I tumori del cavo orale
La Prevenzione e la Diagnosi Precoce rappresentano oggi le più importanti strategie di successo nella lotta contro il cancro.
Nonostante la loro sintomatologia spesso chiara ed evidente e la localizzazione facilmente aggredibile chirurgicamente, i Tumori del Cavo Orale e della prima porzione faringea, vengono frequentemente sottovalutati e diagnosticati tardivamente. In questi casi, spesso si presentano in forme subdole ed avanzate, che comportano grosse demolizioni anatomiche del massiccio facciale ed anche prognosi negative.
L’A.N.D.I., Associazione Nazionale Dentisti Italiani, con la partecipazione della gran parte degli odontoiatri aderenti all’associazione e con un grosso supporto di stampa, ha organizzato e condotto delle utili ed importanti campagne informative e divulgative, relative al cancro del cavo orale. Queste manifestazioni, dal titolo “Oral Cancer Day”, si sono svolte negli ultimi anni, in varie piazze e centri di tutta Italia.
La bocca rappresenta la prima porzione dell’apparato gastroenterico e le labbra, che la dividono dal mondo esterno, rappresentano il suo sipario. La bocca si estende proprio dalle labbra alla faringe. Essa, essendo un organo cavo, è anche definita cavo orale. A definire la struttura anatomica della bocca, partecipano anche varie strutture ossee, articolari e muscolari. Il cavo orale è composto, oltre che dai denti e dalle gengive, anche dai due terzi anteriori della lingua, dalla superficie interna delle guance e dal pavimento orale. Quest’ultimo, rappresenta la parte inferiore della bocca ed è posizionato sotto la lingua. La parte superiore della bocca, definita palato duro, è sostenuta dalla volta ossea del mascellare superiore, ove sono posti e articolati i denti dell’arcata superiore. Quelli dell’arcata inferiore sono invece posizionati sulla mandibola, che si articola con il cranio grazie a delle articolazioni, chiamate articolazioni temporo-mandibolari (A.T.M.). L’interno della bocca, è rivestito da una mucosa, detta appunto mucosa orale, sottile e sensibile. Essa è sensorialmente specializzata nel percepire i sapori. All’interno della bocca, sono inoltre presenti numerose ghiandole salivari minori, nonché gli sbocchi dei dotti delle ghiandole salivari maggiori. La bocca, non è esclusivamente predisposta alle sue due più evidenti funzioni vitali, quali l’alimentazione e la fonazione. Tramite essa, avviene infatti anche la deglutizione, lo sbadiglio e occasionalmente, può avvenire anche la respirazione. Con essa sono possibili anche una serie di ulteriori attività funzionali correlate alla mimica, all’estetica ed alle relazioni interpersonali, affettive e sentimentali. La bocca è anche la sede iniziale dell’attività digestiva dei cibi, che avviene grazie ad alcuni enzimi che vengono secreti proprio con la saliva e permettono che il bolo alimentare inizi in bocca il suo processo digestivo, che procederà successivamente nelle altre porzioni intestinali.
Ogni parte del cavo orale, può essere colpita dalla malattia neoplastica, nelle sue varie modulazioni patologiche. Le mucose orali, le ghiandole salivari, le masse muscolari ed anche le varie strutture ossee del massiccio facciale, come tutte le strutture ossee del nostro corpo, possono essere colpite dal cancro.
La presenza sulle mucose del cavo orale di una macchia bianca o bianco-rossastra o di tumefazioni persistenti, che non tendono a risolversi velocemente, devono essere sempre motivo di attenzione o di allarme. Lo stesso vale per eventuali lesioni o ferite recidivanti, specie se riconducibili a margini rugosi o anfrattuosi o taglienti di protesi mobili o fisse o dovute a ricostruzioni orali incongrue o a denti fratturati e con bordi ruvidi e spigolosi. Lo stesso vale per le piccole ferite orali, che stentano a guarire ed a rimarginarsi. Queste lesioni devono generare sempre un sospetto diagnostico ed essere considerate sempre come fattori di allarme, tali da spingere il Paziente a richiedere subito una visita specialistica in un ambiente medico odontoiatrico adeguato, al fine di pervenire ad una diagnosi accurata, anche con l’uso di una biopsia.Potrebbe infatti trattarsi di una lesione potenzialmente maligna, ovvero già di un tumore del cavo orale.
