLA CANNULA ENDOTRACHEALE NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO
(Utilizzato nell’Unità Operativa ORL di Manerbio)  Sostituire la cannula per tracheostomia quotidianamente contribuisce a garantire il corretto funzionamento della cannula stessa. Popolazione: tutte le persone sottoposte ad intervento di tracheostomia, considerando il periodo che va dal giorno dell’intervento sino al momento in cui essi/e si avviano all’indipendenza nella pratica dell’igiene.
Obiettivi del protocollo:

  • orientare l’Equipe di Assistenza ad una pratica infermieristica uniforme nel quadro dell’assistenza alle persone sottoposte a questo tipo di intervento,
  • guidare l’Equipe nelle azioni preventive da attuare nei confronti delle persone portatrici di cannula endotracheale, allo scopo di evitare l’insorgenza di dispnea e di infezioni locali e/o polmonari,
  • procedere ad una valutazione della qualità dell’assistenza in materia di prevenzione dell’insorgenza della dispnea e di infezioni locali e/o polmonari nelle persone portatrici di cannula endotracheale,
  • ridurre i tempi di degenza.

Obiettivi specifici:

  • sostituire la persona assistita, quando sono carenti la forza e/o la volontà e/o le conoscenze, nell’esecuzione dell’igiene e della sostituzione della cannula endotracheale
  • rendere partecipe la persona (qualora possibile), o un parente, allo scopo di portare all’indipendenza nelle pratiche di pulizia e gestione della cannula. Tutto ciò al fine di favorire la respirazione, prevenire la dispnea e le infezioni locali e/o polmonari.

Materiale

  • Cannula del tipo e dimensione adatta al paziente
  • Fettuccia e “metallina”
  • Gel o olio lubrificante
  • Garze sterili
  • Soluzione fisiologica sterile
  • Guanti

Procedura:

  1. Valutare il livello di comprensione della persona.
  2. Informare la persona, spiegando le manovre da effettuare ed il loro scopo.
  3. Lavarsi le mani accuratamente e mettere i guanti.
  4. Rimuovere la cannula da sostituire previo taglio della fettuccia.
  5. Pulire lo stoma da eventuali incrostazioni con garze e soluzione fisiologica, facendo attenzione a non fare scivolare liquidi all’interno della trachea.
  6. Preparare insieme all’assistito la cannula da posizionare spiegando il nome e la funzione di ognuno dei tre componenti del set (cannula, controcannula ed otturatore) ed applicando la fettuccia e la metallina.
  7. Lubrificare la cannula utilizzando un sottile strato di lubrificante.
  8. Mostrare alla persona come deve essere introdotta la cannula (questo fino a quando il paziente raggiunge l’autosufficienza nella manovra).
  9. Procedere all’introduzione della cannula: inserire, ruotando delicatamente, la cannula spingendola in avanti e poi in basso con un movimento ad arco. Togliere immediatamente l’otturatore tenendo la cannula in posizione con le dita. Fissare la cannula allacciando la fettuccia dietro il collo. Inserire infine la controcannula nuova verificando che sia adeguatamente fissata in posizione.
  10. Istruire poi la persona sulla pulizia della cannula asportata precedentemente (utilizzando disinfettanti a base di ipoclorito di sodio).

Valutazione dell’efficacia:

Il paziente deve dimostrare di:

  • conoscere le motivazioni per cui deve mantenere una corretta igiene della cannula e dello stoma tracheale,
  • verificare frequentemente il suo buon stato di igiene (ciò comporta anche un miglioramento dell’autostima),
  • non presentare segni e/o sintomi di infezione locale e/o polmonare,
  • gestire autonomamente le pratiche di pulizia e sostituzione della cannula.

L’infermiere ha il compito di valutare, nel tempo, la capacità del paziente di apprendere come eseguire un’accurata igiene e una corretta sostituzione della cannula endotracheale.Il paziente porterà la cannula endotracheale soltanto per il periodo necessario alla stabilizzazione dello stoma.

