Archivio della categoria: Corde Vocali

La voce è identità: trattiamola bene

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di Laura Pigozzi
 laura.pigozzi@fastwebnet.it


Tutti siamo cantanti, nel senso che chiunque può cantare bene.

Gli stonati non esistono. Ci sono solo persone non educate al canto. 

Se per qualcuno una bella voce può essere un dono fin dalla nascita, cantare bene con la propria voce è possibile a tutti.

Non bisogna imitare nessuno. La voce è l’identità di ciascuno, è unica come un’impronta digitale, tanto che alcuni sofisticati sistemi di sicurezza ricorrono al riconoscimento vocale.

Solo se usiamo la nostra voce possiamo trasmettere passione.

Perché cantare non è solo un fatto tecnico ma è la trasmissione di un’emozione da una persona ad un’altra.
Non si può certo dire che Armstrong o Battisti avessero “belle” voci. Ma quanto davano agli altri!

Cantare bene è prima di tutto respirare bene.

Un piccolo esercizio che chiunque può fare: 

cominciamo col respirare a pieni polmoni, senza gonfiare troppo la cassa toracica e senza alzare le spalle ma spingendo l’aria verso la pancia.
Tratteniamo l’aria per qualche secondo e poi cominciamo a svuotarci piano emettendo il suono della vocale “o”. Lentamente.
Prendiamoci tutto il tempo che ci occorre per fare l’esercizio. Senza fretta. E’ la fretta che ci fa respirare male.


Qualche regola d’oro per chi canta:

  1. mai spingere la voce, perché così si danneggiano le corde vocali
  2. sulle note più acute cerchiamo sempre di aprire la gola, aprirla il più possibile (generalmente si tende a chiuderla e a strozzare il suono; invece più si apre più lo si controlla)
  3. registriamoci e riascoltiamoci. Non stupiamoci se non riconosciamo la nostra voce. Normalmente noi ci ascoltiamo anche con le vibrazioni captate dal nostro orecchio interno. Ciò che sentiamo noi quando parliamo o cantiamo non è ciò che sentono gli altri.
  4. non cantare più in basso del nostro registro con l’illusione di riposarci perché invece lo sforzo è più grave.

La voce parlata: la punta dell’iceberg della voce

La differenza tra la voce parlata e cantata sta nell’intensità e nella durata dei suoni. 

La voce parlata è come la punta dell’iceberg della nostra voce complessiva.
Voce parlata e cantata si influenzano a vicenda: studiando canto la voce parlata migliora; mentre un modo scorretto di parlare incide sensibilmente sul canto.

La voce appena nata di un bimbo sano è capace di un perfetto funzionamento dell’organo vocale e respiratorio. Poi la vita con i suoi ritmi fa assumere abitudini sbagliate.

Ecco qualche consiglio per l’uso quotidiano della nostra voce:

  • non parlare troppo forte
  • non imitare cadenze e ‘vezzi’ vocali altrui
  • non urlare per chiamare qualcuno
  • non parlare fuori dal proprio registro
  • non litigare
  • non parlare al telefono con la testa reclinata: si intralcia la laringe
  • respirare con il naso che riscalda e purifica l’aria
  • stare molto in silenzio
  • non raschiarsi la gola perché si irrita la laringe
  • umidificare gli ambienti

Laura Pigozzi intervistata da Irene Pivetti a Radio Montecarlo

I problemi della voce

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di Laura Pigozzi
 laura.pigozzi@fastwebnet.it

Questo è uno degli argomenti su cui si concentrano maggiormente le domande dei cantanti e uno dei temi che li fanno più soffrire! Purtroppo, infatti, non è raro vedere cantanti usare piuttosto male le corde vocali. Le corde sono spesso utilizzate sotto sforzo e senza appoggio adeguato del suono al sistema di sostegno diaframmatico. Se si persevera in questo comportamento patogeno, si può incorrere in un sovraffaticamento a carico delle corde, che porta ad anomalie di funzionamento e, nei casi più gravi, a vere e proprie patologie a carico delle corde.


 Corde normali in fase di respirazione

 

Come si vede dalla figura, il nome popolare di “corde” vocali, può risultare improprio. Non sono propriamente delle corde, non assomigliano affatto a delle corde, ma piuttosto a delle labbra che, come le labbra vere e proprie, accollandosi possono vibrare. Nei testi di anatomia si preferisce, infatti, chiamarle “pliche” vocali. In questa lezione, per consuetudine e semplicità, continueremo a chiamarle corde. Ma il lettore tenga presente questa precisazione.

Ecco le patologie più comunemente riscontrate a carico delle corde vocali:

1. Ipercinesia: è il primo sintomo dello stress laringeo. La prima reazione della laringe allo sforzo eccessivo è un aumento della sua capacità contrattile.

In questa fase sono evidenti i seguenti sintomi:
· attacco duro
· intonazione imprecisa
· postura del cantante innaturale che richiama lo sforzo compiuto.

A questa prima fase di contrazione, se non si interviene, la laringe reagisce, in un secondo tempo, rilasciandosi e sviluppando una classica ipotonia.

La terapia fondamentale per l’ipercinesia è costituita da esercizi di rilassamento e di respirazione. Occorre anche far cantare il soggetto sul registro medio, utilizzando la vocale ‘o’. Si possono rivelare utili i massaggi distensivi sulla muscolatura del collo.

2. Ipotonia: le corde e la voce appaiono senza tono. In questa fase notiamo che:

· l’attacco del suono è spesso soffiato
· il canto a mezza-voce è compromesso
· l’emissione è velata (questa è la caratterista più evidente)
· la postura del cantante è fin troppo rilassata
· spesso il cantante non ha sufficiente fiato per finire la frase melodica

La terapia fondamentale per l’ipotonia è costituita da opportuni esercizi di respirazione ed esercizi di fonazione a bocca chiusa. Solo in seguito si introdurranno esercizi con la vocale ‘i’. Occorre anche lavorare per potenziare l’appoggio in maschera. Nei casi piuttosto acuti il medico potrebbe prescrivere anche sedute di elettroterapia.