Molto meglio scatenare cento falsi allarmi per lesioni innocenti, che pervenire a diagnosi tardive per superficialità, trascuratezza o, peggio, per ignoranza. Proprio per questo motivo, il ruolo della prevenzione, anche per le malattie oncologiche del cavo orale, gioca un importante ruolo non solo di educazione sanitaria, ma anche di educazione sociale a cui dovremmo sensibilizzare sempre più persone, nonché gli odierni piccoli Pazienti, che saranno la popolazione adulta di domani.
Il cancro della bocca predilige maggiormente il sesso maschile -per motivazioni correlate agli stili di vita- e le fasce di età degli ultraquarantenni -per la prolungata esposizione ai fattori di rischio-.
Secondo la OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), i tumori del cavo orale, assieme a quelli del laringe e della faringe rappresentano il dieci per cento di tutte le neoplasie maligne che colpiscono gli uomini ed il quattro per cento di quelle che coinvolgono il sesso femminile. Ogni anno, sono circa tremila i decessi correlati al cancro del cavo orale e circa quattromilacinquecento i nuovi casi oncologici diagnosticati. Essi sono statisticamente in netto aumento, non solo a causa dell’incontrastata esposizione ai fattori oncogeni (fumo, alcool, droghe, esposizione al sole, inquinamento, etc.), ma anche dovuti all’aumento statistico dei casi diagnosticati rispetto al passato ed all’aumento dell’età media della popolazione. In particolare, le neoplasie del cavo orale vengono spesso diagnosticate in fase avanzata, quando l’espansione e la infiltrazione dei tessuti circostanti è già evoluta e la massa neoplastica è già cresciuta, a tal punto da non consentire molte chances al Paziente.
Il tumore delle labbra predilige il sesso maschile, le persone a pelle chiara, soprattutto se abituate a prolungate esposizioni ai raggi solari, anche per motivi inerenti al lavoro (pescatori, agricoltori, muratori, etc..
La lingua è la sede di elezione dei carcinomi orali, con l’elevata percentuale del 30% tra i tumori presenti all’interno del cavo orale.
Negli ultimi anni, comunque, si è notata una riduzione delle malattie oncologiche orali legate all’alcool ed al tabacco da fumo, ma questi fattori restano comunque patogeni e sono una causa frequente anche di altri tumori nei distretti anatomici vicini: la gola, l’esofago, le vie respiratorie, etc. In Italia, la massima incidenza statistica di carcinoma orale può essere osservata nelle regioni del nord-ovest, ove il consumo di alcolici, superalcolici e tabacco da fumo è maggiore.
Anche la scarsa igiene orale, la masticazione del tabacco, l’abitudine di assumere cibi molto caldi e piccanti e bevande particolarmente calde, le alterazioni delle strutture protesiche, conservative o dentali, rappresentano fattori traumatici o infiammatori reiterati nel tempo, quindi potenzialmente oncogeni. Nel caso in cui coesistano ricostruzioni dentali inadeguate, ovvero riabilitazioni protesiche fratturate o traumatizzanti sulle mucose orali, esse vanno subito rimosse e sostituite con delle nuove riabilitazioni non traumatiche.
Soprattutto il cancro orale che colpisce l’oro-faringe e le tonsille, riconosce come responsabile un virus, il Papilloma virus – HPV (i.e. genotipo 16-18), particolarmente diffuso soprattutto tra i giovani, a causa della promiscuità dei rapporti e di alcune abitudini sessuali. La malattia oncologica del cavo orale, nelle sue varie forme cliniche, si accompagna quasi sempre a dolore o tumefazione delle labbra, ovvero della lingua o delle gengive. E’ possibile inoltre osservare il sanguinamento o il gonfiore delle mucose orali, spesso accompagnati da un problematico uso delle protesi, soprattutto se mobili, che causano una masticazione difficoltosa. Tutti i segni ed i sintomi clinici descritti in precedenza, sono motivo per allarmarsi e necessitano di un’immediata visita specialistica.
Il labbro inferiore è coinvolto dal cancro del cavo orale nel 30-40% dei casi, i bordi laterali della lingua nel 30% dei casi, la volta palatina nel 15% dei casi, il pavimento orale nel 20% dei casi e la mucosa vestibolare nel 5% dei casi.