SOSTITUZIONE DELLA CANNULA ENDOTRACHEALE NEL PAZIENTE TRACHEOTOMIZZATO 
La sostituzione della cannula tracheale in una tracheotomia recente, è un momento delicato specie al primo cambio di cannula, in quanto il “tunnel” tracheotomico non si è ancora ben stabilizzato; pertanto vi è la possibilità di una chiusura dello stoma.È una manovra che richiede la presenza di personale addestrato quando viene eseguito il primo o i primi cambi della cannula.Per eseguire correttamente la sostituzione della cannula, è necessaria un’adeguata conoscenza, non solo della fisiopatologia del tratto laringo – tracheale, ma anche delle indicazioni che hanno portato alla tracheotomia, delle possibili complicanze post operatorie legate o meno alla presenza della cannula tracheale e del modo di affrontarle correttamente anche in funzione della patologia di base del paziente.Fondamentale importanza riveste la pulizia dello stoma, soprattutto se ancora in fase di cicatrizzazione, che dovrà esser frequentemente medicato e deterso con soluzione disinfettante e mantenuto il più possibile asciutto onde evitare infezioni e decubiti che favoriscono la formazione di tessuto di granulazione peristomale. Come procedere alla sostituzione della cannulaAvendo predisposto tutto il materiale, ci si appresta alla sostituzione della cannula, avendo cura di posizionare il paziente col capo in lieve iperestensione. A questo punto si detende la cuffia (se presente) e vengono tagliati i lacci di sicurezza della cannula mantenendo comunque la cannula in sede tenendola con le dita. Con una mano l’operatore stira in alto la cute peristomale e con l’altra rimuove la cannula con movimento delicato e continuo. Viene detersa la cute peristomale facendo ben attenzione di asciugare poi la zona. A questo punto, sempre mantenendo lo stoma pervio attraverso lo stiramento in alto della cute peristomale, viene inserita la cannula sotto la visione diretta dell’operatore e con movimento delicato. Durante questa manovra si consiglia sempre di introdurre la punta della cannula nello stoma partendo da “ore 9” e, una volta sicuri di essere in trachea, inserire completamente la cannula ruotandola di 90° e spingendola inferiormente; questo per evitare di creare false strade in situazioni anatomiche sfavorevoli o nel caso di sfalsamento dell’apertura cutanea rispetto a quella tracheale. In caso di necessità, può essere d’aiuto l’utilizzo di una pinza (tipo Killian o il dilatatore di Laborde) per dilatare lo stoma tracheale. Dimissione al domicilioIl paziente con una tracheotomia permanente dovrà essere dimesso con la cannula tracheale in sede e dovrà essere perciò addestrato alla corretta gestione della cannula e a risolvere eventuali piccoli problemi che essa può portare.L’infermiere riveste un ruolo basilare insegnando al paziente l’autogestione della tracheotomia. È importante in questo senso abituare il paziente alla sua nuova situazione, facendogli ripetutamente estrarre la controcannula e facendogli eseguire il cambio della cannula endotracheale in modo che arrivi alla completa autosufficienza gestionale. In caso di incapacità del paziente dovrà essere addestrato uno o più familiari allo stesso modo. È opportuno comunque, che il paziente sia inserito in un programma di follow – up a breve/medio termine.

SVEZZAMENTO DEL PAZIENTE TRACHEOTOMIZZATO 
Decannulazione Nei pazienti in cui è stata praticata una tracheotomia temporanea è molto importante ristabilire precocemente la ripresa della respirazione fisiologica anche in presenza della cannula tracheale; questo per ridurre il più possibile i tempi di permanenza della cannula una volta cessata la sua utilità permettendone, appena possibile, la rimozione senza rischi.Quando si parla di decannulazione si indicano, appunto, quelle procedure che riportano il paziente a ripristinare la normale funzione fono – respiratoria. Tenendo conto della necessità di riabituare il paziente alla respirazione attraverso le vie naturali e a tutte le altre funzioni ad esse connesse (fono – respirazione, deglutizione), è quasi sempre necessario un periodo di svezzamento dalla cannula tracheale.Il periodo di svezzamento prevede il posizionamento di una cannula fenestrata che viene chiusa per periodi sempre più lunghi fino a rimanere chiusa permanentemente per un tempo sufficientemente lungo da permettere di poter pensare a una sua rimozione senza rischi. 
Si decannula il paziente quando si ottiene:

  • una buona pervietà laringo – tracheale ed assenza di dispnea per 24/48 ore,
  • l’assenza di “ab ingestis”,
  • una buona ripresa della capacità di espettorazione,
  • l’assenza di infezioni polmonari,
  • l’assenza di stenosi tracheali,
  • un meccanismo di deglutizione sufficiente.

Tali requisiti non sono sempre raggiungibili, specie nei pazienti tracheotomizzati per lungo tempo. In questi pazienti la decanulazione può essere difficile da praticare e deve avvenire, comunque, con molta prudenza e mantenendo il paziente sotto stretta osservazione.Nel paziente ben stabilizzato, invece, è sufficiente rimuovere la cannula tracheale ed eseguire una medicazione “a piatto” dello stoma per ottenerne la chiusura.In questo periodo sarà buona norma evitare, o ridurre il più possibile, accessi di tosse che possono ritardare la chiusura dello stoma.L’uso di punti di sutura può abbreviare i tempi di chiusura.Se necessario, è possibile eseguire in un secondo tempo una plastica in caso di cicatrici retraenti, a scopo puramente estetico.È rara la persistenza di stomi beanti che necessitano di una plastica di chiusura.

CONSIGLI PER LA VITA QUOTIDIANA 
La cannula endotracheale offre al tracheotomizzato/tracheostomizzato la possibilità di lasciare l’ospedale e riprendere la propria vita tra le mura domestiche. Essa richiede tuttavia attenzioni costanti a garanzia di un corretto funzionamento. A tale scopo il paziente viene addestrato appositamente dagli infermieri ancora in ospedale. La persona assistita dovrebbe invitare un familiare durante l’”addestramento” ospedaliero, in modo che possa essere di aiuto, qualora necessario.

