STRATEGIE DI RICERCA BIOMEDICA IN INTERNET


Dott. Rodolfo Muzzolon §, Dott. G. Longo #, Prof. F. Tremolada *

§ U.O.A. di Pneumologia, Ospedale “S.Martino” – Belluno, # Dipartimento di Scienze Biomediche – Università di Modena,* U.O.A. di Medicina, Ospedale “S.Martino” – Belluno.

Premessa

Internet è la più grande rete di calcolatori al mondo. Secondo le rilevazioni del luglio 2000, i computer connessi in rete erano 93.047.785 , con una stima (al novembre 2000) di circa 400 milioni di utenti collegati nel mondo, di cui 13 milioni soltanto in Italia.

La possibilità di accedere con facilità a risorse mediche fisicamente dislocate in tutto il mondo ( i siti medici recensiti al maggio 1999 erano 4650 e tale dato deve ritenersi oggi largamente sottostimato) fornisce uno strumento eccezionale per portare direttamente nella pratica clinica quotidiana la mole di dati prodotti dalla sempre più rapida ricerca scientifica in campo biomedico. Il miglioramento della relazione tra ricerca e pratica medica è proprio una delle grandi rivoluzioni proposte dalla Medicina Basata sulle Evidenze, e risponde alla necessità del medico di basare le proprie decisioni cliniche sulle migliori prove di efficacia e di tollerabilità.
Tuttavia la natura “anarchica” di Internet rende talora difficoltoso il reperimento delle informazioni. Per evitare frustranti perdite di tempo è necessario seguire una precisa strategia di ricerca.

Ricerca delle informazioni mediche in Internet

Non esiste al momento nessuna procedura standardizzata e validata per la ricerca delle risorse mediche. Tuttavia una appropriata strategia permette di compiere una ricerca sufficientemente sensibile (capace cioè di trovare la maggior parte delle risorse cercate) e specifica (capace cioè di trovare solo le risorse che servono in quel momento) in un tempo ragionevole.
Schematizzando, il medico può avere bisogno di due tipi di informazioni :
informazioni di carattere generale (su una patologia, su una rivista medica, su una società scientifica…) e informazioni  più strettamente bibliografiche (necessità di trovare articoli scientifici, linee guida, ecc …).

Informazioni di carattere generale

Per la ricerca di informazioni di carattere generale possono essere utilizzati programmi particolari, detti motori di ricerca, in grado di trovare rapidamente quanto richiesto.

Esistono due tipi di motori di ricerca : da un lato vi sono i più comuni motori generalisti della rete, che cercano all’interno dell’intero mondo Web, dall’altro, invece, i motori specializzati nella ricerca all’interno di un settore particolare, ad esempio quello medico. Questi ultimi hanno ovviamente il vantaggio di una maggiore rapidità e specificità nella ricerca, mentre i primi consentono in genere di trovare un numero molto maggiore di siti.

Due sono le strategie comunemente utilizzate da questi programmi. La prima è la ricerca per parole chiave(keywords), che utilizza procedure automatizzate (algoritmi)  gestite da robot, non sempre supervisionate da redattori; in alternativa esistono motori che permettono la ricerca per categorie o directory ( ad esempio Yahoo utilizza un’équipe di 80 redattori per ordinare gli indirizzi web). In linea di principio è preferibile utilizzare una strategia per directory quando si cerca una risorsa presumibilmente molto visitata ( ad esempio il sito di una società scientifica o di una rivista medica) o si cerca qualcosa intorno ad un argomento di carattere generale.

Se si vuole ampliare il campo di ricerca utilizzando entrambe le modalità, si possono utilizzare anche imetacrawler, programmi in grado di ricercare su più motori contemporaneamente.

Anche se pressoché tutti i motori di ricerca hanno caratteristiche comuni, come ad esempio la possibilità di utilizzare operatori booleani (AND,OR,NOT) o di effettuare la ricerca solo in campi selezionati (ad esempio nel titolo), ciascun programma utilizza regole proprie per ordinare (ranking) e presentare gli indirizzi trovati, ed una sintassi diversa per formulare le richieste: pertanto è consigliabile acquisire dimestichezza con non più di paio di motori di ricerca.