 Nodulo cordale

3. I noduli. I noduli si formano per stress e traumatismo. Possono costituire l’esito di una ipotonia non curata. Sono il risultato di una prolungata tecnica sbagliata che sforza l’apparato vocale. Alcuni studiosi ritengono che i soggetti più a rischio siano i tenori e le soprano perché, proprio l’altezza maggiore della loro fonazione, può stressare maggiormente le corde. Una buona tecnica, naturalmente, serve ad evitare l’insorgenza di questa fastidiosa complicazione. Con i noduli si deve dire addio al canto per i molti mesi di rieducazione. E, nei casi più gravi, occorre anche pervenire all’asportazione chirurgica.

La terapia. Nel caso di uno stadio prenodulare, rilevabile particolarmente con la visita stroboscopica, si ha un inspessimento del bordo cordale. In questi casi riposo vocale e rieducazione possono evitare l’intervento chirurgico. Invece l’ablazione chirurgica rimane la sola strada se il nodulo è già formato. Questo spiega perché chi usa molto la voce, fa bene a sottoporsi periodicamente a controllo foniatrico e questo specialmente in presenza sintomi, anche lievi.


 Kissing noduli

Kissing noduli in fonazione: questo tipo di noduli “che si baciano”, impediscono alle corde di unirsi nella vibrazione. La conseguenza è un suono sporco di aria, soffiato e senza brillantezza.


La Voce al Rischio

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La Voce al rischio L’uomo sviluppò un discorso come un sottoprodotto dell’evoluzione. È sta a noi per mantenere una voce salutare . La Voce è il suono prodotto dal movimento interno di corde vocali quando l’aria passa attraverso e porta insieme le corde vocali. La scatola di voce o laringe è un organo unico responsabile per i suoni produttori. Questo suono o ` la voce’ è modulato e modificato dalle strutture come le labbra, lingua e palato per produrre discorso decifrabile.La Voce e il discorso sono risorse inapprezzabili per comunicazione, intereazione sociale ed occupazione. I cambiamenti della voce ossono essere molto sottili ma possono essere ben visibile presto. Raucedine è un termine generale che descrive cambi di voce anormali. La voce può sondare respirativa , raspa tesa e ruvida in qualità. La Persone con i problemi di voce si lagnano di spesso o notano i cambiamenti nel tenore o il volume, perdita di voce o la persistenza e qualche volta un dolore acuto od ottuso o cambia nel cantare l’abilità. Tossendo o sputando sangue o muco insieme all’affanno denotano un problema più serio. Problemi di Voce di cause comuni sorgono da una varietà di cause incluso l’abuso o adoperano male di voce, infezioni, danno e cancro. I cambi nella voce sono dovuti a disturbi riferiti alla struttura e movimenti delle corde vocali. Gonfiori e noduli sui margini medi delle corde vocali impediscono loro venendo dando luogo insieme a cambi nella qualità, volume e pece. La debolezza dei piombi di muscoli di laryngeal a restrizione o paralisi delle corde vocali. Cancro dell’aero superiore di tratto digestivo può provocare raucedine o a causa di lesioni di massa prevenendo la sottrazione compleao di corde vocali o riparando le corde vocali entro infiltrazione locale o ambo. La causa più comune di raucedine di voce è laringite acuta che di solito fa seguire infezione virale che dà luogo al gonfiore ed oedema di corde vocali un tratto respiratorio e superiore. Un’altra ragione potrebbe essere l’uso eccessivo di voce mentre uno che ha un raffreddore. È molto importante per essere consapevole circa usando la voce durante un episodio di laringite come questo può causare la emorrogia musc mucosale a causa di danno ai vasi che traversano le corde vocali e poi conduca a danno permanente. Lesioni di corda vocali comprendono crescite di corda vocali e benigne, non-cancerose che sono causate dall’uso eccessivo, l’abuso o mal uso della voce di solito. Ciste di corda vocale e polipi sono anche lesiona mucosali accadendo su una corda vocale. Questi colpiscono la struttura e la vibrazione delle corde vocali e causano, i cambiamenti cronici nella qualità di voce. Parlando ad un tenore anormale o scomoda può condurre a una voce rauca. Le giovani donne, parlando in un tenore piu` basso sono di solito in rischio . Bisbigliare è un esempio di questa tecnica povera. Il parlare ad alta voce , mentre focalizzando ed accentando le certe sillabe possono dare luogo il danno o la trauma alle corde vocali e muscoli che provocano la fatica vocale. Parlando su un telefono mobile con lo strumento cullando alla spalla di uno provoca tensione eccessiva nel collo e muscoli di laringite e cambia la tecnica oratoria che conduce ad un problema di voce. Questi di solito sono visti negli utenti di voce professionali come l’insegnanti e i politici. In pazienti con i problemi di vocerelativa di riflusso, la voce è peggiore di mattina e migliora durante il giorno. Loro hanno una sensazione di un grumo nella loro gola, muco che si conficca nella loro gola o un desiderio eccessivo di chiarire la loro gola ed irritazione di gola. Il tossire o il chiarire la gola ferisce le corde vocali e questo deve essere minimizzato e dovrebbe essere trattato di conseguenza. Le Cause primarie come l’acide laringite del Riflusso , la allergia dovrebbe essere identificata e dovrebbe essere trattate. Il Paralisi di corda vocale accade a causa del coinvolgimento di nervi di laryngeal superiori e ricorregolano i muscoli delle corde vocali.