Consigli domiciliari: UmidificazioneIn condizioni normali, il naso e la bocca umidificano l’aria inspirata per proteggere il rivestimento dei polmoni. Con il posizionamento della cannula endotracheale l’aria deve essere umidificata in altro modo. Questo è il motivo per cui è importante assumere molti liquidi e interporre un “filtro” tra l’ambiente esterno e la cannula (es: foular di seta o cotone).

Igiene personale: Se, da un lato, è auspicabile la presenza di una certa umidità, una quantità eccessiva potrebbe causare dei problemi. Pertanto, quando ci si fa la doccia, indirizzare il getto a livello del petto e collocare una protezione sulla cannula. Quando ci si lava il viso, fare attenzione affinché il sapone e l’acqua non entrino nella cannula e nello stoma. Inoltre, è importante coprire la cannula quando ci si rade o si usano prodotti in polvere, lacche per capelli, ecc. intorno al viso e al collo.

Malattia: Per i pazienti tracheostomizzati/tracheotomizzati, la prevenzione è indispensabile. Mangiare sano, riposare molto, evitare il contatto con persone raffreddate. Assumere grandi quantità di liquidi, soprattutto se si accusano sintomi di febbre, vomito o diarrea. In caso di vomito, coprire la cannula con un asciugamano per evitare che il vomito penetri nella cannula.

Abbigliamento: E’ essenziale evitare che i capi d’abbigliamento blocchino la cannula. Evitare maglioni a girocollo e a collo alto e preferire scolli a V e camicie o maglie con colletto aperto. Inoltre, non indossare capi che perdono fibre o lanugine.

Uscire di casa: Sollecitare la persona ad uscire di casa. In questo modo, infatti, si interrompe la routine quotidiana e l’umore ne trarrà beneficio. Se fuori fa molto freddo, ricordarsi di coprire la cannula, senza stringere, con una sciarpa, un fazzoletto o una garza. Ciò contribuisce a scaldare l’aria inspirata per evitare che l’aria fredda irriti la trachea e i polmoni. Inoltre, la cannula viene protetta dalla polvere nelle giornate di vento.

CONCLUSIONI 
Considerando che la tracheotomia/tracheostomia è una necessità per una quantità sempre maggiore di persone, auspichiamo che la nostra relazione possa essere servita a farla vivere come tale, non solo per la persona ma anche e soprattutto per chi si trova a doverla gestire sia in ambito sanitario che in ambito famigliare.Questo perché una gestione “serena” della cannula è sicuramente un input positivo per garantire alla persona portatrice di tracheotomia/tracheostomia una maggiore accettazione di se stessa e, di conseguenza, una migliore qualità della vita.

BIBLIOGRAFIA

  1. Ezio Colombo. Le tracheotomie. Quaderni Monografici di Aggiornamento A.O.O.I. TorGraf – Milano, 2000.
  2. Italo De Vincentiis. Otorinolaringoiatria. IV Edizione. Piccin Nuova Libraria – Padova, 1993.
  3. E. Pallestrini, M.T. Dato. Otorinolaringoiatria e stomatologia. Sorbona – Milano, 1991.
  4. M. Lemoine, P. Thompson, R. St. Jhon, M. Toigo. Cannule per tracheostomia. Guida all’uso domiciliare per adulti. Guida Shiley – Milano, 2002.
  5. ENT clinical practice group and Outreach team. Guidelines for care of patients with a tracheostomy. Royal Free Hampstead NHS Trust, Nov 2002.
  6. Maria Smith. Guideline title: tracheostomy. Royal Alexandra Hospital, Head & Neck Directorate, Aug 2003.
  7. Claire Troke. Evidence based guidelines for nursing a patient with a tracheostomy. Poole Hospital NHS Trust, May 2002

[1] Dati ricavati dall’AIL (Associazione Italiana Laringectomizzati) di Brescia nell’anno 2002.Francesca Borinato e Stefania Pagnoni (Infermiere U.O. ORL di Manerbio e relatrici al Convegno: “Gestione del paziente tracheotomizzato e tracheostomizzato. Problemi reali e presunti”, svoltosi il 26 Settembre 2002 presso il Teatro Politeama di Manerbio.)

Perché è necessaria un’apertura nel collo?

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Prima della chirurgia, i passaggi dell’alimento e di respirazione hanno un passaggio comune nella gola; avanzili giù si dividono nella trachea (trachea) per la respirazione e l’esofago (esofago) per alimento di trasporto allo stomaco. Se la scatola di voce (laringe), che controlla l’entrata di aria nella trachea, è rimossa chirurgicamente (laryngectomy), è necessario allora da riassegnare l’estremità del passaggio di aria come apertura alla parte anteriore del collo. Ciò è denominata lo stoma.