(Tratto dall’intervista al Prof. J. Regnard – congresso di Becanson del 2002)

Con l’asportazione della laringe e la conseguente confezione del tracheostoma si registrano importanti ripercussioni a carico dell’apparato fonatorio e dell’apparato respiratorio. Ma se la perdita della voce risulta facilmente comprensibile ad ogni laringectomizzato non si può dire lo stesso per quanto riguarda l’affanno, la tosse e l’intensa secrezione mucosa.

Ricerche condotte nell’ambito della fisiologia respiratoria hanno dimostrato che l’affanno è intimamente connesso con l’asportazione della laringe infatti inizio e fine della inspirazione e della espirazione sono determinati dalla attività dei muscoli ventilatori (diaframma, parete toracica e addominale) e dall’attività di “valvola” della bocca e del naso, ma soprattutto della laringe. Questo ruolo di “valvola” è essenziale da una parte per delimitare con precisione i volumi ventilati, ma anche per regolare la pressione gassosa nelle vie aeree. Quando le “valvole” sono bloccate, la contrazione dei muscoli espiratori riduce il volume della gabbia toracica ed aumenta la pressione gassosa: all’apertura della (o delle) “valvole” si genera una corrente gassosa espirata per effetto della pressione maggiore all’interno dei polmoni che nell’atmosfera. Risulta altrettanto chiaro come il ruolo di valvola sia determinante per l’efficacia della tosse o degli starnuti. Durante l’inspirazione i muscoli dilatano la gabbia toracica provocando una diminuzione della pressione nelle vie aeree fintantoché le “valvole” sono serrate; alla loro apertura l’aria atmosferica va ad infilarsi nei bronchi dove regna una pressione gassosa più bassa. Dopo la laringectomia, la perdita della funzione di valvola rende imprecisa la regolazione dei volumi e dei tempi della ventilazione. Il lavoro dei muscoli inspiratori ed espiratori non è più completato da quello degli organi “valvola”. Ora, poiché gli ordini di contrazione e rilassamento inviati a ciascun muscolo dalle zone del cervello che organizzano il movimento vengono ricopiati dalle regioni del cervello che analizzano lo stato del corpo si intuisce come, dopo la laringectomia, gli schemi motori e sensistivi (percezione) dell’attività ventilatoria risultino falsati cioè mancanti di dati. D’altra parte la durata dei movimenti ventilatori e le pressioni sviluppate nei bronchi non vengono più registrati come appropriati. Al contrario, i muscoli ventilatori inviano un segnale di lavoro maggiore con risultato imperfetto. Questa rappresentazione cerebrale dei movimenti imprecisi, la percezione d’un lavoro ventilatorio aumentato producono delle sensazioni di sconforto, di fastidio: la sensazione di affanno, soprattutto in condizioni di sforzo.

Per quanto riguarda la tosse e le mucosità abbondanti che esitano frequentemente nell’incrostamento del tracheostoma essi derivano dal mancato condizionamento dell’aria atmosferica che passa in trachea. Normalmente questo condizionamento spetta alla mucosa nasale che dal momento della laringetomia è fuori uso. Pertanto si comprende come il vapore acqueo e il suo riscaldamento siano importanti nella prevenzione e nella cura di questi sintomi.

Contenuto in vapore acqueo e umidità relativa.