Tab. 1 : Motori di ricerca generalisti

Motore

Indirizzo

Strategie di ricerca

Google

http://www.google.com/

http://www.google.it/

Per parole chiave

Altavista

http://www.altavista.com/

http://www.altavista.it/

Per parole chiave

HotBot

http://www.hotbot.com/

Per parole chiave

Northern Light

www.northernlight.com

Per parole chiave

Excite

http://www.excite.com/

Per directory e per parole chiave

Oingo

www.oingo.com

Per directory

Lycos

http://www.lycos.it/

Per directory

Yahoo

http://www.yahoo.it/

Per directory

Arianna

http://www.arianna.it/

Per parole chiave e per directory

Virgilio

www.virgilio.it

Per directory

Infozoid

www.infozoid.com

Metacrawler

All4one

http://www.all4one.com/

Metacrawler (ricerca su 4 motori contemporaneamente)

Dogpile

http://www.dogpile.com/

Metacrawler (cerca sui principali motori di ricerca generalisti, ma anche su alcuni motori specializzati)

Elenchi più completi dei motori di ricerca  attualmente disponibili si possono trovare visitando dei siti che si occupano proprio di catalogare tali risorse (http://www.searchenginewatch.com/ ehttp://www.motoridiricerca.it/ ).

Se la nostra ricerca risultasse comunque infruttuosa, ci si può rivolgere a motori di ricerca specializzati nella classificazione di siti medici. Talvolta infatti i siti professionali cercano di limitare la propria visibilità sul web a categorie di utenti ben selezionate, e pertanto spesso non vengono rilevati dai motori di ricerca generalisti. Questi motori specializzati in genere consentono una ricerca per directory e richiedono una registrazione gratuita, cha ha principalmente lo scopo di avere a disposizione liste di indirizzi e-mail da sfruttare  a scopo pubblicitario.

Tab.2 : Motori di ricerca specializzati per la medicina

Motore

Indirizzo

Descrizione

MedHunt

www.hon.ch/MedHunt/

Motore di ricerca che utilizza sia un robot per auto-indicizzare i siti web, sia un catalogo redatto manualmente dalla redazione.

Medical World Search

www.mwsearch.com

Ricerca su quasi 100.000 pagine Web tratte da migliaia di siti medici selezionati

Cliniweb

www.ohsu.edu/cliniweb

Sito gestito dalla Oregon Health Science University; recensisce più di 10000 pagine web

Doctor’s Guide

http://www.docguide.com/

Catalogo prodotto da una organizzazione commerciale. Con ampie risorse anche per l’utente comune

Healthfinder

http://www.healthfinder.org/

Catalogo sviluppato dallo US Departement of Health and Human Services

Medical Matrix

http://www.medmatrix.org/

Uno dei più aggiornati e completi cataloghi di risorse mediche, suddivise per specialità.

Medweb

www.medweb.emory.edu/medweb

Catalogo a cura della biblioteca della Emory University (Atlanta, USA)

OMNI

http://www.omni.ac.uk/

Organising Medical Networked Information : raccolta di siti dedicati alla medicina e al management sanitario.

E’ importante ricordare che i motori di ricerca non possono comunque raggiungere tutti i siti presenti nella rete Internet. Spesso denominato “Web invisibile” , questa massa di informazioni consiste generalmente in database dedicati a materie specifiche che includono manuali tecnici, cataloghi di biblioteche ed altro. Senza fronzoli ma ricca di contenuti, Direct Search (http://gwis2.circ.gwu.edu/-gprice/direct.com) è una delle migliori risorse per trovare database nel web. Altri siti utili per reperire tali tipi di informazioni sono:http://www.webdata.com/,http://dir.lycos.com/Reference/Searchable_Databases/Health/ .

Informazioni di carattere bibliografico

La ricerca bibliografica è di gran lunga la più importante necessità che spinge il medico a navigare in Internet, dove si possono reperire, più o meno facilmente, articoli full-text, riassunti o semplici citazioni, contenute in banche dati bibliografiche.

Per fare una buona ricerca è innanzitutto necessario scegliere la banca dati migliore e, in secondo luogo, sviluppare una corretta strategia di ricerca.