Come in tutti i tumori, la terapia specifica viene orientata sulla base dei dati relativi alle dimensioni del tumore, alla sua sede anatomica, al suo aspetto macro e microscopico, ai dati relativi alla eventuale biopsia, alla presenza di coinvolgimento dei linfonodi ed a quella di eventuali metastasi. La classificazione delle neoplasie del cavo orale segue lo stesso metodo internazionale, per la stadiazione dei tumori sulla base del protocollo T, N, M (vedi stadiazione) e per la definizione del suo grading istologico, cioè per la quantificazione del suo grado di differenziazione cellulare (vedi). Piccolissime lesioni possono essere esclusivamente indagate con la biopsia e sottoposte successivamente ad uno stretto ed attento controllo medico di vigile attesa. Le lesioni tumorali di piccole dimensioni possono essere trattate con la semplice radioterapia ovvero anche con la chirurgia, mentre altre lesioni più estese necessitano d’intervento di resezione chirurgica radicale, nonché dello svuotamento delle stazioni linfonodali, con la successiva rivalutazione relativa alle terapie complementari (chemioterapia, radioterapia o altro).
Come in ogni malattia oncologica, la prognosi è strettamente correlata alla precocità della diagnosi ed alla tempestività dell’intervento e delle terapie correlate.
Negli stadi iniziali, la sopravvivenza dei Pazienti, a distanza di cinque anni dall’intervento, è dell’85-90%, mentre nelle stadiazioni più avanzate, la sopravvivenza si abbassa drasticamente, scendendo a cinque anni di distanza, fino al 25%. Evidentemente, come in tutte le malattie oncologiche, la prevenzione dei tumori del cavo orale, la soppressione, la riduzione o la modifica dei fattori etiopatogenetici causali e la diagnosi precoce, restano le migliori armi per sconfiggerli. Quindi, è importante potenziare le campagne informative sui più frequenti e noti fattori oncogeni del cavo orale, e tra di questi in particolare: il fumo di tabacco, l’alcool, i Papilloma virus ad alto rischio oncogeno, l’esposizione prolungata e non protetta ai raggi solari, i fattori traumatici locali persistenti, etc.
Ancora più importante è che subito dopo la diagnosi di cancro orale, prima ancora di affrontare la terapia specifica, il Paziente sospenda immediatamente l’uso o l’esposizione ad ogni fattore di rischio.
Gli agenti cancerogeni sono presenti nell’aria che respiriamo, nell’acqua, nel cibo, nel suolo: prodotti dalle attività industriali dell’uomo o semplici elementi naturali. Complessivamente gli agenti chimici in commercio sono 6570 mila. Ne conosciamo non più del 23 per cento». Soffritti. A livello internazionale sono stati studiati circa mille composti e, fra questi, la Fondazione Ramazzini, in trentacinque anni d’attività, ne ha studiati oltre 200; il 40 per cento dei circa 100 di cui sono stati pubblicati i risultati, sono risultati cancerogeni. Fra questi, vanno segnalati il cloruro di vinile, utilizzato per la produzione della plastica; il benzene; l’Mtbe, un additivo della benzina cosiddetta «verde»; la formaldeide, contenuta spesso nelle carte da parati e nel truciolato con cui sono fatti molti arredi di abitazioni e uffici, ma che viene prodotta anche dalla combustione della benzina; e il Mancozeb, un fungicida usato in Italia da più di quarant’anni su frutta e verdura per prevenire le muffe. Il Mancozeb è un cancerogeno multipotente, capace cioè di aggredire vari organi e tessuti. Ci sono agenti cancerogeni ai quali non è stata data una sufficiente e tempestiva attenzione? Sì, i solventi alogenati, i campi elettromagnetici, le basse dosi di radiazioni ionizzanti, i combustibili per autotrazione, i loro costituenti e additivi, ma anche l’amianto e le fibre artificiali alternative. La Fondazione Ramazzini ha appurato che l’acetato di vinile, un composto chimico utilizzato anche per produrre la resina delle gomme da masticare, le chewing gum, è un agente cancerogeno in grado di aggredire cavo orale, esofago e stomaco