Il laser salva le corde vocali

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La prevenzione e la diagnosi precoce sono senza dubbio le armi migliori per contrastare tempestivamente e radicalmente il tumore. Infatti, se questo viene scoperto nella sua fase iniziale, le possibilità di guarigione sono elevate e minori i disagi di tipo fisico e psicologico conseguenti alle terapie che il paziente dovrà affrontare.
A conferma di questo fondamentale concetto, una ricerca effettuata dell’équipe di Chirugia Cervico-Facciale dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano ha dimostrato che il tumore iniziale della laringe, in molti casi, può essere asportato completamente con un unico intervento chirurgico, che è nel contempo diagnostico e terapeutico.
In altre parole la biopsia di una lesione della corda vocale, se eseguita con la tecnica messa a punto dai chirurghi dello Ieo, può guarire il paziente evitando nella maggioranza dei casi ulteriori terapie.
E questo con notevoli vantaggi per il paziente, a partire da un decorso operatorio brevissimo, da modesti disturbi correlati all’intervento e soprattutto dalla possibilità di non doversi sottoporre ai cicli di radioterapia esterna. Ma attenzione: questo tipo di intervento può essere effettuato solo se il tumore alla laringe è in fase iniziale; in presenza di una neoplasia avanzata non è possibile intervenire in modo conservativo ottenendo gli stessi risultati oncologici.
In pratica, il chirurgo, eseguendo la biopsia, asporta gli strati superficiali delle corde vocali togliendo, in questo modo, anche il tumore. Se l’esame istologico del tessuto prelevato darà conferma della completa asportazione della lesione tumorale, il paziente non necessiterà di ulteriori interventi chirurgici, né della radioterapia.
«La corda vocale ha tanti strati, proprio come una cipolla – spiega Fausto Chiesa, direttore della Divisione di Chirurgia Cervico-Facciale dello Ieo – noi abbiamo pensato di togliere completamente con il laser gli strati più superficiali: una quantità di tessuto assolutamente sufficiente sia per un’analisi bioptica completa sia, con ragionevole sicurezza, per la rimozione dell’eventuale tumore al suo stadio iniziale. Il tessuto prelevato viene orientato come se fosse una carta geografica: in questo modo l’esame istologico ci permette di avere la diagnosi, ma anche di sapere se la neoplasia è stata completamente asportata e dove eventualmente deve essere ulteriormente rimossa. Questa tecnica, che impegna il paziente in un breve ricovero di due o tre giorni, ci consente di risparmiare circa l’85 percento dei trattamenti radioterapici ritenuti indispensabili dopo la tradizionale biopsia “in ordine sparso”, con le stesse probabilità di guarigione e spesso in un’unica seduta operatoria.
Lo strato superficiale della corda vocale si riforma spontaneamente in quindici/venti giorni, senza ulteriori effetti collaterali. Il paziente, dunque, non affronta un intervento diagnostico più invasivo di quello standard e, in più, evita di doversi sottoporre ai cicli di radioterapia esterna, con gli inevitabili disagi di tipo fisico, psicologico e anche logistico che ne conseguono. Non dimentichiamo, inoltre, che non tutti i malati hanno facilmente accesso a un centro di radioterapia vicino a casa loro, e che un trattamento radioterapico dura circa sei settimane, coinvolgendo non solo il paziente, ma anche i familiari che lo accompagnano e lo assistono durante il trattamento. Inoltre la radioterapia, come tutte le cure, ha una serie di effetti collaterali (irritazioni, arrossamenti, secchezza alla gola) non sempre facili da sopportare».
Con i metodi tradizionali, invece, il chirurgo esegue la biopsia prelevando una serie di piccoli campioni cellulari dalla corda vocale con un criterio chiamato random, ossia in ordine sparso. In caso di positività per una lesione tumorale il paziente deve ritornare in sala operatoria per l’intervento vero e proprio, ovvero essere sottoposto a radioterapia perché la tecnica di prelievo “in ordine sparso” non garantisce la certezza di avere completamente asportato la neoplasia.
I ricercatori dello Ieo si sono resi conto che in molti casi (circa un quarto dei pazienti sottoposti alla biopsia “in ordine sparso”) la lesione viene asportata interamente già con questi prelievi bioptici. Hanno quindi pensato di migliorare le potenzialità della biopsia asportando completamente con il laser, sotto il controllo del microscopio operatorio, gli strati ammalati della corda vocale, così da poter superare i limiti della metodica “in ordine sparso” e far coincidere nella maggior parte dei casi la procedura diagnostica con quella terapeutica.
«La chirurgia oncologica cervico-facciale – aggiunge il dottor Fausto Chiesa – in questi ultimi anni è notevolmente cambiata rispetto al passato: nelle neoplasie laringee iniziali grazie all’utilizzo delle tecniche mini-invasive permesse dal laser, possiamo guarire molti pazienti, garantendo una discreta qualità della voce, con interventi eseguiti attraverso la bocca e non dall’esterno. Nelle neoplasie avanzate, invece, si è passati da interventi eroici, demolitivi e mutilanti (quelli per tumori del cavo orale venivano addirittura chiamati Commando), a interventi funzionali. Siamo oggi in grado di restituire una buona funzionalità (deglutizione, fonazione) anche ai pazienti trattati con questi interventi demolitivi, grazie all’introduzione di nuove tecniche ricostruttive, quali i lembi rivascolarizzati. Si tratta cioè del trapianto di tessuti sani dello stesso paziente prelevati da altri organi: per esempio si utilizzano i muscoli della coscia per costruire la muscolatura linguale asportata per un tumore».
Chirurgia con il laser
Il laser è un raggio di luce capace di incidere i tessuti grazie all’enorme energia termica che si libera nell’impatto. La tecnica laser per il tumore della laringe non è di per sé nuova; è stata, infatti, introdotta nella pratica clinica già negli anni ’70, dapprima a Boston, negli Stati Uniti, e successivamente in Europa. In Italia le prime applicazioni cliniche risalgono al 1980. La novità degli ultimi anni riguarda però il raggio laser, le cui dimensioni si sono ridotte dal millimetro delle prime apparecchiature al millesimo di millimetro attuale.
Grazie a queste caratteristiche, i laser oggi disponibili consentono di distruggere in modo preciso i tessuti malati, senza danneggiare in alcun modo quelli circostanti. Durante l’intervento si utilizzano inoltre dei coloranti vitali che evidenziano distintamente i margini del tumore, consentendo al chirurgo di intervenire esclusivamente nella zona delimitata, asportando completamente la lesione. «Questa tecnica – spiega Chiesa – non richiede alcuna incisione esterna: il laser viene focalizzato sulla laringe grazie a un sistema ottico molto sofisticato, ed è accoppiato a un raggio guida visibile attraverso il microscopio operatorio. L’intero intervento viene ripreso da una telecamera inserita nel microscopio consentendo all’équipe chirurgica di seguire su un video le fasi dell’intervento. Il vantaggio del trattamento laser è di poter operare in un campo operatorio senza la fuoriuscita di sangue, in quanto i vasi sanguigni e linfatici vengono sigillati dal raggio laser; inoltre il decorso successivo agli interventi con laser presenta in genere poche complicazioni, la ripresa funzionale è rapida e modesto il dolore post operatorio».
Il laser
Diagnosticare la neoplasia in una fase precoce per poterla curare in modo assolutamente poco invasivo, con il laser, è senza dubbio l’obiettivo principale dei medici.
Quali vantaggi offre il laser nei tumori della corda vocale?
La chirurgia laser permette di asportare il tumore senza incidere la cute esternamente. Attraverso un laringoscopio il chirurgo accede dall’interno alla laringe. Il laser, abbinato a un microscopio operatorio, è uno strumento che taglia i tessuti e contemporaneamente coagula i piccoli vasi sanguigni (non c’è perdita ematica). L’intervento può durare da circa mezz’ora a diverse ore, a seconda delle caratteristiche e dimensioni delle lesioni da asportare e della conformazione del paziente e richiede un’anestesia totale.
Il decorso operatorio è brevissimo: il giorno dopo l’intervento il paziente può essere dimesso e può già parlare e mangiare tranquillamente. Attenzione, però, questo tipo di intervento non può essere fatto in tutti i casi di cancro alla laringe, ma solo se il tumore è in una fase molto iniziale, per questo è importante la diagnosi precoce.
La terapia con il laser si può fare in tutti gli ospedali?
«Il laser – spiega il dottor Chiesa – è disponibile in molti ospedali. Ovviamente è indispensabile un’adeguata padronanza della tecnica per ottenere risultati ottimali.
Gli istituti oncologici italiani hanno una particolare competenza in queste patologie, ma anche molti ospedali e cliniche universitarie hanno acquisito la necessaria competenza oncologica. In particolare a Milano, l’Istituto Nazionale dei Tumori ha una riconosciuta competenza nel trattamento delle patologie otorinolaringoiatriche e maxillo-facciali, mentre l’Istituto Europeo di Oncologia (Ieo) è centro di riferimento internazionale per i tumori alla laringe, alla tiroide e al cavo orale e orofaringeo».
La laringoscopia
Si tratta di un esame che permette di vedere le condizioni della laringe e delle corde vocali e di individuare eventuali lesioni anche di piccole dimensioni. Oggi, per eseguire la laringoscopia, si utilizzano le fibre ottiche, sonde di pochi millimetri di diametro che vengono inserite attraverso il naso. «Con questo sistema – commenta Chiesa – è possibile osservare nei particolari la laringe e filmare l’esame: questa metodica aiuta a formulare una diagnosi corretta. L’esame non è particolarmente fastidioso e solo in pochi casi richiede la somministrazione di gocce anestetiche locali».
La Prevenzione è fondamentale
«La prevenzione – ricorda Chiesa – rimane il caposaldo della lotta contro ogni forma tumorale. In particolare per la laringe, organo che vede un’incidenza di tumori in costante crescita, esistono fattori di rischio che possono e devono essere evitati: in primis il fumo, per le sostanze nocive contenute nelle sigarette; l’eccessivo consumo di alcolici favorisce lo sviluppo di questi tumori perché scioglie le sostanze cancerogene (liposolubili) liberate dal fumo di sigarette, sigari e pipa favorendone il contatto prolungato con le mucose del cavo orale, faringe e laringe”.
I numeri
Ogni anno vengono segnalati circa 5.500 nuovi casi di cancro della laringe, dei quali: 5.000 circa nel sesso maschile; in Veneto e in Venezia Giulia si verificano circa 18 casi all’anno ogni 100.000 uomini; in Lombardia, Piemonte, Emilia-Romagna e Toscana l’incidenza è superiore a 10 casi annui; in Sicilia si registrano 4,9 casi all’anno di tumore della laringe ogni 100.000 uomini.
La percentuale di guarigione è abbastanza elevata: 60 percento dei casi totali. Se ci si riferisce però a tumori individuati e trattati nella fase precoce, la possibilità di guarigione supera il 90 percento.

