La laringectomia totale è un intervento radicale mutilante che comporta l’asportazione della laringe e successive modificazioni anatomo – funzionali con ripercussioni sul piano psicologico e sociale del paziente.
La trachea viene abboccata al giugulo e l’aria entra ed esce attraverso il tracheostoma senza passare dal filtro nasale.La prima conseguenza è la perdita della voce e l’alterazione di altre attività legate all’integrità del tratto pneumo-fonico , quali : tossire , raschiarsi la gola, ridere in modo sonoro , fischiare , starnutire , soffiarsi il naso ecc.. Inoltre si determina una riduzione o perdita del gusto e dell’olfatto e uno scolo di liquido acquoso del naso per la perdita della funzione umidificatrice.
VOCE ORALE O BUCCALE
Questa voce è data dall’accostamento e vibrazione di alcune strutture poste tra le labbra e l’esofago.
La scarsa quantità d’aria presente nel cavo orale mette in vibrazione la mucosa delle guance e l’arcata alveolare .E’ presente una iperarticolazione delle consonanti sorde ; l’intensità sonora , il tempo di fonazione, l’altezza tonale sono quasi assenti . E’ una voce quasi incomprensibile e priva di mulazione . A volte viene acquisita spontaneamente dopo l’intervento ma deve essere corretta il più rapidamente possibile .
VOCE FARINGEA
L’aria in questo caso non penetra nell’esofago , ma rimane a livello della faringe tra la terza e la quarta vertebra cervicale . La zona di vibrazione è tra la base della lingua e la parete posteriore della faringe . E’ una voce con caratteristiche più simili alla voce normale , anche se piuttosto stridula e pressata .
VOCE FARINGO ESOFAGEA
Può avere tutte le caratteristiche fisiche della voce normale e permette un buon inserimento lavorativo e sociale . La neo-glottide si trova al confine tra ipofaringe ed esofago cervicale : sesta e settima vertebra cervicale . Sfrutta il tratto sopraglottico che rimane invariato e che consente un buon timbro dovuto alle cavità di risonanza .
L’altezza tonale può variare da un minimo di 40 Hz ad un massimo di 100 Hz . La frequenza è indipendente dal sesso e dall’età . L’intensità è media ( 40-50 dB ) con variazioni di 5- 10 dB . La durata fonatoria varia da soggetto a soggetto . Tutti questi parametri , insieme alla modulazione , migliorano nel tempo .
Lo scopo della rieducazione non è solo quello di aiutare ad acquisire la voce esofagea , ma soprattutto quello di ottenere una buona voce che rispetti i seguenti requisiti :
¨Non deve essere presente rumore durante il rifornimento d’aria ;
¨Non deve essere presente soffio d’aria dal tracheostoma ;
¨Non devono esserci latenze prolungate ( intervallo di tempo tra rifornimento d’aria e produzione di voce ).
Particolarmente importante , nella produzione della voce esofagea , è il rifornimento d’aria , che permette di avere un polmone vicariante ( esofago cervicale) necessario per far vibrare la neoglottide .
Esistono vari metodi di rifornimento che possono essere associati nello stesso paziente .
Deglutizione E’ stato uno dei primi metodi usati ed è ormai abbandonato. Si ottiene deglutendo un po’ di saliva e pronunciando una vocale o una consonante occlusiva sorda .
Inspirazione Elaborato da Seeman nel 1925 , è considerato da molti il metodo più fisiologico , in quanto il paziente aspira l’aria in esofago durante un atto di normale inspirazione polmonare e produce il suono esofageo nell’atto espiratorio . Nella fase inspiratoria , per ampliamento della gabbia toracica , si ottiene un aumento della pressione negativa in esofago. Se nello stesso momento si realizza l’apertura della bocca dell’esofago per rilassamento del muscolo crico-faringeo, l’aria della bocca faringe viene aspirata in esofago , che così trasforma il suo lume virtuale in reale.