La scelta della banca dati dipende strettamente dal tipo di quesito cui vogliamo trovare risposta .

Sicuramente la principale e più famosa banca dati è Medline, offerto gratuitamente dalla National Library of Medicine di Bethesda nel Maryland. Essa è la scelta consigliabile per rispondere ad esigenze di studio, di ricerca o semplice curiosità professionale.

Esistono diversi programmi che effettuano ricerche all’interno di Medline; su tutti, il più potente e flessibile è PubMedwww.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed ), che oltretutto è il motore di ricerca “ufficiale” di Medline, essendo fornito gratuitamente dalla stessa National Library of Medicine. Gli editori che partecipano a PubMed forniscono le citazioni prima (PreMedline) o al momento della pubblicazione. Se l’editore ha un sito web, PubMed fornisce il link a tale sito, ove talora si possono reperire gli articoli full  text (generalmente a pagamento).

Ricercare informazioni con PubMed è semplice : è sufficiente inserire le parole chiave che individuano i concetti della nostra ricerca nello spazio apposito (query box) e premere il tasto Go. Se non altrimenti specificato, PubMed combina i vari termini da noi inseriti unendoli fra loro con l’operatore AND. La nostra ricerca può essere raffinata utilizzando l’opzione Limits che permette di specificare ad esempio in quali anni deve essere effettuata la ricerca, oppure su quali tipi di pubblicazione. L’opzione Preview/Index permette di conoscere il numero di citazioni trovate dalla nostra query, senza mostrare gli abstracts per esteso, consentendo di modificare la nostra strategia di ricerca in modo rapido. La Clipboard permette di memorizzare i risultati delle nostre ricerche (fino a 500 voci al massimo) per poterle poi salvare su un file nel nostro computer o stamparle.

L’interfaccia di PubMed è stata di recente ulteriormente potenziata con alcune funzioni di indubbia utilità, quali : 1 – Journal Browser, che permette di trovare i giornali recensiti da Medline (più di 4000) partendo da una singola parola contenuta nel titolo; 2 – MeSH Browser: è uno strumento di fondamentale importanza per eseguire ricerche rilevanti ed accurate. Si basa sul Medical Subject Headings, un vocabolario standardizzato di termini medici usato per indicizzare gli articoli su Medline. I termini MeSH vengono assegnati manualmente da un gruppo di redattori ad ogni articolo recensito, in modo da indentificare con maggior precisione l’argomento (o gli argomenti) trattati nell’articolo, eliminando nel contempo il problema dei sinonimi o gli errori di spelling. La ricerca per MeSH evita che un articolo venga selezionato in risposta ad una certa interrogazione (query) solo perché la parola è contenuta in un punto qualsiasi del testo dell’articolo. 3 – Single Citation Manager : è la modalità per ricercare rapidamente informazioni quando si hanno a disposizione i riferimenti bibliografici (anche solo il nome dell’autore o il numero della rivista). 4 – Clinical Queries : è una modalità di ricerca finalizzata al reperimento di articoli rilevanti in ambito diagnostico, terapeutico, prognostico ed eziologico; si può inoltre specificare se si desidera privilegiare la sensibilità o la specificità della ricerca.

Ciò è reso possibile dall’utilizzo automatico dei cosiddetti filtri di ricerca: si tratta di combinazioni di termini selezionati, finalizzate al reperimento di articoli clinici che rispondano a criteri di validità metodologica. 5 –Cubby (ripostiglio) : è una funzione di recente introduzione che permette di memorizzare le nostre ricerche in PubMed; quando saranno recensiti nuovi lavori che soddisfano i nostri criteri di ricerca, essi potranno essere comodamente visualizzati senza dover nuovamente ridigitare la query. Inoltre nello spazio del Cubby a noi riservato possono essere visualizzati i link a molte delle riviste mediche recensite da Medline.

Un utile strumento, infine, utilizzabile in qualsiasi tipo do ricerca, è rappresentato, su PubMed, dalla possibilità di ricercare gli articoli correlati (See related articles): ciò permette di utilizzare automaticamente tutti i termini MeSH e le altre limitazioni di campo contenute nell’articolo che risponde meglio al nostro quesito per selezionare una serie di altre citazioni pertinenti.

