Tecniche di tracheostomia
Chirurgica
— In anestesia generale;
— paziente in decubito supino con capo modicamente iperesteso e rialzo sopra le spalle;
— incisione orizzontale di 4-5 cm a livello dell’anello cricoideo se possibile in una piega del collo;
— scollamento del sottocute fino alla fascia;
— apertura della fascia sulla linea mediana fino sull’istmo della tiroide, sezione dell’istmo;
— accurata emostasi dei piani;
— incisione praticata a livello del II-III anello tracheale con forma di H o U rovesciata e/o asportazione di piccola aerea rotondeggiante di tessuto tracheale;
— posizionamento della cannula.
Tracheostomia translaringea secondo Fantoni
— In anestesia generale;
— paziente in decubito supino con capo modicamente iperesteso e rialzo sopra le spalle;
— sostituzione del tubo endotracheale con tracheoscopio rigido mediante laringoscopia diretta;
— introduzione ottica rigida;
— puntura cutanea sotto visione endoscopica diretta ed introduzione del filo guida, quindi suo avanzamento all’interno del tracheoscopio rigido fino al raggiungimento del connettore del tubo corrugato;
— rimozione dell’ago;
— sostituzione del tracheoscopio rigido con tubo endotracheale di piccolo diametro sino a 23-24 cm alle labbra;
— introduzione del mandrino guida sulla punta della cannula;
—accompagnamento della cannula nella sua introduzione all’interno del cavo orale con trazione costante fino all’emergenza alla cute della punta della cannula;
— incisione orizzontale della cute al punto di emergenza;
— taglio del filo e della cannula al livello indicato (foro prossimale al paziente);
— aspirazione delle secrezioni quando ancora la cannula è rivolta verso lo spazio glottico;
— estrazione-rotazione della cannula mediante apposito stiletto-otturatore bianco (la linea nera marker deve essere rivolta verso l’alto al termine della manovra di estrazione);
— verifica del corretto posizionamento endotracheale della cannula mediante
ottica rigida previa aspirazione. Rimozione del tubo endotracheale di piccolo diametro, cuffiare la cannula e connettere il ventilatore.
Tracheostomia percutanea secondo Griggs
— In anestesia generale;
— posizionamento del tubo endotracheale in modo che la punta si collochi tra le corde vocali;
— identificazione dei punti di repere classici (cartilagini tiroide e cricoide ed anelli tracheali);
— infiltrazione dal margine cricoideo fino al livello del terzo anello tracheale con una soluzione di bupivacaina 0,5% con adrenalina (1:200.000) a scopo antalgico e vasocostrittore;
— incisione orizzontale lunga meno di 1 cm, mantenendosi rigorosamente sulla linea mediana;
— eventuale dilatazione dei tessuti con pinza smussa;
— identificazione tramite palpazione della cartilagine cricoidea e dei primi anelli tracheali;
— inserimento fra il primo e il secondo anello di un agocannula 14G collegato ad una siringa contenente soluzione salina e verificare l’aspirazione di aria;
— inserimento di una guida metallica attraverso l’agocannula (rimosso dopo l’inserimento);
— sulla guida metallica avanzare fino al raggiungimento della trachea l’introduttore-dilatatore in dotazione,
— rimosso il dilatatore, introdurre sulla guida la apposita pinza Howard-Kelly
modificata fino al lume tracheale;
— apertura della pinza nel lume e uscita dallo stoma creato con pinza aperta;
— sulla guida metallica posizionamento della cannula tracheostomica montata su introduttore;
— connessione, previo gonfiaggio della cuffia della cannula, al ventilatore.
Tracheostomia percutanea secondo Ciaglia
Tracheostomia percutanea con modalità similari alla tecnica di Griggs, che prevede in luogo della pinza di Howard-Kelly modificata, una serie di dilatatori di calibro progressivamente più elevato, fino al posizionamento della cannula.
Fissaggio della cannula tracheostomica
Dopo l’esecuzione della tracheotomia una delle problematiche più importanti è la necessità del mantenimento in sede della cannula tracheostomica. L’immediata dislocazione comporta infatti, soprattutto nelle tecniche percutanee, la perdita del controllo delle vie aeree e una difficoltà elevata nel riposizionamento attraverso uno stoma che tende a richiudersi immediatamente.
È possibile ricorrere al posizionamento di punti chirurgici di fissazione della cannula, anche se sovente sono maltollerati dal paziente e sono fonte di possibili infezioni cutanee e di sanguinamento. In ogni caso i punti vengono solitamente rimossi in quarta giornata postoperatoria.