Attenzione ai segnali di allarme
I tumori iniziali della laringe in genere danno sintomi modesti, spesso trascurati. L’organizzazione mondiale della sanità raccomanda di segnalare al medico curante ogni disturbo che non si risolva spontaneamente nel giro di quindici/venti giorni. In particolare attenzione ai seguenti sintomi, soprattutto se persistenti e con tendenza ad aggravarsi:

  • mal di gola che non guarisce;
  • dolore alla deglutizione;
  • cambiamento della voce o raucedine;
  • dolore localizzato all’orecchio;
  • tumefazione sul collo.

La voce della laringe
La laringe è un organo dell’apparato respiratorio a forma di condotto, lungo circa 12 centimetri, situato nel collo, collegato verso l’alto con la parte inferiore della lingua, all’indietro con la faringe e l’esofago, in basso con la trachea. Ha una struttura cartilaginea e nel suo interno ospita le corde vocali, due muscoli a forma di nastro, ricoperti da mucosa, che sono responsabili della fonazione.
La parte superiore della laringe è formata dall’epiglottide, una piccola cartilagine che durante la deglutizione si reclina a proteggere le corde vocali, formando una specie di scivolo che fa confluire il cibo nell’esofago, evitando che finisca nella trachea, cioè impedendo che “vada di traverso”.
È il punto d’origine delle vie aeree inferiori.
«In pratica – spiega il dottor Chiesa – è una valvola che regola tre attività fondamentali per una vita normale: la fonazione (le corde vocali vibrano al passaggio dell’aria e producono un suono utilizzato per parlare), la deglutizione (la funzione di scivolo dell’epiglottide indirizza nella giusta via i cibi e le bevande) e la respirazione (quando le corde vocali sono divaricate l’aria passa dalla bocca e dal naso raggiungendo i polmoni)». I tumori della laringe originano, nella maggior parte dei casi, dalla mucosa (epitelio) che riveste l’interno del canale: il più comune è il carcinoma a cellule squamose.

Le parole del dottor Chiesa sul fumo
«Il fumo è gravemente dannoso alla salute: questo avviso che compare su ogni pacchetto di sigarette rispecchia sinteticamente quanto i ricercatori hanno da tempo evidenziato. Si calcola infatti che circa il 75 percento delle malattie gravi siano oggi direttamente o indirettamente correlate con il fumo: dalle malattie cardio-vascolari, a quelle polmonari, ai tumori».
Il dottor Chiesa si è laureato in medicina nel 1969 all’Università di Milano e successivamente si è specializzato in chirurgia generale, oncologia e otorinolaringologia e patologia cervico-facciale. Dal 1994 dirige la Divisione di Chirurgia Cervico-facciale dell’Istituto Europeo di Oncologia a Milano. In precedenza è stato Assistente e Vice-direttore della Divisione di Oncologia chirurgica cervico-facciale all’Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei tumori di Milano. Il dottor Chiesa è professore a contratto presso la scuola di specializzazione in otorinolaringoiatria dell’Università di Pavia. Fa parte del Comitato Scientifico della Scuola Italiana Laser. È direttore del periodico IEO Oncologia Europea e di Acta Otorhinolaryngologica Italica, la rivista ufficiale della Società Italiana di Otorinolarigologia; fa inoltre parte del comitato editoriale della rivista Oral Diseases. I suoi principali interessi clinici riguardano la patologia tiroidea e la chirurgia conservativa orale e laringea. Il dottor Chiesa fa parte di diverse società scientifiche italiane ed estere (SIC, SIO, AOOI, ESSO, BOCCS) ed è autore di oltre 200 pubblicazioni su argomenti di oncologia tiroidea e cervico-facciale. La sua attività di ricerca riguarda la diagnosi precoce e la chemioprevenzione delle neoplasie orali, la conservazione della funzione nell’oncologia cervico-facciale e le neoplasie tiroidee.