Questa rapida carrellata sulle funzionalità offerte da PubMed non può ovviamente considerarsi esaustiva; un suggerimento importante, valido per ogni motore di ricerca che si decida di utilizzare è di consultare sempre la pagina degli help (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/help/pmhelp.html ). E’ disponibile su Internet anche l’ottima guida a Pub Med in Italiano a cura di Gilberto Lacchia (http://www.lotusnet.org/it/reperio/medline/indice.htm).

Meritano di essere segnalati anche i seguenti motori di ricerca per la banca dati Medline :

Internet Grateful Med

http://igm.nlm.nih.gov/

Programma ad alte prestazioni ed interfaccia amichevole fornito dalla National Library

Dematel Medline

www.dematel.com/medline

Interfaccia tutta italiana

Infotrieve Medline

http://www3.infotrieve.com/medline/infotrieve/

Consente di costruire interrogazioni complesse con facilità

Ovid

http://www.ovid.com/

Ottimo programma, purtroppo a pagamento…

Ricerca delle evidenze

Spesso nella pratica clinica le informazioni che si cercano sono quelle necessarie a prendere la migliore decisione di fronte a un caso specifico, spesso riguardante una patologia ad alta prevalenza o una decisione di tipo terapeutico. In tale situazione la ricerca su Medline può risultare particolarmente impegnativa, stante la prevedibile necessità di dover ripetutamente “filtrare” la ricerca per ottenere dei risultati soddisfacenti. Proprio per soddisfare tale necessità  si sono sviluppate negli ultimi anni numerose iniziative cosiddette di editoria secondaria, proprio per differenziarle dalla letteratura tradizionale, primaria. Tali  strumenti si caratterizzano per il fatto di selezionare criticamente gli studi clinici già pubblicati sulle riviste tradizionali, che rispondono ai criteri di validità e rilevanza dettati dall’epidemiologia clinica e di rielaborarli, presentandoli in una forma (abstract strutturati) specificamente pensata per assistere il clinico nella pratica quotidiana. Nelle banche dati dell’editoria secondaria sono poi contenuti gli studi integrativi, ovvero le revisioni sistematiche e le linee guida basate sulle evidenze.

Due sono le maggiori difficoltà da superare nel reperire tali informazioni: la prima consiste nel fatto che non sempre è chiaramente valutabile la correttezza scientifica e metodologica di chi pubblica su Internet tali informazioni; la seconda che, a differenza di quello che avviene per gli abstract dell’editoria primaria, per i quali esistono già banche dati elettroniche consultabili facilmente, le risorse dell’editoria secondaria si trovano ancora in uno stato di forte dispersione.

Elenchiamo di seguito i siti che a nostro avviso sono quelli maggiormente accreditati, suddividendoli in banche dati di linee guida generaliste (riguardanti più specialità mediche contemporaneamente) e banche dati contenenti review sistematiche ed abstract strutturati.


Tab. 3: Banche dati di linee guida generaliste

CMA Infobase

www.cma.ca/cpgs/index.asp

Banca dati della Canadian Medical Association

National Clearinghouse Guidelines

www.guideline.gov/index.asp

A cura dell’Agency for Health Care Policy and Research e dell’American Medical Association

HSTAT (Health Services Technology Assessment Text)

http://text.nlm.nih.gov/

Banca dati multirisorsa della National Library of Medicine

Scottish Guidelines

www.show.scot.nhs.uk/sign/graphic.htm

A cura della Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Disease Prevention and Control Guidelines

http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/dpg_e.html

A cura del Centro Nazionale Canadese per l’identificazione, studio, prevenzione e controllo delle malattie umane