Si dall’inizio dell’impostazione di questo metodo si deve avere cura di ridurre al massimo il rumore di stoma. Con l’esercizio il paziente imparerà a dosare l’emissione d’aria dall’esofago e riuscirà quindi a produrre più sillabe con un solo rifornimento . L’uso del registratore sarà molto utile al fine di consentire al paziente di giudicare e correggere la propria produzione verbale, inoltre è importante il riposo poiché gli atti inspiratori frequenti possono affaticare e dare iperventilazione polmonare al paziente .
Iniezione Metodo che applica una manovra verbale e perciò annulla il tempo di latenza fra rifornimento e produzione del suono. L’aumento della pressione a livello orofaringeo riesce a vincere la tensione dello sfintere esofageo superiore .
Esistono due tipi di iniezione: consonantica e standard .
Nella prima , si ha il rifornimento d’aria in esofago attraverso l’articolazione di occlusive sorde. Non si dovrebbe sentire il rumore del soffio espiratorio dal tracheostoma perché tale rifornimento dovrebbe avvenire in apnea.
L’emissione di parole ce iniziano con vocali o consonanti nasali è in questo caso la più difficoltosa e richiede l’utilizzo dell’iniezione standard per non pronunciare “pape” anziché “ape” .Il tempo di latenza è ridotto al minimo perché la produzione sonora ed il rifornimento sono pressoché contemporanei.
L’iniezione standard si divide in :
1. pompa glosso-faringea nella quale le labbra sono chiuse, il velo innalzato, la punta della lingua appoggiata all’arcata alveolare ed il bordo della lingua resta a contatto con il palato.Con uno o più movimenti di pompaggio la lingua si innalza e si sposta da avanti a indietro verso la parete posteriore faringea iniettando l’aria in esofago . questa manovra può essere percepita ponendo la mano sotto il mento.
2. blocagel’iniezione avviene per la compressione dell’aria tra gli organi articolatori. Nel blocage labiale sono le labbra e le guance a comprimere l’aria presente in bocca all’ interno. E’ il metodo di rifornimento più facile da apprendere perché più visibile ed imitabile ; lo svantaggio è dato da quel piccolo movimento pre linguistico che deve precedere qualsiasi articolazione iniziale.
Il suono indistinto che esce deve poi essere articolato generalmente con vocali che sono le più semplici.
Blocage glosso alveolare è la punta della lingua che spingendo contro gli alveoli dentali comprime l’aria all’interno.
Blocage glosso palatale è il dorso della lingua che premuto contro il palato duro comprime l’aria in esofago.
L’iniezione standard e consonantica abbinate sono i metodi di rifornimento d’aria più efficaci. Un buon parlante con voce esofagea secondo studi approfonditi utilizzerebbe sia l’iniezione consonantica che l’inspirazione.
Nelle prime fasi della terapia di solito non viene imposto alcun metodo ma si lascia che il paziente provi produrre da solo un’eruttazione volontaria .Il logopedista dovrà riconoscere e affinare il meccanismo utilizzato dal paziente modellandolo gradualmente in un suono linguistico.
Nell’eventualità che il paziente non riesca a produrre eruttazione volontaria e che i dati anamnestici non lo sconsiglino si può iniziare subito con il metodo di iniezione ; qualora nonostante il costante esercizio il logopedista non noti alcun miglioramento con la tecnica di iniezione si passa all’inspirazione o in rari casi alla deglutizione.
Molto importante è lo stato psicologico in cui si trovano queste persone dopo l’intervento chirurgico, infatti la paura di essere ancora affetti da cancro, di avere inconvenienti o difficoltà di respirazione attraverso il tracheostoma e soprattutto di non riuscire più a parlare comportano molte aspettative e ansie per cui è importante poter far emettere loro qualche suono già dalla prima seduta.