Dottor Fausto Giuseppe Chiesa
Direttore Divisione di Chirurgia Cervico-Facciale
Tel. 02.57489.490 – Fax 02.57489.491

Indirizzi utili
Esistono diverse associazioni di malati operati alla laringe che forniscono informazioni relative alla malattia e che organizzano corsi di riabilitazione dopo l’intervento. Tutte aderiscono alla Confederazione Europea Laringectomizzati (CEL).

Associazione Italiana Laringectomizzati (AIL)
Via Friuli 28, Milano
Tel. 02.5510819

Associazione Laringectomizzati della Regione Friuli Venezia Giulia
c/o Ospedale Santa Maria degli Angeli – Divisione ORL
Via Montereale 24, Pordenone
Tel. 0434.3991

Associazione Regionale Veneta Mutilati della Voce (ARVMV)
Via Santa Maria della Rocca Maggiore 13, Verona
Tel. 045.8032828

Unione Italiana Mutilati della Voce
Via L. Serra 2/E, Bologna
Tel. 051.357952

http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/treatment/laryngeal/patient/
database oncologico del National Cancer Institute, chiamato PDQ, sui tumori laringei

http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/treatment/oropharyngeal/patient/
database oncologico del NCI, chiamato PDQ, sui tumori dell’orofaringe

http://www.cancer.gov/cancerinfo/wyntk/larynx
Pagine del NCI dedicate alla diagnosi, alla stadiazione e alla terapia dei tumori della laring

POLPI DELLE CORDE VOCALI

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Le Corde vocali sono due legamenti ricoperti da mucosa, situate nel collo, all’interno della laringe e deputate a svolgere l’importantissima funzione dell’emissione della voce (fonazione). A riposo esse sono disposte in maniera tale da permettere il passaggio dell’aria dall’esterno verso i polmoni (inspirazione) e dai polmoni verso l’esterno (espirazione). Al momento della fonazione, che avviene durante la fase espiratoria, le corde vocali si chiudono permettendo solo il passaggio dell’aria sufficiente a metterle in vibrazione, determinando il fenomeno dell’emissione sonora. La voce così emessa, articolata dalla lingua, dalle labbra e dalla bocca, permette la formazione delle parole.

In particolari situazioni, le corde vocali possono andare incontro alla formazione di polipi o noduli, solitamente sempre nella stessa posizione.

Condizioni favorenti lo sviluppo della patologia possono essere considerate:

– abuso vocale o errata impostazione della voce.

– la presenza di infiammazioni croniche di organi vicini (tonsilliti, riniti, sinusiti).

– il tabagismo e l’alcolismo.

– la sussistenza di episodi di reflusso gastro-esofageo (anche asintomatico).

Polipo laringeo è in realtà un termine generico per definire ogni iperplasia poliposa della mucosa laringea che può insorgere per vari stimoli e che si presenta a larga base d’impianto o peduncolato (sulle corde vocali). Si tratta di tumori benigni come angiofibromi e fibromi (corde vocali vere); lipomi, mentre sono più rari i condromi, i neurinomi, i mioblastomi; eccezionali sono invece i rabdomiomi. La sintomatologia è localizzata sulle corde vocali con disfonia, variabile per i fenomeni infiammatori, ed edema. Per la diagnosi, dopo un esame laringoscopico, è sempre necessaria una biopsia. La terapia si basa sulla asportazione chirurgica del polipo in microlaringoscopia diretta per far tornare la voce e sulla correzione della causa scatenante per prevenire le recidive. In questo intervento è necessaria una anestesia generale di brevissima durata per poter posizionare nella faringe del paziente uno strumento (il laringoscopio), che consente, grazie all’abbinamento con un microscopio, una perfetta visione dell’ipofaringe, della laringe e delle corde vocali. Attraverso il laringoscopio si possono asportare agevolmente tutti i tipi di lesioni. L’anestesia è molto breve ed è necessario il ricovero di un solo giorno. Il giorno successivo il paziente può riprendere la proprie occupazioni. Per un breve periodo (6-7 giorni) dovrà essere osservato un relativo riposo vocale. L’intervento può anche essere agevolmente eseguito con il Laser CO2 con il notevole vantaggio di usare uno strumento molto preciso, con minimi danni ai tessuti.