List of Guidelines

http://www.sghms.ac.uk/phs/hceu/guides.htm

A cura della St. George’s Hospital Medical School


Tab.4: Banche dati di revisioni sistematiche

Cochrane Library

http://hiru.mcmaster.ca/cochrane/cochrane/cdsr.htm

La più importante base dati della Evidence Based Medicine

CRD Databases

http://nhscrd.york.ac.uk/welcome.htm

A cura del Centre for Reviews and Dissemination di York

TRIP (Turning Research Into Practice)

www.ceres.uwcm.ac.uk/

Motore di ricerca nelle risorse dell’EBM

Health Reviews for Primary Care

http://library.mcphu.edu/resources/reviews/

Banca dati multirisorsa creata con il supporto della NLM

NICE (National Institute for Clinical Excellence)

http://www.nice.org.uk/

Eccellente guida a cura del National Health Service britannico


La Medicina Basata sulle Evidenze

Oltre a fornire gli strumenti per poter utilizzare criticamente la letteratura scientifica nella pratica quotidiana, la Medicina Basata sulle Evidenze (Evidence Based Medicine o EBM) fornisce anche gli strumenti per la corretta formulazione del quesito clinico. Il primo passo per risolvere un problema è infatti quello di formulare correttamente le domande giuste. La formulazione corretta di quesiti clinici è infatti critica per aumentare le possibilità di ottenere informazioni di buona qualità. Sackett propone di seguire un preciso schema, esemplificato nella seguente tabella :

Consigli per l’elaborazione

Esempio

Malattia/condizione del paziente

Inizia con il tuo paziente domandandoti : “Come descriverei un gruppo di pazienti simile al mio ?”

In un paziente affetto da artrosi in terapia con antinfiammatori non steroidei…

Intervento (fattore prognostico, terapia…)

Domandati : “Qual è l’intervento che mi interessa principalmente?”

…l’associazione del misoprostolo alla terapia antinfiammatoria…

Esposizione di controllo (se necessario)

Domandati : “Qual è la principale alternativa da confrontare con l’intervento ?”

…se confrontata con la sola terapia con antinfiammatori non steroidei…

Esito

Domandati : “Che cosa posso sperare che succeda ?”

…determina la riduzione del rischio di malattia peptica ?

I principali siti Internet che si occupano di metodologia parlano diffusamente della formulazione dei quesiti clinici e forniscono esempi. Meritano di essere consultati :

Per chi volesse approfondire le tematiche relative alla EBM, il miglior punto di partenza è consultare i siti catalogo dedicati :

Tab.: 5: Siti catalogo generali per la EBM (Evidence Based Medicine)

Netting the Evidence

www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/scharr/ir/netting.html

Il sito catalogo più completo

Evidence-based Medicine Resource Center

www.ebmny.org/thecentr.html

A cura della New York Academy of Medicine

Resources for practicing EBM

http://pedsccm.wustl.edu/EBJ/EB_Resources.html

Sito organizzato per directory, aggiornato frequentemente

GIMBE

www.gimbe.org/Praticare-EBM/Quick-access.htm

Sito curato dal Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze

Tab.6: Centri internazionali dedicati alla EBM

Cochrane Collaboration

www.cochrane.org

Centre for Evidence Based Medicine

http://cebm.jr2.ox.ac.uk/

National Health Service Centre for Reviews and Dissemination

www.york.ac.uk/inst/crd/

Health Information Research Unit

http://hiru.mcmaster.ca/

Tab.7: Centri italiani dedicati alla EBM

Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze (GIMBE)

http://www.gimbe.org/Home.htm

Centro Cochrane Italiano

www.areas.it/index.htm

Tab.8: Riviste e bollettini online dedicati alla EBM

Bandolier

www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier

Evidence-Based Medicine

www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.htm

The Journal of Family Practice

http://www.infopoems.com/

Journal Club on The Web

http://www.journalclub.org/

ACP Journal Club

www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm

Evidence-Based Health Care

www.his.ox.ac.uk/ebhc

Evidence-Based Purchasing

www.epi.bris.ac.uk/rd/publicat/ebpurch/index.htm

Health Evidence Bulletins Wales

www.uwcm-ac.uk/uwcm/lb/pep/index.html

Effective health Care Bulletins

www.york.ac.uk/inst/crd/ehcb.htm

Effective Matters

www.york.ac.uk/inst/crd/em.htm

Altre risorse di supporto alla pratica clinica

Le tabelle che seguono sono un elenco di link a siti medici di ottima qualità e che forniscono servizi particolari, tutti di grande utilità pratica.