Gradualmente il paziente dovrà essere portato alla produzione di suoni , poi sillabe, poi parole sempre più lunghe fino ad arrivare alle frasi ed alla conversazione spontanea .Durante questo percorso il paziente non deve essere abbandonato a se stesso ma deve essere incoraggiato a perfezionare sempre l’emissione verbale .
Per alcuni acquisire la voce faringo esofagea è un processo quasi spontaneo , mentre per altri sono necessari tempi molto lunghi ; circa il 40% dei laringectomizzati non riesce a impostare questa voce . Oltre alle difficoltà di apprendimento possono influire negativamente anche fattori anatomici e/o fisiologici .
Nella fase di immissione dell’aria in esofago per esempio è molto importante l’integrità degli organi deputati a tale funzione ; una insufficienza velofaringea può compromettere la pressione oro-faringea , oppure una ipercontrazione dello sfintere superiore dell’esofago può alterare la coordinazione tra immissione d’aria , rilassamento e quindi apertura dello stesso .
Nella fase di tenuta d’aria in esofago , l’aria per essere emessa dall’esofago con forza sufficiente per mettere in vibrazione la pseudoglottide , deve rimanere in sito fino a che non abbia raggiunto la pressione sufficiente regolata dalla contrazione del diaframma. Se non si verifica la chiusura dello sfintere superiore della bocca dell’esofago , subito dopo l’entrata dell’aria , o se si riapre troppo precocemente, per mancato raggiungimento della pressione necessaria , la voce prodotta sarà molto flebile o addirittura assente .
Un altro fattore funzionale che produce il medesimo difetto è un’incontinenza dell’orifizio superiore dello stomaco (cardias), costituito da fibre muscolari lisce che non consentono un controllo volontario. In questo caso si verifica il passaggio di una certa quantità di aria nello stomaco.Nei dati anamnestici bisogna dunque tenere conto di eventuali ernie iatali, reflusso gastro esofageo ed esofagiti che potrebbero essere aggravate dall’esercizio . Per questi pazienti l’impianto di una protesi fonatoria porterebbe a superare il problema in quanto il paziente usufruirebbe per parlare dell’aria polmonare e non del serbatoio esofageo.
Dopo l’entrata dell’aria in esofago, la pseudoglottide si chiude ed il diaframma comincia ad innalzarsi producendo uno svuotamento di una parte variabile dell’esofago inferiore mentre il resto aumenta leggermente il suo diametro ( fase di tenuta). Al momento dell’espulsione d’aria , la pseudo glottide si apre per realizzare la produzione sonora , l’esofago di conseguenza si sgonfia , mentre il diaframma completa la sua ascesa .
Se la chiusura dello sfintere si prolunga troppo o addirittura non si apre , il diaframma si alza e si abbassa in modo spasmodico ed il paziente avverte una sensazione di esplezione gastrica . La causa della mancata apertura può essere una in coordinazione dei movimenti diaframmatici , migliorabile nel tempo ; oppure un’eccessiva tensione dello sfintere superiore che a volte va corretta con una miotonia dei costrittori faringei.
Esistono inoltre situazioni post operatorie che condizionano l’acquisizione di una buona voce faringo esofagea come: esiti cicatriziali, svuotamenti radicali del collo, eccessiva perdita di mucosa, radioterapia ; il suona prodotto dal passaggio dell’aria attraverso questa struttura sarà flebile o addirittura assente perla rigidità dei tessuti e richiederanno tempi di riabilitazione molto più lunghi.
Sono infine importanti gli aspetti psicologici e sociologici: se il paziente non è motivato per varie ragioni ad esercitarsi con assiduità , non solo in sede riabilitativa col maestro o il logopedista , ma anche a casa , le probabilità di successo sono molto ridotte.La figura del maestro laringectomizzato assume quindi una notevole importanza sia come supporto psicologico sia come obiettivo verbale e sociale imitabile.
* Nelle lesioni più estese rimangono in opzione trattamenti multidisciplinari programmati (RT + CT concomitanti; ERT preoperatoria)