Papillomatosi laringea dell’infanzia. È un malattia grave per la tendenza a recidivare e per l’insorgenza precoce. Si presenta sotto forma di tumoretti a grappoli moriformi, rivestiti da epitelio iperplastico. I sintomi principali sono: disfonia persistente e ingravescente, dispnea se i papillomi sono diffusi a tutta la laringe o a grossi bottoni vegetanti che occludono la glottide. La diagnosi si ottiene con esame laringoscopico (indiretto o diretto) e biopsia. E’ possibile l’estensione alla trachea e ai bronchi. Non esiste una terapia radicale medico-chirurgica e la recidiva si osserva di frequente. La guarigione avviene quasi sempre alla pubertà.
Cisti laringee. Non sono veri tumori, hanno varia origine e le più comuni si presentano sul bordo libero delle corde vocali; in genere sono di piccolo volume. Per la diagnosi, dopo un esame laringoscopico, è sempre necessaria una biopsia. La terapia si basa sull’asportazione del polipo per le vie naturali. E’ comunque sempre preferibile tenerle sotto controllo.
Pachidermia. E’ un processo di ispessimento cospicuo di un tratto limitato della mucosa laringea (generalmente corde vocali). I sintomi sono la disfonia persistente, localizzata alle corde vocali. Per la diagnosi, dopo un esame laringoscopico, è sempre necessaria una biopsia. Può persistere invariata anche per molti anni con possibile evoluzione carcinomatosa. La terapia si basa sulla profilassi delle flogosi delle prime vie, abolizione del fumo, evitare inalazione di polveri e sostanze irritanti. E’ consigliato un controllo laringoscopico periodico (ogni 4-6 mesi).
Leucoplachia. È una lesione più grave della pachidermia. Si presenta con epitelio ispessito (generalmente corde vocali) e produzione di cheratina (colorito biancastro della lesione); la sottomucosa si presenta con elementi infiammatori e focolai isolati e multipli di leucoplachia. Il sintomo principale è la disfonia persistente, resistente alle cure usuali. La diagnosi si ottiene con esame laringoscopico e controllo bioptico anche ripetuto nel tempo. È possibile la trasformazione carcinomatosa per motivi non conosciuti. La terapia si basa sulla profilassi delle infiammazioni delle prime vie aeree ed è obbligatorio un controllo periodico (ogni 34 mesi). Se è iniziata la trasformazione carcinomatosa, anche localizzata, si deve ricorre all’intervento chirurgico.
Displasie. Sono alterazioni dell’epitelio di superficie che, in qualche tratto, oltre all’iperplasia, presentano atipie cellulari e mitosi abnormi. Insorgono frequentemente su laringite cronica iperplastica. Il sintomo principale è la disfonia ingravescente e persistente. Si diagnostica con un esame laringoscopico (mucosa iperplastica con irregolarità sparse) e controllo bioptico, anche ripetuto nel tempo. Se però il quadro clinico rivela una lesione iperplastico-displastica circoscritta è necessario ricorrer a intervento chirurgico.
Papillomatosi dell’adulto. È un tumore isolato, unico (multipli nei bambini), con notevole attività proliferativa dell’epitelio di superficie, che può degenerare in carcinoma e infiltrare il corio. Il sintomo principale è la disfonia, se sulle corde vocali. La diagnosi si ottiene con esame laringoscopico e un controllo bioptico in profondità. La terapia è chirurgica, eventualmente con laser, e con controllo bioptico del pezzo asportato.
Verruca della laringe. È un processo eosifitico papillariforme (in genere delle corde vocali), biancastro (abbondante cheratina), e presenta anche stenosi del lume per aumento del volume. L’esame istologico va eseguito su ampio frammento (comprendente epitelio e corion) perché si tratta quasi sempre di un processo neoplastico maligno (carcinoma squamoso verrucoso). Il sintomo principale è la laringite cronica e persistente. Si diagnostica con un esame laringoscopico e controllo bioptico, anche ripetuto nel tempo. La terapia è chirurgica, eventualmente con laser.

Tracheostomia e malattie respiratorie

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Vagliato da Parole il giorno Giovedì 03 aprile alle 17:09 Convegno di analisi delle problematiche di salute, a medio e lungo termine, dei pazienti oncologici “sopravvissuti” con tracheostoma: sabato 5 aprile ore 8.15 Ospedale di Cremona

In questi ultimi anni diminuiscono i casi di tumore laringeo grazie alla campagne antifumo, mentre crescono quelli di tumore del cavo orale della bocca. L’aumento è legato al sempre più alto consumo di alcol e birre scure. Si tratta di tumori operabili ma che portano inevitabilmente ad interventi demolitivi: una tracheotomia spesso provvisoria, ma a volte a lungo termine. A seguito del tracheostoma il paziente, respirando attraverso il buco, incontra molte a problematiche di tipo respiratorio, da quelle legate alla climatizzazione e purificazione dell’aria, alle modifiche di tipo anatomico e fisiologico dell’albero respiratorio.

Il disagio dei pazienti operati ha sempre più necessità di essere affrontato, in questa logica viene organizzato il convegno “Tracheotomia e malattie respiratorie” previsto per il prossimo 5 aprile. Il referente scientifico dell’evento è il dr. Maurizio Magnani, direttore dell’unità di Otorinolaringoiatria e già presidente dell’AILar (Associazione italiana laringectomizzati). Il convegno vuole creare uno spazio di analisi delle problematiche di salute, a medio e lungo termine, dei pazienti oncologici “sopravvissuti” portatori di tracheostoma, proponendo soluzioni terapeutiche e assistenziali da condividere e valutare in modo integrato con le varie componenti del mondo sanitario.

L’integrazione tra Medici di Medicina Generale, Specialisti, Infermieri e le Associazioni di volontariato oncologico diventa momento cruciale della continuità assistenziale. Gli obiettivi sono l’implementazione le conoscenze sulla gestione della tracheotomia e sulla cura delle malattie dell’apparato respiratorio ad essa connesse o ad essa conseguenti e la condivisione del percorso diagnostico-terapeutico del paziente tracheostomizzato e tracheotomizzato, finalizzata a garantire continuità delle cure tra ospedale e territorio.

L’ospedale di Cremona è la struttura pilota di questo evento concepito come itinerante, verranno infatti organizzati in seguito altri convegni nelle macroregioni d’Italia. La FIALPO, anche questa associazione presieduta dal dr. Maurizio Magnani e nata il 1 gennaio del 2007 come unica federazione dei laringectomizzati e dei malati oncologici della testa e del collo, è tra gli organizzatori del convegno.

FIALPO conta 10mila associati e circa 800 scuole di riabilitazione. L’associazione si occupa dell’assistenza ai malati ed ai loro familiari nel periodo pre-operatorio, peri-operatorio e soprattutto post-operatorio e il ritorno a casa. Organizza corsi di formazione per il personale volontario articolato su due livelli di complessità: corso base e corso avanzato, corsi che per iniziativa dello stesso dr. Magnani si sono sempre tenuti presso la struttura ospedaliera di Cremona. A questo proposito in maggio si terrà un corso avanzato rivolto al personale infermieristico assistenziale. Segreteria organizzativa: Ufficio Formazione e Aggiornamento, V.le Concordia 1 Cremona Tel. 037… Fax. 0372 405543 E-mail: segr.formazione.aioc@e-cremona.it