Tab.9: Informazioni sui farmaci: cataloghi

Martindale’s health Sciences Center

http://www-sci.lib.uci.edu/HSG/Pharmacy.html

Virtual Library Pharmacy

http://157.142.72.77/pharmacy/pharmint.html

Detroit Medical Center: Drug Information Link

www.dmcpharmacy.org/druginfo/drug_information.htm

Tab.10: Informazioni sui farmaci: siti di interesse generale

Food and Drug Administration (FDA)

http://www.fda.gov/

Pharm Info Net

http://pharminfo.com/

Drug Info Net

http://www.druginfonet.com/

Ministero della Sanità

www.sanita.it/sanita

Handbook of Parenteral Drug Administration

www.ozemail.com.au/~jamesbc

Toxnet

http://toxnet.nlm.nih.gov/servlets/simple-search

Drugs in Pregnancy and Lactation

http://prl.humc.edu/obgyn/public/tearatog/Riskn-z.htm#P

HIV/AIDS Information Center – JAMA

www.ama-assn.org/special/hiv/treatment/treatment.htm

HIV Medication Guide

www.jag.on.ca/hiv/

Tab.11: Informazioni sulle Malattie rare

Office of rare Diseases

http://rarediseases.info.nih.gov/ord

NORD: National Organization for Rare Disorders

http://www.rarediseases.org/

Combined Health Information Database

http://chid.nih.gov/

Orphanet: Database of Rare Diseases and Orphan Drugs

http://orphanet.infobiogen.fr/

Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM)

http://www3.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/

GeneClinics

www.geneclinics.org/index.html

Forum Malattie Rare – Ministero della Sanità

www.sanita.it/malattie_rare/

Registro Nazionale delle Malattie Rare

www.iss.it/malattierare.htm

Tab.12: Aggiornamento ed autovalutazione

CME Sites (Medical Computing Today)

www.medicalcomputingtoday.com/Olistcme.html

The Virtual Lecture Hall

http://www.vlh.com/

Aston Health Care

http://www.aston.it/

LUMEN (Loyola University Medical Education Network)

www.meddean.luc.edu/lumen/index.html

I siti multirisorsa

E’ doveroso concludere questa sintetica rassegna segnalando un sito che offre una varietà particolarmente ampia di risorse: Medscape (http://www.medscape.com/). Medscape è il principale sito multirisorsa che raggruppa un numero molto elevato di servizi di alta qualità, i principali dei quali sono : Medscape full-text article ,accesso a circa 25 000 articoli in full-text. Nella home page vengono presentati solo i più recenti (Featured articies, 1 -3 articoli alla settimana); gli altri sono ricercabili per keyword ; Journal Room ,un servizio di journal club relativo agli articoli più rilevanti usciti sulle principali riviste del settore scelto: ad esempio, per la cardiologia, Circulation, JAMA e Journal of American College of Cardiology; Practice Guidelines , link alle principali linee guida del settore selezionato (generalmente full-text); Conference summaries and schedule ,programma e un ampio riassunto delle principali relazioni presentate ai maggiori congressi dell’area selezionata. A volte fornisce anche interviste sonore o brevi filmati; On-line Textbooks, vere e proprie monografie (che cambiano di frequente), da leggere sullo schermo o da stampare; Examination Room,bellissima e ampia raccolta di casi clinici,ECG, domande a risposta multipla ecc. per l’autovalutazione.

Concludiamo segnalando alcuni siti italiani che pur non potendo reggere il confronto con Medscape, offrono una panoramica piuttosto approfondita delle risorse mediche in Internet , con particolare attenzione alle risorse italiane

Tab.13: Siti catalogo italiani

Salute On Line

www.angelfire.com/vt/saluteonline/

Medici Salute Italia net

http://216.149.193.218/default.asp

Salute e Medicina Internet

www.sameint.it/

Normazione Medico Sanitaria

www.tno.it/NMS/

Navigare Internet Medico

www.inrete.it/intmed/navmed.html

Medico OnLine

www.netgroup.it/medico/

Archivio Risorse Internet per la Medicina

www.geocities.com/HotSprings/Spa/4251/index.html

Medicina.it

http://www.medicina.it/

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