Per parlare di una buona respirazione è necessario che vengano rispettati valori proporzionali di vapore acqueo e temperatura perché più bassa è la temperatura minore è la concentrazione di vapore acqueo a tutto danno degli alveoli mentre, al contrario, più alta è la temperatura maggiore è la concentrazione di vapore acqueo a tutto beneficio degli alveoli. Facciamo un esempio quando d’inverno la temperatura si aggira intorno ai 3-4° C e c’è la nebbia questa contiene tra i 4 e i 5 mg d’acqua/L. D’altra parte negli alveoli polmonari a 37° C vi è una saturazione perfetta dei gas alveolari con un contenuto pari a 45mg d’acqua/L per cui le cellule alveolari restano intatte e funzionano normalmente. Perciò se d’inverno l’aria inspirata è povera d’acqua, questa per effetto del riscaldamento, va caricandosi di vapore acqueo lungo le vie aeree prima di raggiungere i piccoli bronchi e gli alveoli mentre in presenza di nebbia il confort delle mucose delle labbra, delle fosse nasali e della mucosa a livello del tracheostoma è ottimo anche d’inverno a bassa temperatura perché vengono bagnate da una miscela di gas satura di vapore acqueo al 90 – 100%. Al contrario con un debole contenuto in acqua l’igrometria dell’aria cala rapidamente col suo riscaldamento. Pertanto d’inverno ad una temperatura ambientale di 2-4° C quando all’esterno c’è la nebbia con una igrometria vicina al 100% all’interno di un ambiente riscaldato a 25° C questa non è più del 20%. Questa bassa igrometria viene percepita rapidamente come fastidiosa; le fosse nasali o il tracheostoma si incrostano, le labbra si seccano e possono anche sanguinare. In conclusione il contenuto in acqua dell’atmosfera è decisamente maggiore durante una bella giornata estiva al mare che d’inverno nella nebbia.

IRRITAZIONE DELLE MUCOSE DELLE VIE AEREE A CAUSA DELL’ARIA SECCA.

Premesso che l’aria inspirata presenta sempre un contenuto in acqua nettamente più basso rispetto ai gas alveolari tranne che nelle foreste equatoriali, il caricamento in vapore acqueo dell’aria inspirata si effettua lungo le vie aeree. A riposo è il naso che normalmente umidifica e riscalda l’aria inspirata, ma sotto sforzo la ventilazione si effettua per bocca e quando l’esercizio fisico si prolunga si avverte una sensazione urente al petto soprattutto d’inverno per effetto di una bassa temperatura e anche in presenza di nebbia. La sensazione urente deriva dal raffreddamento della mucosa tracheobronchiale per effetto dell’evaporazione dell’acqua in quantità necessaria per l’umidificazione dell’aria inspirata. L’aria evaporata è quella del muco che tappezza la mucosa dei bronchi, tanto più profondamente quanto maggiore è il debito ventilatorio: il muco tende allora a rapprendersi, a diventare più viscoso. Il raffreddamento della mucosa tracheale o bronchiale stimola delle terminazioni nervose e scatena diversi riflessi ed in particolare la tosse. Nelle persone laringectomizzate la tosse deriva senz’altro dalla stimolazione della mucosa della trachea e dei grossi bronchi per effetto dell’aria troppo secca. Si comprende perciò l’effetto sedativo degli aerosols.

Pertanto è questa stimolazione che scatena le crisi d’asma durante l’esercizio nelle persone asmatiche. Prima di un esercizio in aria secca l’inalazione di un aerosol caldo e umido ritarda la crisi asmatica e ne diminuisce la gravità. È stato dimostrato che nei soggetti in buona salute la ripetizione frequente di esercizi prolungati in aria secca crea uno stato di infiammazione cronica della mucosa brochiale e genera dei sintomi asmatici. In particolare negli atleti d’alto livello s’è visto che i sintomi d’asma sono più frequenti che nei non-atleti. I bronchi dei cani da slitta sono stati esaminati mediante fibroscopia prima e dopo una lunga corsa invernale in Alaska (1.000 miglia in dodici giorni): all’arrivo la maggior parte dei cani avevano i bronchi ostruiti da ammassi di muco biancastro. Ma se negli atleti sforzi prolungati ripetuti per anni non portano a simili complicanze nei laringectomizzati sia la trachea che i grossi bronchi sono continuamente esposti ad aria non condizionata cioè non umidificata nè riscaldata. Col seccarsi del muco e il conseguente scatenarsi della tosse questa irritazione porta ad una produzione ancor più abbondante di muco. La conoscenza di questi meccanismi permette di comprendere l’effetto terapeutico degli aerosol, delle inalazioni e l’effetto preventivo, protettore dei dispositivi che possono aiutare a trattenere l’acqua espirata (per condensazione) così da poter essere ripresa largamente all’inspirazione successiva e diminuire ciò che le pareti tracheali e bronchiali dovranno fornire a loro volta: questa funzione di “naso artificiale” riduce la stimolazione irritante delle mucose e il rapprendersi-seccarsi del muco.