Immagine da www.tracheostomia.com

Le patologie alle corde vocali

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La saggezza popolare dice “canta che ti passa”,
un consiglio che se preso troppo sul serio
potrebbe farci addirittura ammalare. Esagerazioni
a parte, è vero che i più soggetti all’insorgere
di patologie delle corde vocali sono proprio
i cantanti, ma anche tutti i professionisti che per lavoro
usano tanto – e non sempre bene – la voce. Quindi,
speaker, oratori, insegnanti possono nell’arco della loro
vita ritrovarsi con il problema dei noduli laringei.
Sintomo prevalente è il calo della voce che con il passare
dei giorni non migliora. Fra le cause il “surmenage”
vocale che si verifica per esigenze professionali;
una tecnica respiratoria non adeguata caratterizzata da
una respirazione superficiale o da una respirazione costale.
Il mancato coordinamento tra la respirazione,
che dovrebbe essere costodiaframmatica, con l’emissione
della voce, impone un maggiore sforzo per mantenere
1’emissione ed il tono. La continua sollecitazione
quindi stimola l’ispessimento del tessuto delle corde
vocali fino alla formazione del nodulo.
Ma c’è da allarmarsi se lo specialista ce lo diagnostica?
E soprattutto, è sempre necessario sottoporsi ad intervento
chirurgico? «In genere si affronta il problema
per gradi – afferma il dottor Franco Barbieri, direttore
dell’Unità operativa di Otorinolaringoiatria all’ospedale
civile maggiore – quindi si valuta se è il caso, prima
di subire un’operazione, di seguire un ciclo di riabilitazione
fonologopedica. La correzione delle cattive
abitudini in alcuni casi porta ad un miglioramento ed
alla regressione del nodulo. Se questo invece non accade
si procede ad un intervento, non invasivo perché si
seguono le vie naturali senza praticare incisioni esterne,
ma il paziente deve subire l’anestesia generale. È
importante sapere, comunque, che l’insorgenza di un
nodulo non segnala la possibile degenerazione in una
forma tumorale. Non c’è, infatti, nessuna correlazione
tra queste affezioni ed il cancro della laringe».
L’incidenza di queste forme tumorali non è tra le più
elevate rispetto ad altre patologie cancerose, però l’Italia
è tra i Paesi dell’Europa meridionale più colpiti, dopo
Spagna e Croazia. In media infatti si registrano
5.500 nuovi casi all’anno, di cui 5 mila riguardano pazienti
di sesso maschile. «Il tumore della laringe costituisce
pur sempre il 40 per cento dei tumori che colpiscono
testa e collo – prosegue Barbieri –, ma in questi
ultimi anni sta lievemente calando. Merito forse di un
migliore comportamento rispetto alle abitudini favorenti.
Gli studi internazionali dimostrano che i maggiori
fattori di rischio sono, infatti, il fumo di sigaretta,
l’alcol e la cattiva alimentazione. Fumare più di 15 sigarette
al giorno incrementa il fattore di rischio di 10-
15 volte rispetto ad un non fumatore, mentre l’abuso di
alcolici centuplica il rischio. Sul piano alimentare, poi,
se non si apportano adeguate dosi di antiossidanti, presenti
nella frutta e nella verdura, i tessuti diventano più
vulnerabili. A tal proposito è stato riscontrato che lo
scarso consumo di frutta e verdura fa aumentare del
20% il rischio di tumore delle vie aerodigestive superiori».
Ad essere più colpiti sono gli uomini fra i 55 e gli 80
anni, con un apice tra i 65 e i 75 anni, mentre il Veneto,
per una significativa presenza di forti bevitori, è la
regione con la più alta incidenza, insieme al Friuli, con
oltre 20 casi ogni 100 mila abitanti.
Non tutte le patologie tumorali ci avvertono con sintomi
precoci, ma se per più di 15 giorni non notiamo un
miglioramento dell’alterazione della voce, o disfonia,
è bene recarsi dallo specialista. «Mentre le forme infiammatorie,
come una laringite o una tracheite, di solito
guariscono spontaneamente o con l’aiuto di un antinfiammatorio
– chiarisce il primario – la permanenza
di un disturbo della voce ci segnala sempre qualcosa.
Per questo invito a non trascurare sintomi in apparenza
lievi come un perdurante calo di voce, che in 15-30
giorni non abbia miglioramenti. Anche la presenza di
un disturbo all’orecchio nell’atto della deglutizione ci
indica la possibile presenza di un tumore della regione
sopraglottica o della base lingua. Talvolta se il cancro
si sviluppa nella regione sopraglottica o sottoglottica
ci possono non essere sintomi particolari, per cui spesso
i pazienti giungono a noi in fase avanzata».
Le cure prevedono diverse possibilità e non necessariamente
si deve subire un intervento chirurgico. «Nel
caso di un tumore iniziale delle corde vocali – prosegue
Barbieri – in alternativa alla terapia chirurgica tradizionale
o con laser si può optare per la radioterapia.
Negli stadi più avanzati dobbiamo valutare 1’estensione
della lesione. Gli interventi possono essere di tipo
radicale o conservativo, che viene privilegiato ma non
sempre è possibile. Se il tumore è così avanzato che ha
interessato la regione sottoglottica, glottica e sopraglottica
non si può più conservare parte della laringe
ma si deve asportare tutto. In alternativa, quando possibile,
nei tumori avanzati si può optare per il salvataggio
dell’organo, procedendo alla chemioradioterapia,
che ha percentuali di guarigione sovrapponibili alla
chirurgia radicale. C’è sempre la possibilità, dopo la
terapia, di fare un intervento in caso di persistenza del
tumore: questa scelta terapeutica favorisce la qualità
della vita del paziente, che conservando l’organo o una
sua parte ne mantiene anche le funzioni. Sono terapie
che hanno però costi biologici pesanti, perché comportano
un’importante tossicità acuta e cronica a livello
dei tessuti interessati». Sottoporsi alla chemioterapia e
alla radioterapia non è poi possibile per tutti i pazienti,
i quali devono avere adeguati parametri della funzionalità
cardiaca, renale e del fegato. «Tendenzialmente
il paziente idoneo a questo iter terapeutico, se ha come
alternativa un’operazione di asportazione totale della
laringe sceglie la chemioradioterapia. Una costante
preoccupazione del medico è la qualità di vita del paziente
dopo il trattamento. Non sempre la conservazione
d’organo dopo chemioradioterapia corrisponde alla
conservazione della funzione. Alcuni di questi pazienti
sono destinati al sondino naso-gastrico e alla gastrostomia
percutanea per l’alimentazione e/o alla tracheotomia
permanente per la respirazione. Il 5% circa dei
pazienti deve essere sottoposto a laringectomia totale
non per ragioni oncologiche ma funzionali. Anche gli
interventi conservativi hanno il loro prezzo: la cordectomia
dà una qualità di voce peggiore della radioterapia.
La laringectomia sopraglottica e sopracricoidea
comportano problemi di deglutizione e nelle fasi iniziali
è fondamentale la riabilitazione».
Anche in casi di laringectomia totale è possibile riprendere
la voce. «Sono due le soluzioni possibili: una
è la voce esofagea, l’altra la valvola fonatoria, La metà
dei laringectomizzati impara a parlare con la fonazione
esofagea, una tecnica che si apprende ai corsi diretti
dagli stessi pazienti, ma non tutti ci riescono. In
questi casi si procede all’impianto di una valvola: tra la
pars membranacea
della trachea e l’ipofaringe si crea
una fistola fonatoria, in cui si posiziona una valvola
unidirezionale, così che i cibi e i liquidi non vanno in
trachea. Chiudendo poi il tracheostoma con un dito si
convoglia l’aria polmonare nelle cavità superiori e il
paziente parla con una voce ben comprensibile e senza
sforzi». Poche ma chiare le precauzioni da prendere
per prevenire: il fumo, l’abuso di alcol, l’alimentazione
priva di frutta e verdura sono fattori predisponenti
da evitare.
In caso di segni allarmanti (disfonia che dura da più di
15-20 giorni, difficoltà di deglutizione, dolore alla deglutizione
talvolta irradiato ad un orecchio) è consigliabile
una visita specialistica.
Fabiana Bussola

Da “La salute e la città”

Cancro iniziale delle corde vocali:

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censiti oltre 3500 casi in Italia settentrionale

Cancro iniziale alle corde vocali: solo in   Piemonte sono stati identificati ben 1000 casi su tutto il territorio regionale.

Nelle diverse regioni del Nord Italia altri 2500 casi.

A costituire la più ampia casistica mai prodotta al mondo su questa patologia.

I dati sono stati presentati a Torino il 29 novembre scorso, in occasione del LIV°  Raduno del Gruppo Alta Italia di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale, presieduto dal Dottor Fabio Beatrice – Direttore di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale San Giovanni Bosco- ed organizzato dall’ASL TO 2.

E’ stata presentata e discussa la più ampia casistica mai raccolta sul cancro iniziale delle corde vocali, riassumendo  omogeneamente i risultati dei principali Centri Universitari, Ospedalieri ed Istituti di Ricerca Oncologica del Nord Italia.

Il cancro delle corde vocali colpisce soprattutto gli uomini in proporzione di 7 a 1 rispetto alle donne, ma questo trend  si sta modificando a causa dell’abitudine al fumo, sempre più diffusa tra le donne, anche giovanissime: il rapporto maschi/femmine negli Stati Uniti era di 15/1 nel 1950 ed è sceso a 5/1 nel 2000.

La tendenza alla riduzione di questo rapporto è registrata anche dalla  IARC (International Agency for Research on Cancer)  ed è dovuta ad una aumentata incidenza del fenomeno  nel sesso femminile più che ad una ridotta incidenza in quello maschile, in accordo con il trend del cancro del polmone.

Circa 9 tumori maligni delle corde vocali su 10 sono dovuti al fumo di sigaretta.

Ma anche l’esposizione a fattori di rischio nell’ambiente di lavoro, quali polveri industriali, solventi, etc, può avere un ruolo nella insorgenza di questa neoplasia.

La patologia colpisce soggetti compresi tra  i 35 e gli 85 anni, con un picco medio intorno ai 50 anni: in Europa i maggiori tassi di incidenza si trovano in Spagna, Polonia, Francia, Italia.

Il cancro iniziale delle corde vocali (T1 glottico)  rappresenta una percentuale relativamente modesta di tutti i tumori della glottide a dimostrazione che la diagnosi precoce può e deve essere migliorata .

Sui 3500 casi raccolti, 2800  sono stati sottoposti a chirurgia con netta prevalenza di tecniche di chirurgia mini-invasiva laser mentre circa 700 casi sono stati sottoposti ad esclusivo trattamento radiante.

Si è dimostrato che il cancro delle corde vocali, se diagnosticato precocemente, presenta un’altissima probabilità di guarigione con le attuali metodologie di cura.

In base ai dati raccolti, la sopravvivenza libera da malattia a 5 anni è nettamente superiore al 90% con alcune differenze nell’ambito delle stesse modalità di trattamento.

Le tecniche di chirurgia mini invasiva sembrano assai promettenti, ma è fondamentale diagnosticare in tempi rapidi.

Le possibilità terapeutiche sono ispirate al principio di ottenere la guarigione limitando al massimo le conseguenze sulla voce.

Su questi temi, in occasione del convegno, la Scuola Italiana si è confrontata con la Scuola Francese, rappresentata dal Prof. Jean Christian Pignat, uno dei massimi otorinolaringoiatri francesi: in caso di diagnosi precoce di cancro della corda vocale, gli esperti italiani e francesi concordano su un approccio personalizzato, in modo da adattare la cura al singolo paziente, quasi come un “abito” confezionato su misura.

Ciò è possibile grazie anche agli enormi progressi della diagnostica clinica e di imaging per la diagnosi da una parte e allo sviluppo della chirurgia mini-invasiva e della radioterapia “3D-Conformal” dall’altra.

Nel caso della corda vocale, costituiscono un campanello d’allarme le alterazioni persistenti  della voce, soprattutto se comparse in soggetti che fumano. Sintomi che durano oltre i 10-15 giorni devono essere posti all’attenzione del medico curante e, se possibile, dello specialista otorino. L’unico  modo di porre veramente  rimedio a questa malattia è infatti prevenirla o diagnosticarla precocemente.

Per quanto attiene alla prevenzione, il cui costo sociale ed economico  è certamente assai inferiore a quello delle cure, è sicuramente da migliorare la lotta al tabagismo, con l’adozione di misure concrete che richiedono investimenti anche culturali e servizi.

Inoltre, qualità dell’alimentazione, movimento, attenzione alle misure di prevenzione nell’ambiente di lavoro ed in comunità, moderazione nell’uso di alcolici, attenzione a sintomi che durano oltre i 10-15 giorni sono il vademecum essenziale per curare  la propria salute  prevenendo la malattia.